Глава 12

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ

ТАХИАРИТМИИ:

ТАХИКАРДИИ,

ФИБРИЛЛЯЦИЯ,

ТРЕПЕТАНИЕ

Желудочковая тахикардия — ча­стый и в основном регулярный ритм, берущий свое начало: а) в сократи­тельном миокарде желудочков; б) в сети Пуркинье; в) в ножках пучка Гиса. Среди различных тахисисто-лий ЖТ занимают особое место, по­скольку главным образом им прису­ща склонность перерождаться в ФЖ либо вызывать тяжелые нарушения кровообращения (аритмический шок, отек легких и др.).

Этиология ЖТ. Впервые Т. Lewis (1909) показал, что перевязка коро­нарной артерии у собаки может ос­ложниться приступом ЖТ. Первая регистрация ЭКГ при ЖТ была осу-

ществлена у больного с острым ин­фарктом миокарда [Robinson G., Her­mann G., 1921].

В настоящее время 73—79% всех случаев ЖТ приходятся на больных, заболевших острым инфарктом мио­карда (острой коронарной недоста­точностью) либо имеющих постин­фарктную аневризму (распростра­ненный рубец) стенки левого желу­дочка. Другие заболевания сердца как причина ЖТ представлены с та­кой частотой: застойная (дилатаци-онная) кардиомиопатия и миокарди­ты — 10—13%; гипертрофическая кардиомиопатия — около 2 %; арит-могенная правожелудочковая диспла-

Рис. 117. Приступ неустойчивой ЖТ у больного в остром периоде инфаркта миокарда (первый комплекс — ЖЭ, такая же в конце кривой); частота ритма колеблется, что мо­жет указывать на триггерную природу ЖТ; фоновый ритм — ФП.

зия — около 2 %; ревматические и врожденные пороки сердца — 4—6%; ПМК —около 2,5%; дигиталисная интоксикация — 1,5—2%. Как вид­но, ЖТ могут быть ишемическими (коронарогенными) и неишемически-ми (некоронарогенными). Среди 190 больных с ЖТ, наблюдавшихся на­ми (противоаритмический центр), 85 % страдали ЖТ ишемической при­роды. Наконец, около 2% ЖТ регис­трируются у людей, не имеющих ви­димых органических заболеваний сердца; эти тахикардии называют идиопатическими, их часто относят к проявлениям первичной электриче­ской болезни сердца [Кушаковский М. С., 1984, 1987; Waxman M., 1980; Morady F. et al., 1984]. Из числа боль­ных, страдающих приступами ЖТ, более ²/з — мужчины. У 15—20% больных с приступами ЖТ отмеча­ются также эпизоды наджелудочко-вых ПТ или ФП [Fisher J. et al., 1988].

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕ­СКИЕ ПРИЗНАКИ ЖТ

Электрокардиографический метод по-прежнему остается ведущим при распознавании ЖТ, хотя точный ди­агноз по ЭКГ возможен только в 50% случаев [Kastor J. et al., 1981]. Диаг­ностика ЖТ заметно улучшается, ес­ли во время приступа удается заре­гистрировать ЧПЭКГ или внутри-предсердную ЭГ.

Мы уже упоминали, что механиз­мы ЖТ оказывают влияние на нача­ло приступа. Реципрокные (re-entry)

ЖТ начинаются остро после ЖЭ, связанной «критическим» интерва­лом сцепления с предшествующим комплексом. Изредка толчок к воз­никновению реципрокной ЖТ дает предсердная экстрасистола, которая проводится через АВ узел и возбуж­дает желудочки в тот момент, когда электрофизиологические условия бла­гоприятствуют re-entry. D. Krikler (1980) наблюдал приступы ЖТ, вы­званные предсердными экстрасисто­лами, проникавшими к желудочкам по добавочным предсердно-желудоч-ковым соединениям. Очаговые авто­матические ЖТ начинаются без эк­страсистол, изредка с периодом «ра­зогрева», т. е. первые тахикардиче-ские циклы постепенно укорачивают­ся, пока не устанавливается устойчи­вая частота ритма. Очаговые триггер-ные ЖТ стартуют после ЖЭ либо при учащении синусового ритма. Здесь часто наблюдается «разогрев» тахи­кардии (рис. 117).

