Развитие идей Авиценны в современной медицине. Исхаки Ю.Б

Б. Л. Жуков. Развитие идей Абуали ибни Сино в современной травматологии и ортопедии

РАЗВИТИЕ ИДЕЙ АБУАЛИ ИБНИ СИНО В СОВРЕМЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Б. Л. ЖУКОВ, доцент, заслуженный врач Таджикской ССР (Таджикский госмединститут).

Травматология и ортопедия — важная составная часть современной хирургии — выделились в самостоятельную дисциплину относительно недавно, хотя элементы этой науки возникли в глубокой древности. В борьбе с силами стихии, в единоборстве с дикими животными, в поисках пищи для существования, в быту и на поле боя стремление помочь пострадавшему было естественным и благородным человеческим побуждением. Время донесло до нас имена людей, заложивших основу науки, которая много столетий спустя будет названа травматологией и ортопедией — наукой о повреждениях и деформациях человеческого тела, о способах их диагностики, лечения и предупреждения. К их числу относится Абуали ибни Сино — автор знаменитого «Канона врачебной науки». Основываясь на учении своих гениальных предшественников и современников — Гиппократа (IV в. до н. э.), Галена (II в.), Павла Эгинского (VII в.), Абдул Касыма ал Заряна (X в.) и многих других, ибни Сино развил их идеи, и, имея богатый личный опыт врачевания, создал труд, ряд положений которого не потерял своей актуальности и в наши дни.

Много интересного и, безусловно, ценного содержат главы четвертой книги «Канона» [1], посвященные клинике, диагностике и лечению переломов и вывихов костей. Несмотря на ряд ошибочных в современном понимании концепций, автор довольно обстоятельно рассматривает некоторые общие и частные вопросы травматологии, вступает в дискуссию с авторитетами в медицине, нередко противопоставляя им собственные взгляды и понятия, доказывает обоснованность предлагаемых рекомендаций и советов. Если проследить долгий и сложный путь развития травматологии от древних времен до наших дней, то нельзя не заметить значительного прогресса, достигнутого наукой в наше время. Тем больший интерес для нас представляет увидеть в сегодняшней травматологии и ортопедии синтез и развитие тех рациональных идей, которые в той или иной форме были высказаны Авиценной девять с лишним столетий тому назад в «Каноне врачебной науки».

Как известно, лечение переломов костей в наши дни основано на неуклонном соблюдении следующих основных принципов [2]:

1.Помощь травматологическим больным должна строиться на принципах неотложной хирургии.

2.Вправление отломков при переломе и все дальнейшее лечение должны быть безболезненны.

3.Сместившиеся отломки должны быть вправлены.

4.Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения их.

5.Лечение переломов следует проводить функциональным методом.

6.В целях сращения перелома следует применять общие и местные средства и приемы, нормализирующие образование мозоли.

Рассмотрим некоторые положения «Канона», нашедшие, как нам кажется, отражение в современных принципах лечения переломов и вывихов костей, и постараемся в общих чертах проследить их эволюцию от ибни Сино до наших дней.

Первый принцип провозглашает необходимость оказания травматологическому больному неотложной помощи, обеспечивающей наибольший успех и лучшие клинико-функциональные результаты лечения. В пятой части «Канона», касающейся общих основ лечения переломов (§4), автор указывает на настоятельную необходимость «спешить с восстановлением того, что сломано..., ибо чем дольше это длится, тем труднее ввести (сопоставить. — Б. Ж.) кость». О том же напоминает автор в первой статье о вывихах (§16): «С лечением здесь следует поторопиться, ибо при вывихе быстро образуется горячая опухоль (гематома. — Б. Ж.), препятствующая лечению».

Принцип экстренности в оказании помощи травматологическим больным остался незыблемым до наших дней. Независимо от времени суток поступившего в лечебное учреждение больного подвергают клиникорентгенологическому обследованию, проводят весь комплекс мероприятий, направленных на предупреждение осложнений, связанных с травмой, и восстановление поврежденного органа. К числу неотложных мероприятий относят лечебные манипуляции, оперативные вмешательства по поводу травмы, шока; обезболивание места перелома, наложение постоянного вытяжения, вправление отломков (включая остеосинтез) и наложение гипсовой повязки.

