Развитие идей Авиценны в современной медицине. Исхаки Ю.Б

К. Т. Таджиев. Учение Авиценны в современной хирургии. Вопросы лечения ран

таких мышечных ран возникают спазмы... раны не поддаются лечению, чтобы их вылечить, приходится разрезать мышцу поперек и примириться с прекращением ее действия» [1, с. 290]. Наряду с этим, он рекомендовал широкое рассечение мышц крестообразным разрезом. Когда же в ране возникает воспалительный процесс «при опухолях, язвах и ранениях, на этом месте, ради предохранения, пускают кровь, вызывают послабление и дают ране зарасти, пока рана основательно не очистится, потом ее заращивают» [1, с. 290]. Мы видим здесь прототип современного принципа хирургического лечения ран, направленного к ограждению от дальнейшего распространения анаэробной инфекции.

8.При скальпированных ранах, когда сдирается, отрывается или свисает вся кожа, ибни Сино рекомендует прилепить содранный лоскут и применить «склеивающие» средства. «По мере возможности следует не отрезать кожу,

анастилать ее на больное место хотя бы несколько раз». В случае если останется «обнаженный» участок раны, «лекарство лучше прикладывать... без повязки, ...ибо предпочтительнее, чтобы лекарство сушило при помощи воздуха» [1, с. 311].

9.При колотых ранах с застрявшими в тканях инородными телами (наконечники стрел), последние следует удалять хирургическим путем при помощи «захватывающих» инструментов. Лучше это делать через уже имеющуюся рану, или же можно прибегнуть к разрезу на той стороне, «с которой его скорей можно вытащить». После удаления инородного тела, «если рана спокойная, — пишет ибни Сино, — и на ней нет горячей опухоли, то мы сначала производим зашивание, а затем применяем лечение, наращивающее мясо» [1, с. 314]. При осложнениях ран принимались противовоспалительные меры («поливание и лекарственные повязки»). Наряду с хирургическим методом, при малых инородных телах большую помощь оказывали «вытягивающие лекарства» [1, с. 313].

10.При отравленных ранах (стрелами) рекомендуется «вырезать кругом мясо, в которое попала стрела... или разрезать (рану. — К. Т.) вдоль» [1, с. 314].

11.При инфицированных ранах, с образованием гнойных затеков, ибни Сино описывает следующую технику разреза: «Резать следует в наиболее выпяченном и тонком месте... где гной может вытекать вниз». Дальнейшее лечение раны проводилось «высушивающими», «охлаждающими», «расслабляющими ткани» средствами, в том числе повязкой с отваром сладкого граната в терпком вине [1, с. 292].

12.При проникающих ранениях живота, с повреждением внутренних органов, ибни Сино ставил следующие лечебные задачи: «При лечении предполагаемого внутреннего разрыва или расщепления, цель врача зарастить его, не позволить крови застыть внутри и воспрепятствовать кровотечению» [1, с. 292].

При разрыве стенки живота с выпадением органов, ученый, основываясь на положениях, разработанных еще античными хирургами, рекомендовал: «Во-первых, вышедшую кишку следует возвратить на отведенное ей особое место; во-вторых, зашить рану; в-третьих, положить на больное место подходящее лекарство и, в-четвертых, постараться, чтобы «и один из благородных органов не подвергся при этом опасности» [1, с. 293]. В те времена выпавшие кишечные петли обрабатывались подогретым крепким вином или сильно «вяжущими водами», с целью «рассеивания вздутия» кишечника и вправления выпавших петель. В случае неэффективности этого метода производилось расширение раны при помощи ланцета. «При этом, — рекомендует ибни Сино,— всегда стремись к тому, чтобы та сторона, где находится рана, была выше другой».

Ибни Сино описывал два способа зашивания ран живота:

1.Кожно-мышечный матрацный шов с промежуточными застежками через брюшину: «Следует для начала ввести иглу в кожу снаружи внутрь, и когда игла проникает в кожу и мышцу, ...не трогать края оболочки с этой стороны и не вводить туда иглу, а провести ее сквозь другой край изнутри наружу. После проведения иглы пропустить ее еще раз сквозь тот же край снаружи внутрь, не трогая края оболочки с этой стороны, а проведи иглу сквозь другой край изнутри наружу... так раз за разом, пока не зашьешь всю рану» [1, с. 294]. Ибни Сино так же, как и Гален, при зашивании ран живота придавал особое значение «соединению оболочки (брюшины. — В. К. Джумаев) с мягкими стенками живота».

2.Непрерывный матрацный восьмиобразный шов: «Иглу следует вколоть в наружный край мягких стенок и пропустить ее внутрь, не захватывая ни того, ни другого края оболочки; потом ты снова выводишь иглу наружу и пропускаешь ее сквозь края оболочки, вводя ни с той стороны, с которой начал, а с противоположной, затем пропусти иглу сквозь другой край мягких стенок живота и продолжай действовать таким образом... Этим способом тоже иногда удается спрятать оболочку за мягкими стенками и прочно соединить ее с ними» [1, с. 294-295].

Наряду с этими способами, ибни Сино упоминает «общепринятый способ», при котором «одним стежком сметывают (сшивают) все четыре края», т. е. по типу современных узловатых швов. «Техника швов, предложенная ибни Сино, преследовала еще одну цель — предотвращения возможности случайного ранения кишечных петель иглой: брюшина прокалывалась только в направлении изнутри кнаружи». [5].

В послеоперационный период к швам прикладывалась повязка со «сращивающим лекарством, туловище обертывалось шерстью, смоченной в горячем оливковом масле от подмышек до мочеточников» [1, с. 295] — своеобразный компресс, играющий, надо полагать, определенную роль в предотвращении возможных послеоперационных легочных осложнений. При выпадении сальника соответствующий его участок резецировался, так как «эта часть, когда ее введут в брюшную полость, обязательно загниет» [1, с. 296]. При зашивании брюшной стенки в случае ее разрыва ибни Сино исходил из рекомендаций Галена, который в книге «Искусство врачевания» писал: «Пусть будет твоей целью при разрыве мягких стенок живота и оболочки сшить их так, чтобы оболочка пристала к стенкам, ибо оболочка богата нервами и медленно срастается с другими тканями» [I, с. 296]. «Если же у больного вылезли кишки, то потребуй крепкого вина, и пусть его подогреют, погрузят в него клочок шерсти и положат ее на кишки; вино рассеивает их вздутие и заставляет их опадать. Если вина нет под рукой, то употреби какие-нибудь сильно вяжущие воды, а если их тоже не найдется, припаривай кишку горячей водой, пока она не

41

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

опадет» [1, с. 296]. Моменты окутывания кишки теплым физиологическим раствором проводятся и в наши дни, что способствует улучшению кровообращения.

Ввиду того, что ибни Сино, как и все его предшественники, считал, что проникающее ранение брюшной стенки с ранением кишечника и органов брюшной полости всегда смертельно, детального описания тактики хирурга при этих травмах мы у него не находим, хотя он упоминает «...если рана дошла до кишок и повредила их, то способ лечения такой, как мы говорили» (т. е., видимо, зашивать рану кишки через все слои одновременно, а затем зашивать брюшную стенку. — К. Т.), «...но только следует пропитывать повязку теплым, черным, вяжущим вином, особенно когда рана достигает кишок или проникает дальше» [1, с. 290]. Затем он делает заключение: «Тощая кишка никогда не исцеляется от образования в ней раны. Что же касается нижних внутренностей, то... мы уверены, что их можно излечить» [1, с. 295]. Из своих наблюдений он отмечает, что «все же иногда бывают чудесные исцеления».