Расширенные и деформированные желудочковые тахикардические комп­лексы QRS имеют вид, свойственный блокаде одной из ножек пучка Гиса (рис. 118). Направление начального вектора этих комплексов во фрон­тальной плоскости иное, чем началь­ного вектора комплексов QRS сину­сового происхождения. У больных, перенесших инфаркт миокарда, та­хикардические комплексы часто на­чинаются с широкого и глубокого зубца Q. В 70% случаев ЖТ ширина комплекса QRS превышает 0,14с, в остальных случаях она колеблется от 0,12 до 0,14 с. Комплексы QRS с ши-

Рис. 118. Постоянно-возвратная «автоматическая» ЖТ («охлаждение» ритма в конце каждой серии) у юноши 15 лет (спортсмена);

тахикардия сохраняется более 2 лет.

Рис. 119. ЖТ с полным (10-й комплекс) и частичными (4-й и 7-й комплексы) захватами желудочков синусовыми импульсами

(АВ диссоциация).

риной>0,20 с не характерны для ЖТ (если больной не принимает препа­раты, в частности подкласса 1C, рас­ширяющие QRS; они нередко встре­чаются при ФП у больных с синдро­мом WPW). Расширение комплексов QRS тем меньше, чем ближе к обще­му стволу пучка Гиса находится ис­точник тахикардии. При ЖТ, исхо­дящих из межжелудочковой перего­родки, ширина QRS, как правило, не достигает 0,14 с.

Изредка встречаются ЖТ с узкими комплексами QRS. H. Cohen и соавт. (1972), описавшие такой вариант ЖТ, указывали, что это бывает тог­да, когда очаговые эктопические им­пульсы вырабатываются у основания высоко расположенного задненижне-го разветвления левой ножки и нор­мальным образом распространяются по системе Гиса — Пуркинье. С. Red-dy, A. Khorasanchian (1980) наблю­дали 3 больных, у которых приступы ЖТ тоже отличались узкими комп­лексами QRS (^0,09 с). Эти комп­лексы имели вид блокады передне-верхнего или задненижнего разветв­лений левой ножки. При таких не­обычных ЖТ импульсы совершают круговое движение по большой пет­ле, антероградным каналом которой служат правая ножка и одно из раз­ветвлений левой ножки, ретроград­ным каналом — другое разветвление левой ножки.

Как при очаговом, так и при реци-прокном (re-entry) варианте ЖТ с узкими комплексами QRS, тахикар-дические импульсы могут распрост­раняться кверху к общему стволу пучка Гиса с образованием потен­циалов Н на ЭПГ, которые четко видны только в '/4 всех случаев ЖТ. Предшествуя очередным волнам V (Q), они имитируют антероградное проведение и, следовательно, надже-лудочковую ПТ. Решающим доводом в пользу ретроградного генеза ство­ловых потенциалов Н служит отсут­ствие устойчивой связи между ними и предсердными волнами А, т. е. ин­тервалов А—Н (Р—Н).

Топический диагноз ЖТ основы-

вается на анализе формы и направ­ленности широких комплексов QRS в отведениях V\ и Ve. Согласно век­торному правилу Розенбаума, тахи­кардию определяют как левожелу-дочковую, если комплексы QRS име­ют вид, характерный для блокады правой ножки. Если же комплексы QRS напоминают блокаду левой нож­ки, тахикардию рассматривают как правожелудочковую. Мы уже упоми­нали в главе «Экстрасистолия», что это правило не всегда может найти приложение у больных ИБС, особен­но у тех, кто перенес инфаркт мио­карда. Ишемия, острый инфаркт мио­карда и гипертрофия оказывают влияние на последовательность эн-докардиальной активации левого же­лудочка, которая в заметной степени отклоняется от нормы [Vassallo J. et al., 1986]. L. Horowitz и соавт. (1980) регистрировали во время приступов ЖТ место самого рапнего возбужде­ния эндокарда у 21 больного с пост­инфарктной аневризмой левого же­лудочка. В 9 из 10 случаев, когда комплексы QRS имели вид блокады левой ножки, источник ЖТ был об­наружен в межжелудочковой перего­родке, а не в правом желудочке, как следовало бы ожидать по правилу Ро­зенбаума. У ряда больных комплексы QRS приобретали в разное время вид блокады левой или правой ножки, хо­тя ЖТ исходила из одного и того же места (плеоморфизм). Очевидно, что эти вариации комплексов QRS зависе­ли от изменений условий проведения тахикардических импульсов.