Второй принцип обязывает врача произвести обезболивание области перелома или вывиха, так как боль способствует развитию шока, вызывает рефлекторное сокращение мышц и препятствует вправлению отломков. Обезболивание (в современном понятии) во времена Авиценны отсутствовало. Наркоз и другие виды обезболивания появились лишь с середины XIX в. Тем не менее, в целях аналгезии автор «Канона» назначал внутрь лекарственную смесь из мандрагоры, белладонны, опиума. К этой смеси нередко рекомендовалось добавление плевела, дымницы, мускатного ореха или алоэ. В отдельных случаях сок мандрагоры разбавлялся вином. Лекарственные вещества из группы болеутоляющих, рекомендованные Авиценной, широко использовались в Салернской школе. Так, Скотт (1175) рекомендовал применение настоя из смеси опиума, мандрагоры и белены при распиливании кости [1]. Для снижения, боли при операциях Авиценна предлагал охлаждать орган.

Прогресс науки и в первую очередь химии способствовал созданию анестезиологии, которая в своем арсенале имеет самые различные механизмы действия и способы применения обезболивающих веществ. Широко используются местная, внутрикостная, внутривенная, проводниковая, спинномозговая анестезия, масочный и интубационный наркоз

смышечными релаксантами. В показанных случаях назначается послеоперационная аналгезия, способствующая нормализации жизненно важных функций органов и систем. Современное обезболивание позволяет с успехом производить любые закрытые и открытые вмешательства по поводу травм и других ортопедических заболеваний органов опоры и движения.

Третий принцип предполагает вправление сместившихся костных отломков, т. е. их точное сопоставление,

11

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

устранение осевой деформации и укорочения конечности. Обратимся к тем разделам «Канона», в которых ибни Сино касается вправления переломов. Так, в §5 автор указывает: «Всякий орган, который восстанавливаешь (сопоставляешь. — Б. Ж.), должен пребывать в удобном положении, не допускающем боли. Наилучшее положение при этом — то, которое свойственно органу по естеству».

Во второй статье (§ 3) автор указывает, что «основным правилом при сращивании является вытяжение органа в подобающих пределах. Избыточное вытяжение вызывает спазмы и причиняет боль... Недостаточное вытяжение не позволяет органу хорошо и ровно срастись». И далее: «А вытянув орган должным образом, занимаются приведением костей в прямое положение... Когда кости оттянуты и противолежат друг другу правильно, вытяжение следует несколько ослабить». Ибни Сино указывает на необходимость «бокового стягивания конечности для сближения продольных переломов», а при поперечных переломах советует «оба отломка составить возможно прямей, проверяя это по положению здоровой конечности». Последнее замечание особенно важно, так как другими способами определения неравенства длины сломанной конечности в те времена медицина не располагала.

В третьей статье — «Переломы различных органов» — Авиценна очень коротко приводит методику вправления переломов по локализациям. Здесь можно найти рекомендации по методике вправления переломов костей черепа, челюсти, ключицы, лопатки, грудины, ребер, позвоночника, плеча, предплечья, запястья, пальцев, костей таза, бедра, надколенника, голени и стопы. В «Каноне» дается подробное описание способов вправления вывихов: «Кость тянут в направлении, обратном тому, куда она отошла, пока конец одной кости не окажется напротив другой; потом ее возвращают на то место, из которого она вышла, и она легко вправляется, причем на это часто указывает отчетливо слышимый звук». Довольно образно описывает автор клинику вывиха нижней челюсти и рекомендует вправлять его «как можно скорее, ибо вправление тем легче, чем быстрее его сделать». Далее следует подробное описание способа вправления свежего и застарелого вывиха нижней челюсти. Кстати, этим способом вправления пользуются хирурги и сейчас.

Авиценна описывает шесть способов одномоментной репозиции вывиха плеча, три способа — вывиха позвоночника. Большинство способов вправления вывихов позвоночника и бедра по описанной автором методике в наши дни не применяется из-за своей чрезмерной травматичности. Знакомство с ними в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Что касается методик вправления вывихов плеча и копчика, описанных Авиценной, то они широко используются многими хирургами и в наши дни.

Открытие рентгеновских лучей в конце прошлого столетия дало начало новой эре в развитии медицинской науки и особенно травматологии и ортопедии. Без производства рентгенограмм сейчас не рекомендуется заниматься вправлением переломов и вывихов. Рентгенограммами также подтверждается успешность вправления. Ныне мы знаем многие способы одномоментного ручного и аппаратного, вправления переломов и вывихов, сопоставления при помощи длительного вытяжения и противовытяжения на лечебных шинах или специальных приспособлениях. Успеху вправления переломов и вывихов в наше время во многом способствует расслабление ретрагированных (напряженных) мышц, достигаемое приданием конечности среднефизиологического положения, современным обезболиванием и применением мышечных релаксантов. С помощью экстезионных аппаратов различных конструкций и назначений, рационального использования постоянного вытяжения, хорошего владения техникой ручной репозиции большинство (до 70%) закрытых свежих неосложненных переломов костей удается вправить бескровным путем. При безуспешных попытках вправления, а также при открытых и осложненных переломах и вывихах предпринимается оперативная препозиция.