Необходимо отметить, что, ушивая брюшную рану и раны вообще, древние ученые и ибни Сино не пользовались послойным ушиванием тканей, имеющим преимущества перед другими способами.

Способы перевязки ран

«Что касается наружных ран и разрывов, то если ты хочешь, чтобы они срослись, то поступай так, как говорил один ученый: Если желаешь срастить такой разрыв, то накладывай на него только повязку, начинающуюся двумя концами, не иначе, но если разрыв большой, то приходится накладывать треугольные повязки» (повязка из двух косынок с двумя скрепленными концами. — К. Т.) [1, с. 297].

Способы повязок, предложенные ибни Сино, до сих пор широко применяются, а их описание переживет век. «Раны рваные с далеко отстающими краями нужно перевязывать повязками, соединяющими их края... за исключением тех случаев, когда рана от этого болит, или когда она опухает и болит даже от легкой повязки (в ране развивается анаэробная инфекция. — К. Т.), или же мышца рассечена поперек; тогда края раны не соединяют, а вкладывают в середину фитиль (дренаж,— К. Т.) из опасения, что зарастет одна кожа, а мышца останется незаросшей» [1, с. 298]. Остается только удивляться гениальности рекомендаций ибни Сино, который ничего не зная о микробном загрязнении ран и других физико-химических процессах в ране, проводил правильное лечение, мало отличающееся от современных принципов.

В современном понятии одним из важных факторов, характеризующих раневой процесс, является раневая инфекция. В отношении взаимодействия микробной флоры в ране и макроорганизма принято различать понятия бактериального загрязнения и раневой инфекции [7]. Если первое допустимо для характеристики бактериально обсемененной раны без признаков воспалительных изменений, то для гнойной раны более правильное понятие — раневая инфекция, т. е. патологическое состояние, обусловленное развитием микробной флоры в ране.

Для развития раневой инфекции необходимы определенные условия: чем больше доза, чем выше вирулентность проникающих в организм микробов и чем слабее защитные силы организма, тем больше вероятность заболевания, и наоборот. Через дефект покровов микробы попадают в ткани, лимфатические сосуды и с током лимфы заносятся в глубоко лежащие ткани. Дальнейшее развитие гнойного процесса определяется соотношением количества и вирулентности попавших микробов с иммунологическими силами организма. В развитии раневой инфекции патогенность (вирулентность) играют роль возбудителя. «Патогенность — это потенциальная способность микробов вызывать инфекционную болезнь. Вирулентность является степенью патогенности отдельных штаммов при определенных условиях заражения. Первым условием для возникновения заболевания является размножение возбудителя в организме до уровня, когда начнут проявляться токсические свойства» (В. Г. Петровская, 1967). По сводным данным М. И. Мамайчука (1957), обобщившего сообщения 26 авторов, исследовавших микрофлору ран в 1941-1948 гг., характер вегетирующей флоры был следующим: стрептококк — 88,3% (в среднем 50%), стафилококк — 46%, протей — 34,6%, кишечная палочка — 2 8%, синегнойная палочка — 26,9%, дифтероиды — 39% [7].

В. И. Стручков отмечал, что изменения микробной флоры ран в дальнейшем происходили одновременно с ростом антибиотико-резистентности. По его мнению, в современных условиях основным возбудителем гнойной инфекции является стафилококк в монокультуре или в ассоциациях с другими микроорганизмами. Стафилококк занимает доминирующее положение среди возбудителей самых различных гнойно-воспалительных процессов [7].

Репаративная регенерация, в отличие от физиологической, — это биологическое явление, сущность которого сводится к восстановлению тканей (или органов), утраченных в результате внешних воздействий. В. И. Стручков с соавторами заметили, что свойство организма проявлять способность к репаративной регенерации определяется степенью выраженности физиологической регенерации, т. е. в основе репаративной регенерации лежат физиологические процессы. Раневой процесс отличается строгой стадийностью течения. Степень выраженности отдельных фаз определяется рядом условий. Регенеративный процесс всегда предваряется воспалением, что можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию организма. Большинства исследователей в течении раневого процесса выделяют две стадии: стадию воспаления (гидратации) и стадию образования и созревания грануляционной ткани (дегидратации) с последующей зпителизацией. И все же такое выделение носит условный характер, так как провести строгую грань между ними практически невозможно. И. Р. Петров считает, что на всем протяжении воспалительной реакции, начиная с момента повреждения ткани, наблюдаются пролиферативные или продуктивные явления (размножение клеточных элементов), но выражены они в более поздних стадиях. Возникновение воспалительных явлений зависит от особенностей реакции ткани и вирулентности микробной флоры [7]. После спада воспалительной реакции, уменьшения лейкоцитарной инфильтрации начинается процесс преобразования, пролиферации фибробластов, образования новой ткани, т. е. репаративная регенерация. Параллельно пролиферации фибробластов путем «почкования» от капилляров отделяются тяжи клеток, образующихся из эндотелия. В

42

К. Т. Таджиев. Учение Авиценны в современной хирургии. Вопросы лечения ран

последующем в этих тяжах появляются вновь образовавшиеся капилляры. Последние имеют вертикальную направленность, вокруг них расположены фибробласты и гистиоциты. Все это образует грануляционную ткань. Она содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы, покрытые гнойнонекротическими массами, представляющими собой продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляций. В грануляционной ткани различают от 4 до 6 слоев. Н. И. Аничков, К. Г. Волкова, В. Г. Гаршин связывают барьерную функцию грануляций с наличием компактного слоя сосудистых петель. Грануляционная ткань способна очищать раны — расплавлять и удалять нежизнеспособные ткани, что, по мнению В. И. Стручкова с соавторами, связано с функционированием лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Проявление фагоцитарных свойств клеточных элементов грануляционной ткани придает ей бактерицидные свойства. Образование соединительной ткани представляет собой дальнейшее преобразование клеточных элементов грануляционной ткани. По мере роста грануляционной ткани, образования и созревания соединительной ткани отмечается спад воспалительных процессов, и эпителизация начинается с краев раны.

Наряду с процессами регенерации в ране происходят сложные физико-химические и биохимические изменения. Биологические процессы имеют сложный и многообразный характер. Повышение окислительных процессов, преобладание анаэробного гликолиза над аэробным, гибель клеток, распад белков, накопление биологически активных веществ в ране (гистамина, серотонина и др.) усугубляют степень аноксии и определяют характер биохимических изменений.

Своеобразные изменения обмена веществ, накопление в ране недоокисленных продуктов распада углеводов и нарушение оттока молочной и пировиноградной кислот, извращение кровообращения и накопление в результате этого углекислоты приводят к изменению кислотно-щелочного состояния в очаге воспаления и развитию метаболического ацидоза. Возникающая в тканях гипоксия и накопление углекислоты усугубляют степень ацидоза в ране. Наряду со сдвигами в кислотно-щелочном состоянии, в гнойной ране происходят своеобразные изменения состава электролитов. При распаде клеток освобождается большое количество ионов калия. Но не только изменяется количество электролитов, но и нарушается соотношение между ними. «Отмечается параллелизм между тяжестью воспалительного процесса и соотношением коэффициента К/Са, определенная связь существует между соотношением электролитов и степенью Н-гипертонии. Наряду с описанными биохимическими изменениями наблюдаются изменения аминокислотного состава тканей. Увеличивается содержание аминокислот, в том числе обладающих токсическим действием. Изменения кислотно-щелочного состояния, состава электролитов, накопление ряда токсических продуктов в ране приводят к изменению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных пространствах, набуханию коллоидов в клетках. Наступает гидратация коллоидов, переход их из состояния геля в золь, осмотическая гипертония. Все это приводит к плазмолизу, разрыву клеточных мембран (вторичный некроз). Усиленный распад клеток, накопление свободных ионов усугубляют степень физико-химических изменений в ране, приводят к повышению осмотического давления, а вследствие этого и к углублению степени расстройства кровообращения, к экссудации и клеточной инфильтрации» [7].