Без риска впасть в ошибку можно утверждать, что ЖТ у больных с ост­рым инфарктом миокарда, постин­фарктными аневризмами и участка­ми акинезии берут свое начало в сво­бодной стенке левого желудочка, в его септалъных и парасептальных зонах вдоль края инфаркта или анев­ризмы. Эти тахикардии следует трак­товать как левожелудочковые неза­висимо от того, сходны ли комплек­сы QRS с блокадой правой или левой ножки пучка Гиса. Идиопатические кардиомиопатии, миокардиты, поро-

ки и травмы сердца осложняются как лево-, так и правожелудочковыми тахикардиями. Во всех этих случаях векторные критерии топической ди­агностики ЖТ оказываются доста­точно надежными.

Длина цикла при ЖТ в среднем составляет 340 + 77 мс (сигма). Пре­обладают случаи с частотой ритма от 150 до 180 в 1 мин. Ритмы поряд­ка > 100—120 (130) в 1 мин, а так­же >200 в 1 мин встречаются реже. Число импульсов свыше 200 в 1 мин указывает на то, что ЖТ не связана с круговым движением по обеим нож­кам пучка Гиса, так как столь длин­ная петля re-entry должна была бы препятствовать частым тахикарди-ческим разрядам.

Длительность приступов ЖТ ко­леблется у разных больных от 3 до многих десятков и сотен комплексов OES, или, говоря иначе, от секунд до часов и суток. Здесь уместно вновь упомянуть, что ЖТ, в зависимости от их продолжительности, разделяют на: а) пароксизмалъные неустойчивые ЖТ — от 3 комплексов до 30 с, пре­рывающиеся самопроизвольно; они могут быть причиной внезапной смер­ти больного; б) пароксизмалъные ус­тойчивые ЖТ — дольше 30 с; они способны вызывать аритмический тпок или острую левожелудочковую недостаточность и часто внезапную смерть; для их подавления обычно требуется врачебное вмешательство; в) хронические, или постоянно-воз­вратные (непрерывнорецидивирую-шие) ЖТ, когда повторяющиеся мо-номорфные тахикардические ряды («пробежки») отделяются друг от друга одним или несколькими сину­совыми комплексами (см. рис. 121). В пределах каждого ряда тахикар­дия может быть устойчивой и неус­тойчивой; преобладают случаи с не­устойчивыми тахикардическими ря­дами (3—6—12 комплексов QRS); частота ритма сравнительно невели­ка (120—140 в 1 мин), что, по-види­мому, и позволяет больному перено­сить тахикардию, затягивающуюся на месяцы или годы [Coumel P. et nl.,

1980; Rahilly G. et al., 1982]. Каждый тахикардический ряд (разряд) закан­чивается паузой, за которой следует синусовый комплекс. Кроме того, ре­гистрируются одиночные или парные ЖЭ, имеющие ту же форму, что и тахикардические комплексы QRS. Интервалы сцепления экстрасистол и первых тахикардических комплек­сов практически одинаковы. Именно эту разновидность хронической (по­стоянно-возвратной) ЖТ L. Gallavar-din (1922) назвал «экстрасистоли­ческой».

Большинство случаев ЖТ отлича­ется регулярностью ритма: различия между интервалами R—R не превы­шают 20 мс. Все же можно встретить отклонения от этого правила, завися­щие от ряда причин: АВ диссоциа­ции (в ²/з случаев ЖТ) с захватами желудочков, реципрокных возбужде­ний желудочков, изменения длины петли re-entry, нестабильности экто­пического центра, блокады выхода ил такого центра, альтернации циклов.

Неполная АВ диссоциация с зах­ватами желудочков синусовыми им­пульсами распознается по появле­нию в тахикардическои цепи прежде­временных узких (наджелудочко-вых) комплексов QRS, которым пред­шествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF при соответствующих интервалах Р—R(Q). Правда, эти зубцы Р не всегда можно различить. Более от­четливо они видны на ЧПЭКГ, пра-вопредсердной ЭГ или, наконец, на ЭПГ, где в правильной последова­тельности располагаются волны А— Н—V, соответствующие «захвачен­ному» комплексу QRS.