Сущность четвертого принципа лечения переломов заключается в том, что вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. Этому вопросу в «Каноне» отводится значительное место как в общем разделе, так и при описании способов лечения переломов по отдельным локализациям. Так, в «Общих рассуждениях о переломах» (статья 2, §2) ибни Сино пишет, что перелом со смещением отломков срастается, «если долго держать на нем удивительно хорошо наложенную повязку, которую не снимают как можно продолжительное время». Медики древности и средневековья после вправления отломков, перед иммобилизацией, накладывали повязку. По мнению Авиценны, материал для повязок должен быть чистый, тонкий, мягкий, достаточно широкий, чтобы захватывать здоровое место, но не тесный, чтобы не нарушать питание. «Не переходи меры, распространяя повязку в обе стороны: тогда сосуды органа окажутся закупоренными (сдавленными. — Б. Ж.), и он не будет принимать питательных веществ; нередко это даже приводит к хроническому расслаблению органа» (к параличу. — Б. Ж.). Он предупреждает: «Иногда от тугой повязки, если врач медлит снять ее, орган отмирает и приходится его отсекать». Повязка, по мнению автора «Канона», должна быть «не жесткой, причиняющей сильную боль, и не мягкой, которая спустится и не удержит, ибо лучшее из дел — среднее». «Повязка поверх лубков должна быть такая, чтобы сломанный орган превратился как бы в один кусок, лишенный движения и не допускающий искривления». И далее: «Худшая из повязок та, которая вызывает спазмы: если ее затянуть, ока причиняет боль, а если ослабить — приводит к искривлению».

Большое значение ибни Сино придавал качеству материала для фиксации перелома: «Вещество, из которого изготавливают лубки, должно объединять в себе твердость с податливостью и гибкостью. Края лубков должны быть гладкие». Обращалось внимание на размеры шины, фиксирующей сломанную конечность: «Если колодки и желобки коротки и обрываются раньше — от них нет желаемой пользы, а если они слишком длинны, то больной от них устает». Говоря о фиксации шины к конечности, он предупреждал: «Стягивание лубков не должно достигать такой степени, чтобы оно задерживало доступ к перелому питательных веществ: перелом ведь срастается лишь благодаря притоку крови и доходящему до него питательному веществу». В целях профилактики пролежней под шиной ибни Сино рекомендовал: «Лубки не должны попадать на обнаженное место, лишенное мяса и состоящее из костей и

12

Б. Л. Жуков. Развитие идей Абуали ибни Сино в современной травматологии и ортопедии

нервов» (не сдавливать места костных выступов и прохождения нервов. — Б. Ж.).

Большой ошибкой считалось преждевременное прекращение иммобилизации и прерывистая фиксация перелома: «Ни в коем случае не торопись снимать и сбрасывать лубки, даже если заметишь, что кости срастаются: при этом часто оказывается, что мозоль еще не окрепла и орган кривится и, поистине, лучше оставить лубки на органе без необходимости, чем снять их до того, как без них можно будет обойтись. Не торопись же и откладывай это!» (статья

2, §2).

Вразделе о вывихах костей ибни Сино дает рекомендацию о том, как лучше фиксировать конечность после вправления. Например, после вправления плеча он советует ввести в подмышечную область шар (валик) и подвязать плечо широкими лентами к груди. Методика фиксации во многом напоминает повязку Дезо. После вправления вывиха предплечья и иммобилизации лубками автор рекомендует подвесить руку, согнутую в локте на перевязь. Для иммобилизации позвоночника он предлагает использовать доску шириной около трех пальцев и такой длины, чтобы она покрывала часть здоровых позвонков. Для фиксации вправленного вывиха шейных позвонков ибни Сино советует подвязывать лубки во всю длину и ширину шеи от головы до груди.

Из приведенного перечня видно, что автор «Канона» придавал большое значение иммобилизации конечности, как одному из наиболее существенных компонентов лечения переломов и вывихов. Отсутствие других способов и материалов для фиксации переломов и вывихов ограничивало круг иммобилизирующих средств использованием деревянных лубков, бинтов и косынок. Авиценна нигде не упоминает гипсовые шины, хотя из литературных источников известно, что медики древности при лечении переломов применяли гипс.