В воспалительном очаге также отмечается изменение углеводного обмена. По мнению Лаутона с соавторами, фактором, определяющим регенеративные процессы в ране, является синтез и накопление сульфатсодержащих кислых мукополисахаридов. В. В. Виноградов наблюдал повышенный синтез мукополисахаридов и накопление их в грануляционной ткани. Наряду со всеми изменениями в очаге воспаления сложным и многообразным превращениям подвергается обмен белков. Действие повреждающего агента, некроз тканей, активный протеолиз в гнойной ране приводят к распаду большого количества белков, накоплению продуктов распада — полипептидов, аминокислот, нуклеопротеидов [7].

Среди химических веществ, оказывающих выраженное влияние на течение воспалительного процесса в гнойной ране, большая роль принадлежит гистамину и серотонину, которые обладают сходным действием на сосудистую проницаемость.

Большое значение в развитии воспалительной реакции отводится медиаторам и энзимам воспаления, являющимся основными «двигателями» этого процесса. В начале воспаления высокой активностью обладают бактериальные ферменты, определяющие начало и развитие процесса, на высоте воспаления активность протеолитических ферментов возрастает, а в период очищения ран от гноя и некротических тканей и к началу активной регенерации значительно снижается [7].

Так, ибни Сино эмпирически использовал способы лечения ран, вполне приемлемые и в настоящее время.

Способы остановки наружного кровотечения

Необходимо остановиться на особенностях кровотечения, которое, по словам ибни Сино, происходит «...от расщепления или разрыва сосудов каким-нибудь режущим, сминающим и другим орудием» [1, с. 319], т. е. при действии какого-либо травмирующего агента. Ученый очень точно характеризует особенности кровотечения в зависимости от анатомического строения раневого сосуда: «...из артерий кровь бьет толчками, она жиже и алей, чем другая, и не черная и темная, как венозная кровь. Зная, что если у кого-нибудь произошло опорожнение, особенно кровяное, и тем более из артерий, и оно оказалось чрезмерным, то это вызывает нехорошие спазмы. Если кровотечению сопутствует икота, то это убивает, а обморок с икотой указывают, что смерть спешит. Бред и помрачение ума — нехорошие признаки; если с ними сочетаются спазмы, это в большинстве случаев убивает» [1, с. 320]. Здесь очень ярко и убедительно описана тяжесть состояния больного при обильном, особенно артериальном, кровотечении. При остановке последнего ибни Сино рекомендует: «Сначала надлежит проверить и узнать — является сосуд артерией или веной, артерии посвящают больше заботы и внимания, чем это делают по отношению к вене». [1,

43

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

с. 320].

Лечение начинают с остановки кровотечения. «Средства первой разновидности (видимо, автор имеет в виду кровотечения, не связанные с травмой. — К. Т.), отвлекающие кровь в другую сторону, либо оттягивающие ее в противоположном направлении, не создавая другого выхода, как бывает, когда больному с носовым кровотечением на печень ставят банки и прекращается кровотечение из правой ноздри, либо создают другой выход — делают узкое кровопускание из руки (видимо, путем небольшого разреза, или пункции вены.— К. Т.) с противоположной стороны от кровоточащей ноздри» [1, с. 320].

К другим способам остановки кровотечения Авиценна относил применение средств, препятствующих движению крови к выходу, либо сгущающих кровь, либо вызывающих онемение. Причины, «запирающие» (останавливающие кровь на месте раненого сосуда. — К. Г.), по мнению ибни Сино, «есть нечто закупоривающее ее выход, либо перетягивая, либо закрывая и заполняя рану, либо закрывая ее без заполнения, либо образуя струп посредством прижигания огнем или прижигающим лекарством, или же создавая сгусток крови или склеивая, или высушивая, или наращивая мясо, или сдавливая сосуд окружающим его мясом (тканями), которое закупоривает и крепко закрывает его» [1, с 320].

Ученый рекомендует следующие способы остановки кровотечения, которые не потеряли значения и в наши дни.

1.Наложение лигатуры на оба конца кровоточащее го сосуда или перевязка его на протяжении: «Сосуд стараются вытянуть крючком или с помощью небольшого разреза в закрывающем и скрывающем его мясе (мягких тканях). Если это бьющийся сосуд, то лучше всего перевязать его ниткой, так же, как и сосуд не бьющийся, но большой, не перестающий кровоточить» [1, с. 322].

2.Наложение давящей повязки. В данном случае ибни Сино предупреждал: «Знай, что стягивание повязками и перевязками, если оно слабое, повлечет за собой лишь вредные последствия (усиление кровотечения). Перевязкой должна достигаться остановка кровотечения без боли» [1, с. 323].

3.Применение тепла — прижигание, «...образуя струп посредством прижигания огнем или прижигающим лекарством. Прижигающие лекарства: нура, ярь, медянка, купорос, мышьяк и др.» [1, с. 324].

4.Улучшение свертывания крови: «...создавая сгусток крови или склеивая, или высушивая, или наращивая мясо (грануляции. — К.Т.), или сдавливая сосуд окружающим его мясом (тканями. — К. Т.), которое закупоривает и крепко закрывает его» [1, с. 320]. Ибни Сино отмечает: «Если лечение путем перетягивания, разреза или наложения лекарств болезненно, это очень нехорошо; всякое положение, причиняющее боль, тоже вредно» [1, с. 323].

5.Применение холода: «...поят больного холодной водой и подвергают тело охлаждению» [1, с. 321].

6.Прижатие сосуда на протяжении: «...прижми сосуд пальцем ниже (раненого) места по ходу сосуда и совершенно сдави его, чтобы избежать стремительного (излияния) крови» [1, с. 322].

7.Тампонирование раны: «...приготовить из заячьей шерсти, паутины, тонкой хлопчатой бумаги или ветхой льняной тряпицы тампон, который посыпают склеивающими или кровоостанавливающими лекарствами и вкладывают в самый сосуд наподобие затычки, а потом перетягивают сверху повязкой. Повязку не снимают, пока рана не зарастет; что же касается тампона, то естество само примет меры, чтобы мало-помалу удалить его или вытолкнуть» [1, с. 322].

8.Применение «...лекарств, останавливающих кровь путем склеивания, то это, например, гипс, вареная смола, крахмал, пыль с мельничного жернова, различные камеди, ладан и ратийаидж и др.» [1, с. 324].

Ибни Сино достаточно ясно охарактеризовал образование ложных аневризм: «...тело артерии подвижно и содержимое ее то сжимается, то распространяется, и если после нарушения непрерывности в артерии оно не стеснено

инаходит пустое пространство, то это приводит к аневризме. Артерия не зарастает, но зарастают окружающие артерию ткани, которые давят на нее» [1, с. 318].

В «Каноне» великий ученый подробно изложил разработанные им методы временной и окончательной остановки кровотечения, которые, усовершенствовав, медики применяют в современной практике: 1) механические (наложение лигатур, обшивание сосуда с окружающими тканями, давящие, стягивающие повязки, тампонада раны и др.); 2) физические: действие тепла, электрокоагуляции (образование струпа), действие холода (охлаждение участка тела или всего организма); 3) химические (вещества, увеличивающие свертываемость крови, суживающие сосуды, действующие местно на коагуляцию тканевого белка и др.); 4) биологические (применение различных чужеродных сывороток, живых тканей, отдельных компонентов крови человека и др.).

