- •Глава 1
- •17 Т/.Ялв
- •Глава 2
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6 общая
- •Глава 7
- •Глава 8
- •§ 1Р
- •Глава 9
- •Глава 10 предсердные пароксизмалыные и хронические тахикардии
- •55 Лет, перенес инфаркт миокарда
- •II степени.
- •Глава 11
- •Глава 12
- •I радным ва проведением
- •Глава 13 синдромы предвозбуждения желудочков. Синдром wpw
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 16 нарушения
- •Глава 17 фибрилляция и трепетание предсердий
- •Глава 18 парасистолия
- •Глава 1. Система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца) ....................••••• 8
- •Глава 7. Изменения автоматизма са узла (синусовые тахикардия, бради-кардия, аритмия) ......................... 142
- •Глава 8. Аритмии, связанные с проявлением активности латентных водителей ритма (кроме тахикардии) ................... 150
- •Глава 10. Предсердные пароксизмальные и хронические тахикардии . . . 203
- •Глава 11. Ав реципрокные пароксизмальные и хронические тахикардии . . 222
- •Глава 12. Желудочковые тахиаритмии: тахикардии, фибрилляция, трепетание .....................••••••••• 277
- •Глава 13. Синдромы предвозбуждения желудочков. Синдром wpw. . . .339
- •Глава 14. Нарушения функций са узла. Синдром слабости са узла. Са блокада. Остановка (отказ) са узла. Остановка предсердий. Межпредсердные блокады ............................. 364
- •Глава 15. Атриовентрикулярные блокады .............. 393
- •Глава 16. Нарушения внутрижелудочковой проводимости — блокады ножек пучка Гиса и их разветвлений ................... 424
- •Глава 17. Фибрилляция и трепетание предсердий ........... 447
- •Глава 18. Парасистолия ..................... 481
I
И
I
К
&°
а
о
и
к
О
о
I
S 18
я SS
ев си
и
SS ng
д- ЩЯ
О 5
»
О И
а>
03 С
IS X
ST о
К «б
=
2
ос
M Z
°"
Рн-
X У,
<Л о»
и о
ЬРи-
IP
t;
о Р
§ 1Р
ЭКГ при неполной АВ диссоциации. При анализе кривой находят 2 независимых ритма: желудочковый (комплексы QRS) и синусовый либо пред-сердный (зубцы Р). Поскольку дис-тальный ритм чаще проксимального, комплексы QRS с каждым ударом смещаются все более влево по отношению к запаздывающим зубцам Р. Сначала это проявляется в укорочении интервала Р—R (зубец Р не проведен к желудочкам), затем зубец Р сливается с комплексом QRS, оказывается позади (правее) него. В результате возрастает интервал R—Р, зубец Р наползает на зубец Т. При этом все синусовые (предсердные) зубцы Р одинаковы по форме, и расстояние между ними тоже одинаковое. Форма желудочковых комплексов, также приходящих регулярно, зависит от места выскальзывания: из АВ соединения (узкие QRS), изидио-вентрикулярного центра (широкие QRS). При значительном удалении Р от QRS, т. е. достаточно большом интервале R—Р, синусовый импульс (Р) может распространиться вниз к желудочкам, поскольку за время его запаздывания исчезает рефрактерно-сть в АВ узле и системе Гиса—Пур-кинье. Это и есть захват желудочков синусовым импульсом, т. е. одномоментное подчинение всего сердца контролю СА узла (рис. 57, 58). «Зах-иаченные» комплексы распознаются по их преждевременному появлению и часто аберрантному виду комплексов QRS; перед ними имеется зубец Р с соответствующим интервалом Р—R. Они напоминают предсердные экстрасистолы, но такое предположение легко отвергается после подсчета числа комплексов QRS и относящихся к
163
11*
ним, хотя и запаздывающих, зубцов Р (оно одинаково). В отличие от экстрасистол, после захваченных комплексов не бывает удлиненной паузы. Расстояние между проведенным комплексом QRS и следующим за ним независимым комплексом QRS бывает либо равным обычному интервалу между двумя выскальзывающими комплексами, либо короче его. Иногда вслед за проведенным синусовым импульсом, вместо возобновления очередного цикла АВ диссоциации, появляется еще несколько подряд проведенных к желудочкам синусовых импульсов, после чего вновь регистрируется характерная картина АВ диссоциации (временное подавление активности эктопического центра).
