Сетчатое ливедо, как правило, распространенное, с локализацией на конечностях и туловище. 3. Другие проявления: 1) Тромбоз периферических вен (28%); 2. выкидыши или внутриутробная гибель плода (72%); 3) артериальная гипертензия (80%), ишемическая болезнь сердца (42%): 4) поражение клапанов сердца (40%).

Лабораторные нарушения: увеличение СОЭ (редко), тромбоцитопения (18%), анемия и следовая протеинурия (редко); антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор и антитела к ДНК не обнаруживаются; антитела к фосфолипидам (78%); описано развитие синдрома у больных СКВ.

ЛИТЕРАТУРА Калашникова Л.А., Насонов Е.Л. и др.: Синдром Снеддона и первичный антифосфолипидный синдром.

Терапевт. архив, 1993; Stephens CJM. Sneddon's syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 1992; 10:480—492.

СПОНДИЛОАРТРОПАТИЯ, НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ

Под термином недифференцированная спондилоартропатия подразумевают заболевание, протекающее с клиническими и рентгенологическими признаками спондилоартрита, но не соответствующее критериям анкилозирующего спондилита (стр. 12), псориатического артрита (стр. 139), реактивного артрита, включая синдром Рейтера (стр. 150), и артрита, ассоциирующегося с хроническими заболеваниями кишечника. К основным особенностям этой патологии относят следующие: 1. Асимметричный моно-олигоартрит, нижних конечностей. 2. Энтезит. 3. Сакроилеит и другие типы воспаления скелета (спондилит, артрит межпозвоночных, костовертебральных и краниоцервикальных суставов). 4. Характерные системные проявления (увеит, конъюнктивит, поражение слизистых оболочек). 5. Отсутствие РФ (стр. 146). 6. Связь с носительством HLA—В27. Недавно для определения этой нозологии был предложен термин синдром BASE (В27, Arthritis, Sacroiliitis, Extraarticular inflammation).

Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62—88%), в возрасте от 16 до 23 лет.

Клиническне проявления: боли в спине (52—80%), периферический артрит (60—100%), энтезопатии (56%), поражение слизистых (16%), конъюнктивит/ирит (33%), поражение мочеполовой системы (28%), воспаление кишечника (4%), поражение сердца (8%).

Рентгенологическое исследование: сакроилеит (16—30%), поражение позвоночника (20%). Лабораторное исследование: увеличение СОЭ (19—30%), HLA—В27 (80—84%), отсутствие РФ (100%). Предполагается, что недифференцированная артропатия является ранней стадией какой-либо

определенной формы серонегативного артрита, вариантом перекрестного синдрома или самостоятельным заболеванием неизвестной этиологии.

Лечение: НПВП, внутрисуставное введение ГК, сульфасалазин.

ЛИТЕРАТУРА

Zeidler Н., Mau W., Khan МА: Undifferentiated Spondiloarthropathy. Rheum. Dis. Clin. North America. 1992; 18:187—202.

СТИЛЛА БОЛЕЗНЬ (у взрослых)

Системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся рецидивирующей гектической лихорадкой, непостоянной макулопапулярной сыпью, миальгиями, полиартральгией, артритом, гепатоспленомегалией и лейкоцитозом. Впервые описано как системный вариант ювенильного ревматоидного артрита (стр. 215), однако, может начинаться и в возрасте 18—35 лет почти с одинаковой частотой у мужчин (41%) и женщин.

Клинические проявления: 1. Лихорадка (96%) до 39°С, нередко септического типа с вечерним подъемом температуры, изредка 2 раза в течение дня (диагностический критерий — лихорадка не менее 39°С в течение не менее 3-х недель). 2. Поражение кожи (87%): макулопапулярная сыпь розовой или фиолетовой окраски с локализацией на груди, руках, ногах, в зонах механического раздражения, появляющаяся в вечернее и ночное время; практически не встречается на лице, ладонях и пятках; иногда сыпь появляется только на фоне подъема температуры и сопровождается зудом; обычно сыпь рассматривается как проявление лекарственной аллергии на фоне приема жаропонижающих препаратов и антибиотиков по поводу лихорадки. 3. Боли в горле (48%) с признаками фарингита довольно характерный симптом болезни, редко встречающийся при других ревматических заболеваниях. 4. Поражение суставов (86%): наиболее часто развивается симметричный полиартрит суставов запястья, реже коленных, пястнофаланговых и дистальных межфаланговых суставов (последнее очень редко наблюдается при других ревматических заболеваниях); артрит не мигрирующий, нередко ассоциируется с довольно длительной утренней скованностью; при рецидивировании артрита развиваются умеренные деформации с ограничением подвижности: очень характерным признаком заболевания