Гнойные раны, язвы и свищи

По мнению ибни Сино, «язвы зарождаются из ран, из вскрывшихся чирьев и прыщей. Нарушение непрерывности в тканях, если оно не затягивается (по времени) и нагнаивается, называют язвой» [1, с. 326]. Жидкую разновидность гноя он называл ихором, а то, что густо, — грязью; против ихора рекомендовались высушивающие лекарства, от грязи

— отрывающие.

По характеру образования ученый различал: 1) поверхностные широкие раны — «пещеры» и 2) узкие глубокие — «свищи».

Когда затвердение образуется на наружной язве, она называется «черепковой» (каллезная язва. — К. Т.). «Свищи бывают прямые и искривленные, иногда у него бывает много устьев». Язвы разделяются на ряд разновидностей: болезненные и безболезненные, опухающие и без опухоли, чистые (с малым отделяемым, мелкозернистыми грануляциями. — К. Т.), нечистые — грязные или ихорозные, гнилостные. «Бывают гнилостные и разъедающие раны, они — ползучи и губительны» [1, с. 327].

Возможно, под этой разновидностью язв ибни Сино подразумевал проникновение в раны анаэробной инфекция и раны, осложненные рожистым воспалением.

44

К. Т. Таджиев. Учение Авиценны в современной хирургии. Вопросы лечения ран

«Каждой из язв присущи свои качества. Твердые язвы, начинающие синеть или черстветь, злокачественны; холодные язвы — дряблые, белые и успокаиваются от согревающих лекарств, а горячие язвы — красноватые — успокаиваются от охлаждения» [1, с. 327]. Если злокачественным язвам сопутствует нехороший цвет тела, например белый, свинцовый или желтый — признак нехороший. А если «образуются опухоли и пропадает рассудок, больной скоро умрет» [1, с. 327]. Полагаю, что ибни Сино дал классическое описание газовой гангрены, так как у древних ученых описание газовой гангрены шло под названием рожи белой, оранжевой, синей, зеленой, желтой (и других различных цветов окрашивания кожи).

«Если при язве появляется гной и опухоль (воспаление. — К. Т.) — это хороший признак. Особенно хорош достохвальный гной — белый, гладкий и ровный, которому не присущи зловоние и гнилость; иногда гной, однако, не лишен незначительного зловония» [1, с. 328]. «Если в язвах вырастает мясо (грануляции. — К. Т.), то в некоторых из них мясо растет с избытком, а в других этого не бывает. Вероятнее всего появление лишнего мяса (избыточные грануляции. — К. Т.) в тех язвах, где мясо стараются вырастить поскорей, до очищения, а не вырастает лишнее мясо вероятней всего в таких язвах, где его наращивают только после очищения» [1, с. 329]. Ибни Сино, не зная о фазности раневого процесса, требует при лечении ран соблюдать особую последовательность. В первую очередь он считает необходимым «...помочь отторгнуть все жидкое и неживое, не давая зарастать покровным тканям, и только после очищения раны-язвы усиливать лечение средствами, восстанавливающими непрерывность тканей». «Один из хороших признаков при язве — когда вокруг нее после выпадения вновь начинают расти волосы» [1, с. 329]. Причина длительного незаращения язвы, как отметил ибни Сино, «в затвердениях, возникающих на краях язвы, в расширении идущих к ней сосудов, в гниении прилежащих костей (остеомиелит. — К. Т.), в расстройстве органов и тканей» [1, с. 330].

Ибни Сино считал круглые язвы трудноизлечимыми и болезненными. С возрастом ухудшаются репаративные процессы и лечение ран затягивается. При описании правил лечения он останавливается на том, что «...все язвы нуждаются в высушивании, но иногда оказываются необходимыми иные воздействия — очищение, отрывание (удаление некротизированных тканей. — К. Т.) и прочее... Иногда язву приходится зашивать» [1, с. 330].

«Для лечения язв порой бывают нужны текучие лекарства, проникающие внутрь. Если они вносятся с пластырями, то должны впитывать в себя раневой секрет и отводить его в повязку, которая должна подсыхать» [1, с. 330]. «Знай, что язвы нуждаются в повязках и перевязках по трем причинам: во-первых, ради того, чтобы вытекала грязь, — для этого повязку следует сильно стягивать у основания язвы и всего слабее возле устья, дабы грязь удобно было выдавливать; во-вторых, чтобы удерживать на язве лекарство, наращивающее мясо, для чего не требуется туго стягивать повязку, и, в-третьих, чтобы сдвинуть края раны, для этого повязка возле краев должна быть не слабой, а наоборот, изрядно их стягивать». «Повязка не должна достигать степени болезненности и образования опухоли. Если окружающие язву ткани загнивают и посинеют или почернеют: лечи это разрезом и извлечением крови, хотя бы даже с помощью банок, потом приложи к разрезу сухую губку и затем — высушивающие лекарства» [1, с. 331].

Не имея представления о микробной флоре раны, ибни Сино отождествлял гнойные раны с банальной флорой, с гнилостной и газовой гангреной, давая при этом рациональные лечебные рекомендации. «Если к язве ничего не изливается, то принимайся за лечение самой язвы. Первое — вызвать нагноение с помощью соответствующих лекарств, второе — очистить язву предназначенными для этого средствами, третье — наращивай мясо и заживляй его. Если ты увидишь, что язва чистая, ровная, без углубления, то заживляй только веществами, которые не обжигают, а при грязной язве не обойтись без отрывающих и обжигающих. В начале лечения тебе потребуются самые жгучие лекарства, ибо (язва) не чувствительна, а потом постепенно переходи к менее жгучим, пока не наступит время наращивать мясо» [1, с. 331]. «При болезненных ранах сначала обязательно следует заняться успокоением боли, применяя вещества, расслабляющие ткани. Грязные раны надлежит очищать (это такие язвы, из которых вытекает жидкость различной окраски), иногда их очищают обмыванием, а иногда они очищаются при помощи порошков и пластырей. Иногда в язве вырастает нехорошее мясо, его приходится удалять каким-нибудь острым лекарством и смазывать снаружи охлаждающими; потом мясо отрывают отрывающими струп веществами и после этого лечат рану. Таков же и наш способ лечения свищей: нам необходимо оторвать черепок, а затем мы лечим язву» [1, с. 331-332].

Лечение гнойных свищей проводилось ибни Сино в зависимости от их характера: при глубоких свищах со значительным склерозом тканей последние иссекались или прижигались огнем или лекарством. Свищи с извилистым ходом вскрывались и позже прижигались. Консервативное лечение свищей заключалось во введении в их просвет «высушивающих» (склерозирующих. — К. Т.) лекарств. Ибни Сино рекомендует при лечении ран делать перевязку на 2-3 суток, чтобы лекарства, вносимые в рану с повязкой, оказывали более эффективное действие.

ЛИТЕРАТУРА

1.Абуали ибни Сино. — Канон врачебной науки. Ташкент, Изд-во АН УзССР, 1960, кн. 4.

2.Петров Б. Д. Хирургия Авиценны. — «Хирургия». 1952, № 10.

3.Петров Б. Д. — Ибн-Сина — клиницист. Приложение к изд. IV книги «Канон врачебной науки», 1961.

4.Гафуров X. Г. — Абуали ибн-Сина и значение его научного наследия в клинической хирургии. — За социалистическое здравоохранение Узбекистана. Ташкент: 1954, № 4.