Существуют обратные соотношения между продолжительностью интервала Р—R проведенного импульса и интервала R—Р предшествующего независимого комплекса. После более короткого интервала R—Р обычно следует более длинный интервал Р—R. После более продолжительного интервала R—Р фиксируется более короткий интервал Р—R. Здесь, очевидно, сказывается влияние реф-рактерности. По-видимому, минимальный критический интервал R— Р, отражающий время, необходимое для восстановления проводимости АВ системы, составляет около 0,20 с. Все же не столь редко указанные закономерности нарушаются: интервал Р—R остается постоянным, несмотря на изменение предшествующего интервала R—Р, или происходит удлинение интервала Р—R после продолжительного предшествующего интервала R—Р. Такое парадоксальное увеличение времени АВ проведения при захвате желудочков могло бы служить указанием на нарушение ан-тероградной проводимости. Однако более правильное объяснение механизмов удлинения интервала Р—R в проведенных импульсах можно найти в концепции о скрытом АВ проведении (concealed AV conduction), выдвинутой R. Langendorf (1948).
Скрытым АВ проведением называют частичное прохождение синусового (предсердного) импульса в АВ соединение, что оказывает влияние на проведение через АВ соединение следующего синусового импульса либо на формирование очередного выскальзывающего АВ комплекса. Хотя импульс не способен пройти через всю проводящую систему и вызвать возбуждение соответствующего отдела сердца (в антероградном направлении — желудочков, в ретроградном — предсердий), он все же может проникнуть на достаточную глубину в АВ соединение, чтобы нарушить здесь условия проведения или изменить функцию эктопического центра. При АВ диссоциации скрытое ретроградное проведение АВ импульса в АВ узел бывает причиной «парадоксального» удлинения интервала Р—R в захваченном комплексе, несмотря на достаточную продолжительность интервала R—Р.
Представляет интерес вопрос о том, что определяет частоту захватов желудочков при АВ диссоциации. Если разница в частоте синусового и выскальзывающего ритма невелика, зубец Р смещается вправо медленно (по отношению к QRS). Захваты желудочков случаются редко, но иногда по нескольку подряд, обычно 2, реже 3 подряд [Marriott П., Мепеп-dez M., 1966]. Далее вновь следует длинный путь до очередного захвата. Если же разница между проксималь-ным и дистальным ритмом значительна, зубец Р смещается вправо быстро, захваты повторяются часто, но в одиночных комплексах. Наконец, при очень частом выскальзывающем ритме и редком синусовом ритме «захваты» случаются лишь спорадически.
Следует дополнительно охарактеризовать неполные захваты желудоч ков при АВ диссоциации. Они проявляются на ЭКГ в двух вариантах. При первом из них регулярная серия выскальзывающих комплексов прерывается более длинным интервалом между ними. Причина этого удлине-
ния состоит в том, что синусовый импульс осуществляет скрытое проведение, т. е. разряжает водитель ритма в АВ соединении, но не достигает желудочков, поскольку нижележащие участки АВ соединения все еще находятся в состоянии рефрактерно-сти. Очевидно, что в подобных случаях продолжительность ЭРП в различных участках АВ соединения неодинакова. На ЭКГ, наряду с такими абортивными захватами, регистрируются и полные захваты желудочков. Второй вариант АВ диссоциации с неполными, или частичными, захватами проявляется в образовании сливных комплексов, когда проведенный сверху синусовый импульс успевает активировать только часть миокарда желудочков. Другая же часть желудочкового миокарда возбуждается за счет волны, исходящей из желудочкового центра. Такой феномен нередко можно встретить при желудочковой пароксизмальной тахикардии или ускоренном идиовен-трикулярном ритме, если не происходит ретроградного проведения импульсов к предсердиям — «удары Дреслера» [Dressier W., 1952]. При этих состояниях возникают и типичные, полные захваты желудочков.
Мы уже упоминали, что встречаются варианты АВ диссоциации с захватами, когда автоматизм СА узла преобладает над автоматизмом АВ узла. Однако число эффективных синусовых импульсов в этих случаях оказывается сниженным вдвое либо за счет антероградной АВ блокады 2:1, либо вследствие С А блокады 2 : 1. В итоге количество АВ импульсов начинает превышать число синусовых импульсов, т. е. возникает обычное для неполной АВ диссоциации соотношение между двумя ритмами.