является анкилоз запястно-пястных и межпястных суставов, реже пяточных костей и СII—СIII шейных позвонков; описана прогрессирующая деструкция тазобедренных суставов; у небольшого числа больных имеют место только артральгии и миальгии. 5. Миальгии (40%): умеренная болезненность при пальпации мышц шеи и верхних конечностей; при электромbографии изменений не выявляется. 6. Лимфоаденопатия (44%) с наиболее частым увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов; при пальпации лимфоузлы подвижные, умеренно болезненные. 7. Болн в животе (9%) умеренно выраженные. 8. Гепатоспленомегалия (29—39%), повышение печеночных ферментов (35%). 9. Поражение легких и плевры; плеврит и двусторонние легочные инфильтраты (9%), напоминают альвеолит или пневмонит. 10. Перикардит (24%), очень редко миокардит. 11. Поражение ЦНС, транзиторные экстрапирамидные расстройства, патологические рефлексы Бабинского, эпилептиформные припадки, чувствительная нейропатия. 12. Поражение почек; в период лихорадки протеинурия и микрогематурия. 13. Поражение глаз: конъюнктивит, ирит, сухой кератоконъюнктивит.

Лабораторное исследование: нейтрофильный лейкоцитоз (80—90%), нормоцитарная, нормохромная анемия, редко Кумбс — положительная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, очень редко тромбоцитоз; РФ и АНФ не выявляются.

Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых (стр. 228).

Лечение: аспирин или другие НПВП хорошо контролируют лихорадку и системные проявления; при отсутствии эффекта преднизолон 30—60 мг/день; имеются единичные сообщения об эффективности солей золота, азатиоприна, метотрексата, циклофосфамида.

ЛИТЕРАТУРА

Van de Putte LBA, Wouters JMGW; Adult-onset Still's disease. Balliere's Clinical Rheumatol. 1991; 5:263—275; Larson ЕВ: Adult Still's Disease, Medicine, 1984; 63:82—91.

СТРЕССОРНЫЕ БЕЛКИ. АНТИТЕЛА

Стрессорные белки — семейство молекул, синтезирующихся в клетках под влиянием различных "стрессорных" стимулов или при повреждении, включая повышение температуры, окисление, вирусную инфекцию, воздействие тяжелых металлов, спирта и др. По молекулярной массе стрессорные белки подразделяются на следующие семейства: Hsp90. Hsp70, Hsp60, Hsp27 и убиквитин (7—8 kd). Эти белки распознаются и Т-клеточными рецепторами, играющими важную роль в противоинфекционном иммунитете. При СКВ наблюдается избыточная экспрессия Hsp в периферических мононуклеарных клетках и гиперэкспрессия Hsp90 на мембране лимфоцитов. В сыворотках больных СКВ обнаруживаются аутоантитела к различным стрессорным белкам, в первую очередь семейства Hsp70 и Hsp90 (чаще IgМ, реже IgG класса) и убиквитину (стр. 187). Антитела с этой специфичностью не выявляются при РА, анкилозирующем спондилоартрите, остром гепатите и у здоровых доноров. При РА и ЮРА в сыворотке и синовиальной жидкости обнаруживаются антитела к Hsp60. Клиническое и патогенетическое значение антител к стрессорным белкам не известно. Антитела, реагирующие с hs90, hs73 и hs60 при использовании высокочувствительного иммуноферментного метода и в иммуноблотинге выявляются в сыворотках больных не только аутоиммунными, но и хроническими воспалительными заболеваниями, включая синдром Рейтера, лаймовский боррелиоз, воспалительные заболевания кишечника.

ЛИТЕРАТУРА

Каррыева Б.Ч., Ульмасов X.А. Ляшко В.Н. Белки теплового шока: роль в физиологических и патологических процессах. Терапевт. архив, 1991 No 148—152; Dhillon V., Latchman D., Isenberg D. Heart Shock proteins and systemic lupus erythematosus. Lupus, 1991; 1:3—8.

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Синдром, развивающийся на введение чужеродных белков или лекарственных препаратов, вероятно связанный с образованием иммунных комплексов. Клинические проявления обычно развиваются через 7—14 дней после попадания вещеста в организм, иногда через 1—4 дня, если имела место сенсибилизация: 1. Лихорадка. 2. Крапивница. 3. Симметричный двусторонний отек и болезненность суставов, наиболее часто коленных, голеностопных и лучезапястных. 4. Лимфоаденопатия, эритематозная сыпь, пурпура.

Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: лейкоцитоз, нейтрофилез, гипокомплементемия, иногда увеличение концентрации ЦИК в сыворотке.

Лечение: отменить препарат, вызвавший патологию: антигистаминные препараты, в тяжелых случаях короткий курс ГК.

SAPHO СИНДРОМ

Синдром SAPHO (Synovitis — синовит, Аcne — угри, Pustulosis — пустулез, Hyperostosis — гиперостоз), Osteitis — остеит: недавно описанное заболевание, проявляющееся в первую очередь остеитом костей передней грудной стенки.

Заболевание развивается главным образом в детском и молодом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Клинические проявления: боли и отек передней части грудной клетки, боли и скованность в спине, поражение кожи в виде ладонно-подошвенного пустулеза, пустулезного псориаза, угрей.

Рентгенологическое исследование: гомогенный костный склероз, остеолиз, признаки периостита, дисцит, в сочетании с паравертебральной оссификацией (напоминает диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, признаки сакроилеита.

Лабораторное исследование: умеренное увеличение СОЭ.

Лечение: НПВП, анальгетики, в тяжелых случаях ГК; имеются данные об эффективности сульфасалазина и колхицина.

ЛИТЕРАТУРА

Kahn MF. Chamot AM. SAPHO Syndrome. Rheum. Dis. Clin. North America. 1992; 18:225—246.

Sm (Smith). АНТИТЕЛА

Sm антиген состоит из 5 мяРНК (U1, U2, U4, U5, U6), ассоциированных с 11 или более полипептидами (70 kd, А, В/В, С, С, D, Е, F, G). Антитела, специальные для СКВ, реагируют с В/В и D полипептидами, общими для U1, U2, и U4/6 мяРНП частиц, принимающих участие в сплайсинге пре-мРНК. Sm антитела распознают богатый пролином доминантный эпитоп В/В b N белка (мяRNP — ассоциированный белок, распределение пептидов в котором соответствует распределению пептидов гена кальцитонина).

Клиническое значение: Sm антитела обнаруживаются только при СКВ с частотой 30% при использовании ИФМ и около 20% по данным метода гемагглютинации и не выявляются при других ревматических заболеваниях. Они рассматриваются как маркерные антитела для этой патологии и их выявление входит в число диагностических критериев СКВ. Однако уровень Sm антител не коррелирует с активностью и определенными клиническими субтипами СКВ (стр. 160).

SS-A/Ro (Robert). АНТИТЕЛА

SS—A/Ro антиген — полипептиды 60 kd и 52kd, образующие комплекс с Rо РНК (hY1, hY3 и hY5). Антитела к SS — A/Ro обнаруживаются у 60—78% больных вторичным синдромом Шегрена, у 96% больных первичным синдромом Шегрена (стр. 207) и у 35—57% больных СКВ в зависимости от чувствительности использованных методов. В низких титрах антитела выявляются у здоровых людей (1%). У 50% больных синдромом Шегрена и СКВ антитела реагируют с 60 kd и 52 kd компонентами SS—А/Rо частиц, которые состоят по крайней мере из 3-х белков и РНК. У 40% больных синдромом Шегрена антитела реагируют только с белком с молекулярной массой 52 kd, а 20% сывороток больных СКВ реагируют только с белком с молекулярной массой 60 kd. Антитела к 52 kd SS—A/Ro и 48 kd SS—B/La белку обнаруживаются в большинстве сывороток больных с полной поперечной блокадой (этот антиген в большом количестве присутствует в проводящей системе сердца у плода через 18—28 недель после оплодотворения). Наличие стабильной структурной ассоциации Ro/RNP и La/полипептида позволяет объяснить почему оба типа антител часто выявляются в одних и тех же сыворотках. Предполагается, что SS—A/Ro антиген имеет отношение к кальретикулину (кальций—связывающий белок), имеющему фундаментальную биологическую активность. Синтез антител к SS—A/Ro вероятно кодируется Св2 константным участком Т-клеточного рецептора и молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости.

Клиническое значение: 1. При СКВ продукция антител, ассоциируется с определенным набором клинических проявлений и лабораторных нарушений: фотосенсибилизация, синдром Шегрена, гиперпродукция РФ. Повышение концентрации антител к SS—A/Ro в сочетании с гиперпродукцией IgМРФ часто наблюдается при АНФ — отрицательном подтипе заболевания (2—5% больных СКВ) с клиническими проявлениями подострой кожной красной волчанки (стр. 160). Присутствие этих антител в сыворотках беременных женщин увеличивает риск развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных. При этом у

матерей детей с неонатальным волчаночноподобным синдромом могут отсутствовать признаки СКВ или других аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена или тиреоидит). Имеется связь между обнаружением антител и генетическими дефектами системы комплемента (стр. 90) Антнтела обладают способностью передаваться от матери к плоду через плаценту и имеют патогенетическое значение в развитии патологии проводящей системы сердца (полная поперечная блокада). 2. Уровень антител выше при первичном синдроме Шегрена, чем при вторичном синдроме Шегрена и коррелирует с развитием васкулита. При поражении ЦНС антитела выявляются в спинномозговой жидкости.