5.Джумаев В. К. — Хирургия Абуали ибн-Сины и ее исторические истоки. 1965.

6.Мультановский М. П. — История медицины. М.: 1961.

7.Стручков В. И. — Гнойная рана. М.: 1975.

8.История медицины. (Материалы к курсу истории медицины), под ред. Б. Д. Петрова, М.: 1954, т. 1.

45

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

АКУШЕРСКИЕ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗЗРЕНИЯ АБУАЛИ ИБНИ СИНО И ИХ ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ

С. X. ХАКИМОВА, член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель науки Таджикской ССР (Таджикский госмединститут)

В медицине нет, пожалуй, другой научной отрасли, кроме акушерства и гинекологии, развитие которой столь роковым образом и надолго было бы отброшено вспять исторически сложившимися обстоятельствами эпохи.

Этот мрачный период в истории акушерства и гинекологии начинается вскоре после падения могущественной Римской империи. Народы Европы, вовлеченные в водоворот религиозного фанатизма, по образному выражению видного немецкого ученого-акушера Э. Бумма [1], «с высоты культуры впадают в варварство». Регресс, охвативший все без исключения области человеческой деятельности и общество в целом, в драматической форме проявляется в некогда процветавшей науке — отданное на откуп повитухам, акушерство вновь опускается до уровня ремесла.

На Востоке в это же время возникает новая цивилизация, и на ее ниве бурно произрастают искусства, естественные науки и медицина. Печальным исключением оказываются акушерство и гинекология. Господствовавшие на всем мусульманском Востоке законы шариата определяют на много веков вперед не только положение женщины в обществе, но и отношение общества к наукам, обслуживающим женщину, ставя непреодолимые барьеры на пути их развития. Этот долгий период, охарактеризованный историками медицины как период «застоя и упадка акушерства», продолжается вплоть до конца XV в. Таким образом, христианство в Европе, ислам на Востоке разными путями, но надолго приостанавливают развитие акушерства и гинекологии. Более того, низводят их до зачаточного состояния.

Такой предстает эпоха, в которой приходилось жить и творить Абуали ибни Сино, озарившему своим гением средневековую медицину. В «Кратком биографическом словаре знаменитых врачей всех времен» известный историк медицины М. Ю. Лахтин [2], относя Абуали ибни Сино по традиции к клану арабских врачей, так характеризует его роль в истории медицины: «...величайший из арабских врачей. Значение его в истории арабской медицины такое же, как Галена в греческой медицине. Отличался обширной эрудицией. Canon medicinae — прекрасное 5-томное сочинение, представляющее собою систематическое изложение всей медицинской науки того времени. Книга эта долгое время была основным руководством в преподавании медицины».

Однако ни долгая популярность «Канона», ни признание величия и выдающейся роли его автора в развитии медицины не могли предотвратить возникшей впоследствии тенденции к противоречивому и даже небеспристрастному истолкованию творческого наследия ученого. Подобная участь постигла учения Авиценны в таких «запретных» областях медицины, какими тогда являлись акушерство и гинекология. Тенденциозность не допускала увидеть оригинальность мысли и оценить по достоинству вклад ученого в эти области медицинской науки. Аргументация же была предельно простая. Считалось, что господствовавшие на Востоке законы шариата исключали всякую деятельность мужчины-врача на поприще родовспомогательного искусства и гинекологии. По этой же причине Авиценна был лишен возможности практики. Отсюда с легкостью делается вывод, что заслуга Авиценны заключается лишь в том, что он освоил и сохранил для потомства достижения древних врачей в области акушерства и гинекологии. Так возникла и стала традиционной точка зрения о компилятивном характере акушерских и гинекологических воззрений Авиценны [3], занимающих в «Каноне врачебной науки» не последнее место. Изложенные в четырех статьях (кн. 3, часть 21), они представляют довольно исчерпывающий свод знаний того времени по родовспомогательному искусству (ст. 1 и 2) и женским болезням (ст. 3 и 4). Тем не менее, однажды высказанное мнение о творчестве Авиценны в области этих наук, к сожалению, переписывалось без должной критики и переходило со страниц одного руководства на страницы другого, оно бытует и ныне среди наших современников.

Так, излагая историю развития гинекологии в средние века, В. М. Флоринский [4] писал: «С поступлением греческой и римской науки в руки арабов, для гинекологии наступил положительный застой. Заслуги арабских писателей состоят только в том, что они усвоили себе, как неизменные законы, и сохранили для последующих веков все теории и практические правила, выработанные Гиппократом, Цельсом, Галеном, Аэцием, Павлом Эгинским и др. со всеми их достоинствами и недостатками, и таким образом, при упадке греческой и римской культуры, не дали окончательно погибнуть этим первоначальным вкладам науки. Если некоторые мыслящие люди, вроде Авиценны, Альбуказиса и др., позволяли себе усомниться в некоторых, освященных временем, акушерских преданиях и делать попытки к новому научному направлению, то эти попытки оказывались бесплодными, ограничиваясь перифразами старого учения...».

К сожалению, В. М. Флоринский не одинок. Пример еще более негативного отношения к творческому наследию Авиценны в области родовспомогательного искусства и женских болезней подает Э. Бумм [1], который в начале XX столетия писал: «С упадком политического могущества народы Запада с высоты культуры впадают в варварство, искусства и науки исчезают, акушерство становится снова тем, чем оно было в своих самых примитивных зачатках. Даже у арабов, которые в это время общего упадка принимают громадное участие в ходе всемирной истории и развертывают высокоразвитую культурную жизнь, наше искусство не могло найти той поддержки, какая, при большом пристрастии этого народа к естественно-научным занятиям, выпала на долю многих других отделов науки. Именно в области акушерства арабские врачи, которые по восточному обычаю строже, чем где-либо, отстранялись от постели роженицы, были лишены всякого опыта. Между тем последний не может быть заменен никакими самыми усердными теоретическими выкладками. Родовспомогательное искусство самого знаменитого из арабских врачей, Avicenna, далеко не достигает того уровня, на котором оно находилось во времена Цельса и Сорана».

Нелишне привести мнение нашего современника Р. Р. Макарова [5J, отличающееся непоследовательностью и противоречивостью. Спустя два года после издания в 1959 г. «Канона врачебной науки» на русском языке, когда

46

С. Х. Хакимова. Акушерские и гинекологические воззрения Абуали ибни Сино и их дальнейшее развитие

творческое наследие ученого, казалось бы, стало доступно широкому кругу ученых-медиков нашей страны, Р. Р. Макаров, как бы вторя хору голосов прошлого, писал: «Наиболее выдающимся ученым-энциклопедистом и врачом этого периода был Авиценна (Ибн-Сина, 980-1037 гг.), таджик по национальности, родом из Бухары, живший и работавший в последние годы жизни в Иране. В его знаменитом «Каноне врачебной науки» имеются главы, посвященные вопросам акушерства и женских болезней. Авиценна описал способ удаления маточных полипов, подробно остановился на заболеваниях женской молочной железы. Хотя по сравнению с учением врачей Индии, Греции, Александрии и Рима Авиценна ничего нового в акушерстве не дал, его большая заслуга состоит в том, что в тяжелых условиях своего времени стремился распространить среди современников советы древних по акушерской практике».