ПОЛНАЯ
АВ ДИССОЦИАЦИЯ,
ИЛИ АВ ДИССОЦИАЦИЯ
БЕЗ ЗАХВАТОВ
ЖЕЛУДОЧКОВ,
ИЛИ ИЗОРИТМИЧЕСКАЯ
АВ ДИССОЦИАЦИЯ
Полная, или изоритмическая АВ диссоциация — форма диссоциации, при которой предсердия и желудочки возбуждаются различными водителями ритма с одинаковой или почти одинаковой частотой. С одной стороны, ни один из наджелудочковых (синусовых) импульсов не может быть проведен антероградно к желудочкам, поскольку они активируются синхронными разрядами, исходящими из области АВ соединения или из идиовентрикулярного центра. С другой стороны, ни один из дистальных импульсов не может быть проведен ретроградно к предсердиям, так как последние возбуждаются синхронными импульсами из СА узла.
Первые ЭКГ с картиной полной АВ диссоциации опубликовали в 1914 г. L. Gallavardin и соавт. В одном из их наблюдений АВ диссоциация возникла во время давления пальцами на глазные яблоки пациента; при этом зубцы Р совпадали с зубцами Т. В другом случае АВ диссоциация была вызвана инъекцией атропина сульфата; зубцы Р тоже находились в постоянном временном отношении к желудочковым комплексам. Термин «изоритмическая АВ диссоциация» предложили P. Veil и J. Codina-Altes (1928). К 40-м годам относятся исследования М. Segers, имевшие фундаментальное значение. Экспериментируя на изолированных камерах (предсердия и желудочки) сердца лягушки, М. Segers наблюдал либо кратковременные (в одном-двух ударах) совпадения ритмов двух отделов сердца, либо более длительные периоды их одновременных сокращений. Первое состояние он обозначил термином accrochage (сцепка); вто-
чгокг
Рис 59 Полная АВ диссоциация.
По и пои с синдромом "WPW, после заиедления синусового ри!ма с S1 до 71 в 1 мин лоявляек л >< коренный ригм из АВ соединения с ттьой же частотой, в АВ комплексах исчезает волна Л
рое — синхронизацией (не менее 3 комплексов).
Полная АВ диссоциация возникает обычно в результате угнетения автоматизма СА узла. Реже наблюдаются формы, при которых происходит первичное усиление автоматизма центров АВ соединения или желудочковых центров. Можно выделить два электрокардиографических варианта полной АВ диссоциации. При первом из них зубец Р в каждом комплексе перемещается вокруг QRS, попеременно занимая положение то впереди, то позади QRS, слегка удаляясь от него, вновь приближаясь или почти сливаясь с ним, как бы «флиртуя» Чаще встречается второй вариант, т. е. тенденция зубца Р занимать фиксированное положение позади комплекса QRS. Зубец Р совершает марш за QRS, но не может уйти далеко от него по направлению к следующему QRS, как это бывает при неполной АВ диссоциации С другой стороны, зубец Р обычно и не возвращается к положению впереди комплекса QRS; он фиксируется позади него, либо сливаясь с ним, либо располагаясь на сегменте ST или первой половине зубца Т с почти стабильным интервалом R—Р (рис 59) Частота пред-сердных и желудочковых сокращений строго совпадает, т. е имеет место истинная синхронизация деятельности желудочков и предсердий — изо-ритмическая АВ диссоциация
Надо также отметить, что обе разновидности полной АВ диссоциации могут переходить друг в друга При
серийной записи ЭКГ нередко удается выявить такую последовательность событий: 1) период начинающейся «капитуляции» СА узла, т. е синусовую брадикардию с урежени ем ритма до уровня автоматизма центра АВ соединения; 2) появление регулярного АВ выскальзывающего ритма; 3) период полной АВ диссоциации в первом ее варианте; 4) изо-ритмическая АВ диссоциация, т. е более или менее длительная синхронизация синусового ритма с желудочковым (фиксация зубцов Р позади комплексов QRS); 5) учащение синусового ритма, десинхронизация ритмов и, наконец, подчинение всего сердца синусовому ритму.