Частичные захваты желудочков, или «удары Дресслера», тоже пре­ждевременные, появляются несколь­ко позже, чем полные захваты, поэ­тому они имеют вид сливного, про­межуточного комплекса QRS. Его начальная часть отражает возбужде­ние участка миокарда желудочков синусовым импульсом, его конечная часть — желудочкового происхожде­ния (рис. 119). Изредка встречаются

противоположные соотношения, ког­да желудочковый импульс слегка опережает приход синусовой волны к желудочкам. Перед частично «зах­ваченным» комплексом QRS распо­лагается зубец Р положительной по­лярности в отведениях II, III, aVF. Естественно, что при ФП «захваты» осуществляются без предсердных зуб­цов на ЭКГ. Надо подчеркнуть, что развиваемые здесь представления о форме «захваченных» комплексов QRS можно отнести только к тем ЖТ, в основе которых лежит microre-en-try или очаговая активность. При macrore-entry по обеим ножкам пуч­ка Гиса преждевременные, «захва­ченные» комплексы QRS имеют та­кую же форму, как и тахикардичес-кие комплексы QRS. Синусовый им­пульс может проводиться антероград-но к желудочкам только по той же ножке, что и круговая волна возбуж­дения, поскольку другая ножка слу­жит лишь ретроградным каналом в петле re-entry. В тех редких случаях, когда реципрокная ЖТ имеет узкие комплексы QRS, «захваченные» QRS будут отличаться от тахикардических QRS преждевременностью появле­ния, а иногда и тем, что в них отсут­ствуют признаки блокады одного из разветвлений левой ножки. Число регистрируемых на ЭКГ «захватов» при АВ диссоциации зависит от тем­па ЖТ и ретроградной ВА блокады. На фоне очень частого желудочково­го ритма «захваты» появляются ис­ключительно редко, так как прове­дению синусовых импульсов препят­ствует рефрактерность желудочков. При сравнительно небольшой часто­те тахикардии «захваты» повторяют­ся неоднократно.

Узкие комплексы QRS в тахикар-дической цепи могут не иметь отно­шения к АВ диссоциации. Например: при правожелудочковой тахикардии левожелудочковая экстрасистола, синхронная с каким-либо тахикарди-ческим импульсом, способна одномо­ментно устранить запаздывание воз­буждения левого желудочка и тем са­мым «норма линовать» комшгркг ORS.

В отличие от полного «захвата» та­кой комплекс QRS не будет прежде­временным.

Что же касается ретроградной ВА блокады, то регистрация предсердных потенциалов в период искусственной стимуляции желудочков показывает, что только в 50% случаев полностью прерывается желудочково-предсерд-ное проведение. Здесь тоже имеется зависимость от частоты желудочково­го ритма: ретроградное проведение к предсердиям почти не встречается при темпе желудочкового ритма вы­ше 200 в 1 мин. Если же частота та­хикардии не очень велика, желудоч­ковые импульсы постоянно или пе­риодически проводятся к предсерди­ям, вызывая разрядку СА узла, пре­пятствуя АВ диссоциации и, следо­вательно, захватам желудочков. На­ряду с ВА проведением 1 : 1 наблю­даются неполные В А блокады 2:1, 3 : 1, ретроградные периодики Венке-баха, а также скрытое ВА проведе­ние (рис. 120). Отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, aVF не всег­да удается различить, но их значи­тельно легче находят на ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ [Кушаков-ский М. С., Гришкин Ю. Н., 1986] (рис. 121, А, Б). Интервалы R—Р' превышают 0,10—0,12 с, т.е. они длиннее, чем при ретроградном про­ведении к предсердиям импульсов из АВ соединения. На ЭПГ ретроград­ные Н-потенциалы часто поглощают­ся широкими волнами V (комплексы QRS). Если же они располагаются впереди, то интервалы Н—V оказы­ваются чрезмерно короткими. Такое же укорочение этих интервалов мож­но встретить у больных с синдромом WPW (см. гл. 11).

Заметное удлинение (1^0,20 с) интервалов R—Р' (ретроградная ВА блокада I степени) создает предпо­сылки для появления реципрокных желудочковых комплексов (QRS— Р⁷—QRS). Эти эхокомплексы возни­кают в тахикардической цепи преж­девременно и тем самым несколько нарушают регулярность ритма. Они имеют более правильный (узкий) вид

Рис 120. Постоя ино-вочвратная Ж Г

Слепа в J i омплексах ретроградное ВА проведение 11с нарастанием интервалов R—Р,, 4-» iомнлекс QRS реципрокный (эхо), возобновление ЖГ с ретроградным ВА проведением 3 J, (периодика Вснкебаха, К — Р,=140 и ЛЮ мс) повторная периодика, не завершившаяся из за прекращения i гхикар 1,ии справа после синусового комплекса — яочобновление ЯП < ретро-