Как видно, точки зрения Р. Р. Макарова и В. М. Флоринского удивительно совпадают, разве что последний более осторожен и сдержан. Надо полагать, что в оригинале «Канон врачебной науки» Р. Р. Макарову, как и многим ученым прошлого, по всей вероятности, не был известен. Поэтому в трактовке истоков акушерских и гинекологических воззрений Авиценны, как впрочем, и его роли в развитии этих наук, он не самостоятелен. Р. Р. Макаров лишь добросовестно пересказывает утвердившееся среди ученых предыдущих поколений ни на чем не основанное мнение. При этом мы не можем не обратить внимания на противоречивость суждений Р. Р. Макарова. Утверждая, что Авиценна «описал способ», «подробно остановился» и т. д., вместе с тем он подчеркивает, что «Авиценна ничего нового в акушерстве не дал». Нет нужды доказывать отсутствие логики в этих утверждениях.

Не меньше противоречий и в высказываниях В. М. Флоринского. Оценив весьма сдержанно вклад ибни Сино в развитие акушерства и гинекологии, тем не менее он указывает: «Авиценна дает точное описание признаков беременности и диетическое содержание беременных, имея в виду преимущественно избежание выкидыша...

Описывается полип и способ его удаления с помощью вырезывания и лигатуры. Из оперативного акушерства рекомендуется: извлечение плода за ножки, освобождение ручек, щипцы и эмбриотомия» [4].

Интересно отметить, что сознательно или того не подозревая, В. М. Флоринский подтверждает приоритет Авиценны в идее акушерских щипцов. То же самое подтверждает М. Ю. Лахтин [6], ссылаясь на Yieronimius Mercurialis. По мнению М. Ю. Лахтина, «хирурги стремились издавна найти безвредное средство для извлечения головки. Первая попытка в этом направлении была сделана Авиценной».

Идея акушерских щипцов, отнюдь, по-видимому, не является единственным приоритетом Авиценны. Классическое описание гинатрезий, причин мужского и женского бесплодия, выявление связи между нарушением менструальных очищений и вирилизацией женщины, обстоятельное описание признаков беременности и причин выкидышей, изложение основ диететики беременных, вскармливания новорожденных, рекомендации по правильному отсечению и обработке пуповины, описание полипэктомии, изобретение петли для извлечения плода за тазовый конец — вот далеко не полный перечень вопросов, в которых приоритет Авиценны не подвергается сомнению.

Едва ли есть необходимость доказывать, что некоторые вопросы из приведенного перечня не могут быть решены умозрительно. Для этого требуется личный, притом немалый опыт. Так, трудно допустить, чтобы петлю для извлечения плода за тазовый конец мог изобрести, а тем более подсказать способ ее использования врач, не только не обладающий практикой, но и не имеющий ни малейшего представления о родах в тазовом предлежании.

Истоки заблуждений и противоречий в суждениях ученых о творчестве Авиценны, и его вкладе в развитие акушерства и гинекологии, нам думается, кроются в. следующем:

1)в разночтениях текста при переводе оригинала «Канона врачебной науки» и в неточностях, допущенных при последующих переводах с одного языка на другой. Только этим можно объяснить тот факт, что даже по одному и тому же вопросу Авиценне приписываются диаметрально противоположные суждения. В частности, М. Ю. Лахтин [7] указывает, что «Авиценна признавал нормальным только головное предлежание, все остальные положения рассматривал ненормальными, требующими вмешательства со стороны врача». Наоборот, Г. А. Бакшт [8], как и французский акушер Siebold [9], утверждает, что «Авиценна впервые признал ножные предлежания наиболее близкими к нормальным (головным) предлежаниям и призывал предоставлять роды в тазовом предлежании силам природы. Ему же принадлежит идея об использовании петли для извлечения плода за тазовый конец».

Аналогичное мнение о причинах серьезных ошибок в оценке гинекологических сведений, содержащихся в «Каноне врачебной науки», высказывает Б. Л. Гуртовой [10]. Он считает, что некоторые латинские переводы «Канона» недостоверны, поэтому изучавшие Авиценну по этим переводам видные акушеры-гинекологи становились жертвами неточности переводчиков;

2)в языковом барьере, затруднявшем изучение «Канона врачебной науки» как в оригинале, так и в существовавших переводах. Поэтому ученые, не владевшие языком, очевидно, охотнее пользовались литературными его комментариями, изобилующими разночтениями текста и противоречивыми толкованиями взглядов автора;

3)в неведении того, что акушерские и гинекологические взгляды Авиценны корнями своими уходят в глубь народной медицины иранских народов, являющейся составной частью богатой традициями древней восточной медицины. Для того, кто пожелает понять это, достаточно внимательно изучить текст «Канона врачебной науки», в том числе и 21-ю часть третьей книги;

4)в игнорировании того факта, что ни один из древних ученых, будь это Гиппократ, Цельс, Соран или Гален, включавшие в круг своих научных интересов акушерство и женские болезни, вероятно, не был и не мог быть родоначальником и основателем этих наук. Учение этих гениальных творцов науки, как и Авиценны, покоится на фундаменте многовековой эмпирической медицины и на опыте, накопленном их предшественниками. Красноречивым свидетельством тому служит тождественность многих взглядов Гиппократа и положений древних памятников медицинской литературы Востока. Известно, например, что древнеиндийскому врачу и ученому Сушруте, жившему в

47

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

IX-VIII вв. до н. э. [11], были известны неправильное строение таза женщины, изуродованная форма головки плода, предлежание тазовым концом и поперечное положение плода, которые он рассматривал как причины, делающие роды невозможными. Более того, неправильные положения плода Сушрута рекомендовал исправлять с помощью операции поворота на головку или ножки. Эти сведения, изложенные в книге «Аюрведа», впоследствии были заимствованы Гиппократом, Цельсом и Сораном, а также учеными последующих поколений; 5) в неосведомленности в том, что «Канон врачебной науки» изобилует ссылками на первоисточники,

подтверждающими предельную научную объективность великого ученого. Так, на страницах 398, 400, 407, 410, 422 и т. д. третьей книги «Канона» имеются ссылки на Гиппократа; на стр. 405 мы находим указание на Галена, на стр. 434

— на Лаубидуса, на стр. 441 — на неизвестных древних врачей. Отсюда вытекает, что оригинальные взгляды Авиценны мог расценивать как компилятивные, приписав их древним ученым, только тот, кто не читал «Канон» и свои суждения о нем основывает на литературных данных.

Ради объективности следует признать, что как во взглядах Гиппократа чувствуется влияние учения Сушруты, так и во взглядах Авиценны, безусловно, ощущается влияние мировоззрений Гиппократа. Например, Гиппократ [12] был твердо убежден, что роды начинаются под влиянием голода и недостаточности воздуха, которые все больше испытывает плод к концу IX месяца беременности. Поэтому плод, располагавшийся до этого в утробе матери головкой у дна матки и тазовым концом во входе в малый таз, кувыркается и самостоятельно переворачивается головкой книзу. Затем он ножками упирается о дно матки, ногтями разрывает оболочки и сам себе прокладывает путь. Подобный взгляд на причины родов высказывает и Авиценна: «Причиной рождения плода является его потребность в большем количестве воздуха и большем количестве пищи. Когда силы его и душа пробуждаются, чтобы искать обширного пространства, принятия веяния (пневмы) и более обильного питания, ребенок бежит от тесноты, нужды в воздухе и скудной пищи» [3, с. 405].

Здесь же Авиценна излагает свое мнение о механизме рождения плода, мало чем отличающееся от понимания процесса Гиппократом. Одинаковые суждения встречаются и по ряду других вопросов.