По мнению М. Levy и Н. Zieske (1971), наблюдающиеся при АВ диссоциации перемещения зубцов Р вокруг комплексов QRS обусловлены механизмом, работающим по принципу биологической системы обратной связи Продолжительность интервала Р—R определяет величину У О, который, в свою очередь, влияет на высоту АД. Когда зубец Р предшествует комплексу QRS, АД повышается; когда же зубец Р следует за комплексом QRS, АД понижается Уровень АД через барорецепторный рефлекс соответственно тормозит или ускоряет выработку импульсов в СА узле В свою очередь, частота синусовых импульсов сказывается на продолжительности интервала Р—R, т е на положении зубца Р относительно комплекса QRS, замыкая тем самым круг обратной свячи
В литературе давно обсуждается вопрос о механизмах иаоритмической АВ диссоциации, при которой зубец Р занимает постоянное положение по отношению к комплексу QRS. Еще М. Segers указывал, что этот феномен не может возникать случайно, что только взаимные влияния (своеобразный «магнетизм») заставляют предсердия синхронизировать свою деятельность с желудочками. Важно подчеркнуть, что в опытах М. Segers медленно сокращавшийся фрагмент или камера сердца ускоряли свои сокращения под влиянием быстро сокращавшегося отдела сердца. Основываясь на опытах М. Segers, R. Grant (1956) сделал попытку смоделировать с помощью электронных осцилляторов условия функционирования двух водителей ритма. Он подтвердил возможность сцепления осцилляторов, работающих с разной частотой, а также тот факт, что менее стабильный осциллятор адаптирует (усваивает) ритм более стабильного осциллятора. С точки зрения Т. James (1967), такая связь может быть опосредована колебаниями пульсового давления в артерии СА узла во время систолы желудочков. М. Rosen-baum и Е. Lepeschkin (1955) представляется более реальной механическая связь между сокращением желудочков (толчком) и возбуждением СА узла. Мы полагаем, что весьма прочную позицию занимают и те исследователи, которые объясняют синхронизацию деятельности желудочков и предсердий электротоническими влияниями [Исаков И. И., 1961; Рейдерман М. И. и др., 1972] в свете учения Н. Е. Введенского (1901).
Целесообразно привести удобную для практических целей классификацию различных форм АВ диссоциации. Механизмы: 1) угнетение автоматизма СА узла; 2) СА блокада; 3) неполная АВ блокада; 4) усиление автоматизма подчиненных центров; 5) различные сочетания упомянутых выше механизмов. Формы: 1) полная АВ диссоциация: а) с фиксированным положением зубцов Р по
отношению к комплексам QRS (изо-ритмическая диссоциация, синхронизация, сцепка); б) с небольшими перемещениями зубцов Р вокруг комплексов QRS; 2) неполная АВ диссоциация: а) с завершившимися захватами желудочков; б) с частичными захватами желудочков; в) со скрытой разрядкой центра АВ соединения без захвата желудочков (несостоявшийся захват).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АВ ДИССОЦИАЦИИ
Разобщение предсердий и желудочков проявляется характерными клиническими признаками. Мы уже упоминали, что при совпадении зубца Р и комплекса QRS систола предсердий осуществляется при закрытых (смыкающихся) створчатых клапанах; это приводит к появлению «пушечной» волны яремного венного пульса а и «пушечного» I тона. В момент захвата желудочков отмечаются отрицательный венный пульс и «ослабление» I тона. На фоне редкого сердечного ритма АВ диссоциация мало сказывается на гемодинамике, поскольку за время длинной диасто-лической паузы желудочки успевают заполниться кровью. Если же АВ диссоциация вызывается ускоренными ритмами или ЖТ, УО уменьшается в большей степени, чем при такой ЖТ без АВ диссоциации. В конце концов, это может отрицательно сказаться на кровообращении, особенно у больных, оперированных на сердце.
При выявлении АВ диссоциации врач обязан прежде всего определить лежащий в ее основе механизм. В случае «капитуляции» СА узла (СА блокады) предпринимаются усилия, чтобы восстановить его контроль над сердцем. Не следует назначать лекарства, которые могут вызвать угнетение физиологических (замещающих) центров (!). Достаточным бывает применение атропина сульфата, симпатомиметиков (эфедрин, миофед-рин); если же речь идет о СССУ, тре-
буется вживление кардиостимулято-ра. Возникновение у больного ускоренного ритма и соответственно АВ диссоциации требует от врача тщательного анализа возможных причин патологического выскальзывания импульсов. При дигиталисной интоксикации немедленно прекращают введение сердечного гликозида и назначают препарат калия. Активность ревматического кардита подавляется
известными способами, что само по себе может устранить ускоренный выскальзывающий ритм. Применение В-адреноблокатора прерывает такой ритм, связанный с воздействием ка-техоламинов. Больным, подвергшимся хирургической операции на сердце, показаны препараты калия, окси-генотерапия, нормализация кислотно-основного равновесия и, при необходимости, введение кордарона.