SS—B/La (Lane). АНТИТЕЛА

SS—B/La антиген—48 kd нуклеоцитоплазматический фосфопротеиновый комплекс с Ro малым РНК (Ro hY1—hY5), являющийся транскриптом РНК полимеразы III)). Иммунодоминантный эпитоп (аминокислоты 88—101) SS—B/La имеет структурную гомологию с gag белком ретровирусов; сходные аминокислотные последовательности и перекрестная реактивность обнаружены между 70 kd U1 мяRNP и ретровирусным p30gag, эпитопом ДНК—полимеразы 1 и различными регионами p30gag.

Клиническое значение: антитела к SS—A/La обнаруживаются у больных первичным и вторичным синдромом Шегрена, сочетающимся с РА и СКВ, но не с системной склеродермией и первичным билиарным циррозом. Как и SS—A/Ro антитела, SS—B/La антитела являются фактором риска врожденной полной поперечной блокады. При СКВ SS—B/La антитела чаще встречаются при начале болезни в пожилом возрасте и ассоциируются с низкой частотой развития нефрита.

ТАКАЯСУ АРТЕРИИТ (неспецифический аортоартериит, синдром дуги аорты, болезнь отсутствия пульса)

Хроническая воспалительная артериопатия, поражающая крупные сосуды, в первую очередь, аорту и ее основные ветви, в меньшей степени легочные артерии. Заболевают преимущественно женщины (соотношение женщин к мужчинам 15:1), в возрасте 15—40 лет.

Клинические проявления зависят от стадии заболевания. I. Ранняя воспалительная стадия): 1. Системные проявления, характерные для ревматических заболеваний: феномен Рейно (стр. 149), поражение кожи, включая узловатую эритему (стр. 190), язвы голени или кожный васкулит, миальгии. 2. Артральгии, реже симметричный полиартрит, напоминающий РА или мигрирующий артрит, как при ревматической лихорадке; наиболее часто (50%) поражаются суставы верхних конечностей (плечевые, локтевые, .лучезапястные, кисти), реже коленные (30%), очень редко тазобедренные, голеностопные, височно-челюстные; заболевание нередко сочетается с ювенильным ревматоидным артритом (стр. 215), анкилозирующим спондилоартритом (стр. 12) и кожными васкулитами, в том числе кожной формой узелкового периартериита (стр. 188), гангренозной пиодермией, язвами голеней, (уртикарный васкулит с гипокомплементемней (стр. 36). 3. "Лихорадка неясного генеза": может персистировать в течение длительного времени до развития признаков сосудистой недостаточности. 4. Эписклерит, ирит, перикардит (редко). При осмотре могут выявляться шумы над артериями, болезненность артерий при пальпации.

II. Поздняя стадия (сосудистая недостаточность): отсутствие пульса, эпизоды церебральной ишемии, инсульт, слепота, повышение артериального давления, связанное со стенозом почечной артерии, перемежающаяся хромота, периферические гангрены; поражение сердца: 1. Поражение проксимальных участков коронарных артерий с развитием ишемической болезни и инфаркта миокарда. 2. Недостаточность аортального клапана с дилатацией аортального кольца. 3. Миокардит. 4. Сердечная недостаточность; поражение легочной артерии (50%). 5. Легочная гипертензия (мягкая или умеренная) в отсутствии ярких клинических проявлений. 6. Поражение почек; гломерулонефрит, очень редко амилоидоз почек.

Рентгенологическое исследование: суставы, без изменений; при аортографии — сужение пораженных сосудов.

Лабораторное исследование: в активную фазу болезни увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия; иногда РФ, АНФ, ЛЕ—клетки, антитела к кардиолипину.

Диагностические критерии артериита Такаясу (стр. 246). Лечение: 1. ГК (30—100 мг/день) приводит к быстрому купированию системных проявлений с тенденцией к восстановлению сосудистой проходимости. 2. Циклофосфамид — эффективность изучена недостаточно. 3. Антикоагулянтная терапия. 4. Хирургическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

Hall S. Buchbinder R. Takayasu's arteritis. Rheumatic Dis. Clin. North. Amer., 1990; 16:411—422.