Преемственность основополагающих идей, издавна практикуемая учеными, по-видимому, является своеобразным краеугольным камнем в фундаменте науки. Поэтому, как бы ни ощущалось влияние мировоззрений Сушруты на Гиппократа, а последнего на взгляды Авиценны, ни тот, ни другой от этого не перестают быть гениальными и самобытными для своей и последующих эпох, для своего поколения и будущих поколений — для всего человечества. Каждый из них в одном является первопроходцем, а в чем-то другом — пропагандистом идей выдающихся предшественников, особенно когда это касается «вечных» проблем науки. Именно в этих «вечных» проблемах акушерства и гинекологии, постоянно будирующих мысль и направляющих поиск ученых на протяжении столетий, чувствуется величие Абуали ибни Сино.

Еще в глубокой древности роды в тазовом предлежании рассматривались как фатальное предзнаменование. В древней литературе впервые Сушрута упоминает тазовые предлежания среди причин, делающих роды невозможными. Отношение к этим родам не изменилось и во времена Гиппократа. Наоборот, исходя из собственной трактовки причин наступления родов и механизма рождения плода, Гиппократ [13] считал единственно правильным положением плода в родах головные предлежания. Тазовые же предлежания он относил к опасным и рекомендовал восстанавливать головное предлежание с помощью операции поворота. При безуспешности попыток восстановить головное предлежание он советовал удалять плод из утробы матери, расчленяя его на части (цит. по В. М. Флоринскому, Н. И. Рачинскому и М. Ю. Лахтину).

Эти рекомендации Гиппократа по ведению родов в тазовом предлежании, по сравнению с тактикой Сушруты (последний предлагал при ягодичном предлежании низводить обе ножки, а при неполном ножном — вторую ножку, а затем извлечь плод), бесспорно, были шагом назад.

Однако непререкаемость авторитета Гиппократа и признанная непреложность его врачебных догм явились той основой, на которой покоились на протяжении веков, не подвергаясь ревизии, взгляды ученого на тазовые предлежания и рекомендованная им активная тактика ведения этих родов. Не поколебал убеждения ученых-медиков и Павел Эгинский, провозгласивший в VII в. роды в ножном предлежании нормальными, что нельзя не признать как противоположную крайность (цит. по Н. И. Рачинскому и М. Ю. Лахтину).

На этом фоне всеобщего поклонения доктринам Гиппократа и безудержной оперативной активности выделяются своей логикой и последовательностью взгляды, умеренностью — врачебная тактика Авиценны в отношении ведения родов в тазовом предлежании.

Во-первых, ученый четко формулирует свое понимание нормального положения плода в родах, относя к последним, как и Гиппократ, головные. Так, в §13 второй статьи 21-й части «Канона» он подчеркивает: «Естественный вид разрешения от родов тот, когда ребенок выходит головой... Все прочие виды — неестественные».

Во-вторых, среди известных ему положений плода Авиценна особняком выделяет положения, близкие к естественным. В том же параграфе мы читаем: «...и ближе всего к естественному тот вид, когда ребенок идет вперед ногой, а руки у него вытянуты вдоль бедер».

В-третьих, ножные предлежания Авиценна не во всех случаях рассматривает как близкие к естественному. Он оговаривает, что при запрокидывании ручек ножные предлежания таят в себе значительную угрозу как для плода, так и для матери. Ученый утверждает: «Если выходят обе ноги, а руки застревают, это нехорошо. Дурные разновидности выхода плода иногда убивают плод и мать, а иногда мать спасается, но плод умирает» [3, с. 437].

Исходя из своих убеждений, Авиценна предлагает дифференцированную в зависимости от акушерской ситуации тактику ведения родов при тазовых предлежаниях. Он указывает: «Что касается плода, который выходит ногами, то тянуть его легко и выровнять его положение в устье матки ничего не стоит» [3, с. 432].

48

С. Х. Хакимова. Акушерские и гинекологические воззрения Абуали ибни Сино и их дальнейшее развитие

При ущемлении последующей головки Авиценна рекомендует: «А если все члены тела извлечены, но голова не подается, застревает, то пусть повитуха введет в матку левую руку, найдет головку и вытянет ее пальцами к устью матки» [3, с. 432].

При родах в ножном предлежании, но мертвым плодом Авиценна рекомендует извлечение с помощью крючка [3, с. 431], а при наличии живого плода при осложненных родах — извлечение с помощью повязок, т. е. петель [3, с. 441]. Как видно, рассматривая ножные предлежания близкими к нормальным, к числу таковых он относит лишь те случаи, когда при родах не нарушается членорасположение плода. Удивляет и другое: ученому было известно опасное осложнение, присущее тазовым предлежаниям, — запрокидывание ручек плода, заканчивающееся довольно часто мертворождением. Не меньше поражает и индивидуальный подход к вопросам родоразрешения в зависимости от состояния внутриутробного плода — от ручного пособия с выведением последующей головки до извлечения плода с помощью петель и крючка.

После долгих дебатов и колебаний отношение к родам в тазовом предлежании в известной мере определилось лишь во второй половине XX столетия. Причем если взгляды современных акушеров в принципе мало чем отличаются от взглядов ибни Сино, то возможности успешного, благодаря достижениям медицинской науки, родоразрешения неизмеримо расширились, улучшив прогноз этих родов для матери и особенно для плода.

Значительную роль в этом сыграло точное определение места тазовых предлежании в структуре акушерской патологии. В 30-х годах видные советские ученые Г. Г. Гентер [14], Б. А. Архангельский [15] и И. Ф. Жордания [16], а вслед за ними и другие признали роды в тазовом предлежании граничащими с патологией. Впоследствии тазовые предлежания были отнесены к патологиям группы «высокого риска» по перинатальной смертности. Затем была определена тактика поэтапного ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Творчество Авиценны дает обильную пищу для раздумий о непостижимости путей развития науки, прогресс которой в некотором смысле подобен восхождению витков спирали.

В«Каноне врачебной науки» раздел о выкидышах занимает значительное место. Перечисляя причины выкидыша, зависящие от состояния матки, Авиценна как бы невзначай отмечает: «...или же причины зависят от матки, то есть от чрезмерной ширины ее устья, малого сжатия его...» [3, с. 425].

Почти десять веков эта фраза великого ученого не привлекала к себе особого внимания. Уровень науки не позволял увидеть в этой как бы вскользь брошенной фразе дар всеведения и мудрость ее автора. Лишь в середине XX столетия ученые, оснащенные точной аппаратурой и сложными методами исследования, вновь открыли то, что было открыто в глубине веков, и назвали этот вид патологии истмико-цервикальной недостаточностью. Причем первоначально были раскрыты анатомические особенности матки, расшифрованы физиологические закономерности ее иннервации и только после этого удалось «увидеть» саму патологию.

Вматке женщины существует анатомически обособленный отдел, отличающийся по строению и от тела, и от шейки матки. Этот переходный отдел шириной всего 1 см, расположенный непосредственно за внутренним зевом, был назван Aschoff [17] перешейком матки или isthmus uteri. Во время беременности, начиная с третьего ее месяца, перешеек постепенно разворачивается и образует нижний отдел плодовместилища, наоборот, расположенные ниже перешейка два сфинктера матки — внутренний и наружный зев, — играющие роль жома, «закрываясь», обеспечивают герметичность полости матки вплоть до родов.

Постепенно удалось расшифровать и механизмы, регулирующие состояние сфинктеров и перешейка матки. На основании серии тончайших нейрогистологических исследований, выполненных А. Д. Кукушкиным [181, Н. Г. Фельдманом [19], М. С. Найдичем [20], Е. Н. Беляевым [21] и А. 3. Кочергинским [22-23], выдающийся советский нейрогистолог Б. И. Лаврентьев [24] сформулировал положение о двойной антагонистической иннервации матки с неравномерным распределением нервных проводников симпатической и парасимпатической природы в различных отделах матки, т. е. с преобладанием первых в теле и области дна матки, а вторых — в шейке и области перешейка матки.

Результаты этих исследований предполагали возможную зависимость функционального состояния перешейка и шейки беременной и небеременной матки от состояния иннервирующей их парасимпатической системы.

Всамом деле, в 1957 г. С. X. Хакимова [25] доказала наличие сопряженных или реципрокных отношений между телом и шейкой матки и крайне важное их значение в нормальном течении и исходе беременности и родов. Было установлено, что возбудимость нервных рецепторов тела и шейки матки при беременности усиливается синхронно и постепенно, достигая максимальной выраженности между 36 и 40 неделями на фоне предродового пика экскреции прегнадиола. Это обеспечивает закрытие сфинктеров шейки матки. Однако незадолго до родов отношения между телом и шейкой матки в функциональном плане приобретают контрастный характер: возбудимость рецепторов тела матки еще более усиливается, тогда как рефлекторные реакции шейки матки резко затормаживаются. Только при сопряженном торможении возбудимости рецепторов шейки матки, наблюдаемом на фоне быстрого снижения экскреции прегнадиола, создавались благоприятные предпосылки для нормального развития родовой деятельности и раскрытия шейки матки. Преждевременному прерыванию беременности, равно как и преждевременному отхождению околоплодных вод, как правило, предшествовало торможение, причем несвоевременное, рефлекторных реакций шейки матки.

Эти данные вскоре были подтверждены электрофизиологическим методом Caldeyro-Barcia [26].

Таким образом, открытие реципрокных взаимоотношений между телом и шейкой матки позволило расшифровать нервный механизм координации функции сфинктеров матки во время беременности и в родах. Стало очевидно, что описанный в 1948 г. Palmer и Lacomme [27], а впоследствии подтвержденный Shirodkar [28], а также Lasch [29] и другими синдром несостоятельности перешейка и шейки матки есть не что иное, как торможение возбудимости

49

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

парасимпатических нервных проводников и окончаний, иннервирующих нижние отделы матки, в результате чего нарушается функция сфинктеров матки. Расслабленная мускулатура жома оказывается неспособной поддерживать герметичность полости матки и равномерное распределение внутриматочного давления. Более того, под влиянием возрастающего в нижнем полюсе плодного яйца давления сфинктер раскрывается еще больше, и процесс завершается выкидышем. Эта разновидность патологии впоследствии была охарактеризована как функциональный тип истмикоцервикальной недостаточности.

Существует и вторая, причем более часто встречающаяся форма истмико-цервикальной недостаточности, возникающая на почве травматических повреждений шейки матки и перешейка при производстве аборта или в процессе предшествовавших родов [34].

Эти две разновидности истмико-цервикальной недостаточности вполне укладываются в смысл тех патологических состояний шейки матки, которые охарактеризованы ибни Сино как «чрезмерная ширина устья матки, малое сжатие его».

Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности предложено большое число методов оперативного лечения. Тем не менее, вопросы терапии этой патологии еще очень далеки от окончательного решения.

Вразделе «Бесплодие и трудное зачатие» имеются не менее поразительные по наблюдательности и глубине мысли фразы. Приводим одну из них, которая гласит: «У какой женщины после очищения устье матки не высыхает и остается влажным, та не понесет» [3, с. 411].

Стех пор как в 1672 г. голландский анатом Р. Грааф [30] описал фолликулы в яичниках, ученым стало очевидно значение последних в осуществлении репродуктивной функции женщины. Однако мало кто подозревал наличие связи между ростом и развитием фолликула в яичниках и состоянием шейки матки, что столь прозорливо предсказал ибни Сино.

В1935 г. Seguy [31], а вскоре О. А. Голубева [32] доказали, что созревание фолликула в яичниках сопровождается постепенным расширением наружного зева канала шейки матки и истечением из нее прозрачной слизи. Эти два процесса, протекающие синхронно, регулируются гормонами, выделяемыми зреющим фолликулом, — эстрогенами. Изменения в шейке начинаются на 8-9-й день и достигают максимальной выраженности на 13-15 дни цикла, когда зреющий фолликул превращается в зрелый граафов пузырек, готовый к овуляции. После овуляции к 22-24 дням цикла наружный зев вновь постепенно суживается, одновременно прекращается и истечение слизи.

Этот феномен, названный симптомом «зрачка», был принят на вооружение как простой тест для диагностики произошедшей овуляции и гормональной активности яичников.

Последующие исследования О. А. Голубевой. [33], подтвержденные многими учеными, показали, что нарушения менструального цикла на почве ановуляции, т. е. выпадения фазы овуляции и отклонения в ритмической продукции гормонов в яичниках, проявляются нерегулярной, обильной и продолжительной секрецией светлой и прозрачной слизи и длительным зиянием канала шейки матки. Говоря иначе, нерегулярным и продолжительным существованием феномена зрачка, указывающим на нарушение процесса овуляции. Ановуляция как причина женского бесплодия в настоящее время не требует доказательств.

И в самом деле, у женщин с нарушением овуляции «устье матки» действительно «не высыхает и остается влажным». Беременность, конечно же, не наступает, и женщина остается бесплодной («не понесет») до тех пор, пока не будет восстановлен овуляторный цикл.

Не менее интересные открытия можно сделать и в других параграфах 21-й части «Канона врачебной науки». Этот список значителен. Драгоценные россыпи, подобные приведенным выше, разбросаны по всем акушерским и гинекологическим разделам «Канона». Это еще раз доказывает, что не все аспекты творчества Абуали ибни Сино — гениального врача, ученого-энциклопедиста изучены в одинаковой мере. Хочется надеяться, что творчество ибни Сино в области акушерства и гинекологии привлечет внимание исследователей и найдет своего объективного комментатора.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бумм Э. — Руководство к изучению акушерства. СПб., 1912.

2.Лахтин М. Ю. — Краткий библиографический словарь знаменитых врачей всех времен. СПб, 1902.

3.Абуали ибни Сино. — Канон врачебной науки. Ташкент: Изд-во АН УзССР, 1959. Кн. 3, т. 2.

4.Флоринский В. М. — Курс акушерства и женских болезней. СПб., 1869, т. 1.

5.Макаров Р. Р. — Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. Медгиз, 1961. Т. 1, с. 11-53.

6.Лахтин М. Ю. — Исторический очерк развития хирургической помощи роженицам. СПб., 1900.

7.Лахтин М. Ю. — Большие операции. М.: 1901.

8.Бакшт Г. А. — Журнал для усовершенствования врачей. М.: 1927, № 12, с. 883-886.

9.Siebold. Essoi dune Historie de Lobstetricie, 1891, 260-273,

10.Гуртовой Б. Л. — В сб.: «Тр. Сталинабад. медин-та». Сталинабад: 1958, т. 24, с. 13-18.

11.Сушрута. Цит. по № 19, 21, 24.

12.Гиппократ. — Избранные книги. Биомедгиз, 1936.

13.Гиппократ. — Сочинения. Медгиз, 1941.

14.Гентер Г. Г. — Акушерский семинарий. Л.: 1929, т. 2, с. 533-568.

15.Архангельский Б. А. — В кн.: Сборник работ по акушерству и гинекологии II Московского мединститута. М.: 1944, с 104-115.

16.Жордания И. Ф. — Акушерство и женские болезни. 1935, кн. 1, т. XLVI, с. 57-63.

17.Asсhoff. Цит. по № 5.

50