Всовременной травматологии и ортопедии для нормального образования костной мозоли исключительно важная роль отводится обездвижению отломков на месте перелома, что достигается гипсовой повязкой, постоянным вытяжением и остеосинтезом. Тщательно моделированная бесподстилочная лангетно-циркулярная гипсовая повязка, повторяя форму конечности и быстро затвердевая, хорошо удерживает вправленные отломки. Косые, винтообразные, оскольчатые переломы диафизов костей до образования мягкой мозоли лечат преимущественно постоянным вытяжением, а затем гипсовой повязкой. Оперативные методы — остеосинтез металлическими стержнями, гвоздями, пластинками, кольцами, проволокой, костными штифтами — применяются при лечении свежих переломов в тех случаях, когда обычными приемами вправить и удержать отломки не удается, а также если между ними имеется интерпозиция мягких тканей или костных отломков.

Впоследнее десятилетие широкое распространение в нашей стране и за рубежом получил принципиально новый и эффективный способ лечения несросшихся, неправильно срастающихся переломов и ложных суставов компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. При помощи данных аппаратов удается успешно устранять диафизарные костные дефекты длинных трубчатых костей, удлинять укороченные конечности. Наряду с репозицией отломков этими аппаратами удается надежно фиксировать область перелома до полного сращения, без выключения подвижности в суставах, чего нельзя достигнуть при лечении гипсовыми повязками.

Пятый принцип предусматривает функциональный метод, под которым понимается своевременное применение активных, безболезненных движений в суставах, ранних дозированных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности при условии сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения. Такой метод лечения предупреждает тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз костей, отеки, улучшает кровообращение и лимфообращение конечности, способствует более быстрому сращению перелома, функциональному и анатомическому восстановлению конечности и трудоспособности больного.

В«Каноне врачебной науки» ибни Сино обращает внимание на важность движений при лечении переломов, однако предупреждает о том, что движения не должны причинять пациенту боль. Так, в «Общих основах учения о переломах» (§3) автор указывает: «Орган должен по возможности пребывать в покое и двигаться лишь время от времени, насколько это переносимо, чтобы естество органа не умерло». «Как при переломе, так и при вывихе следует остерегаться причинять боль». Это положение не утратило актуальности и в наши дни: движения в свободных от иммобилизации сегментах конечности, ритмические произвольные сокращения и расслабления мышц под гипсовой повязкой или во время лечения больного постоянным вытяжением, движения в суставах симметричной здоровой конечности, ранняя нагрузка иммобилизированной нижней конечности при хорошо вправленных поперечных переломах бедра и голени, общеукрепляющая лечебная гимнастика и специальные гимнастические упражнения в лечебном и восстановительном периодах приводят к наиболее оптимальным срокам сращения переломов, а следовательно, и восстановления функции конечности.

Шестой принцип предусматривает в целях сращения перелома применять общие и местные средства и приемы, нормализующие процесс образования мозоли.

Впроцессе лечения больных с переломами и вывихами костей необходимо обращать внимание на общее состояние организма, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, питание и т. п. Автор «Канона» в §2 «Суждение о сращении и о том, что ему противопоказано» отмечает хорошее сращение переломов в детском возрасте. Причины несращения перелома он видит в прерывистой иммобилизации («частые распускания и стягивания повязок»), в неоправданно ранних движениях, в анемическом («скудность крови») состоянии больных. Ибни Сино указывает на плохое сращение переломов у выздоравливающих больных. В целях стимуляции костной мозоли он предлагает применение повязок с вяжущими лекарственными веществами — отваром ягод можжевельника, шишек кипариса, трагаканта.

При замедленном сращении перелома для улучшения местного кровообращения рекомендовалось растирание

13

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

поврежденного места руками. При открытых переломах предписывалось одновременно лечить и рану, накладывая повязки с терпким вином. В случае образования обширной гематомы в области перелома рекомендовалось производить «выведение крови» через разрез. Во время образования мозоли автор советовал избегать беспокойных движений и неприятных эмоций, а для профилактики отека в области перелома — охлаждать конечность холодным воздухом или водой. В тех случаях, когда рана над переломом нагнаивалась, предписывалось «придавать органу такое положение, при котором облегчается истечение гноя».

При неправильном сращении перелома Авиценна рекомендовал закрытую остеоклазию («разламывание костей»), однако обращал при этом внимание на характер мозоли, ее прочность. Если она оказывалась достаточно прочной и не поддающейся излому, то ее предварительно размягчали повязками с лекарственными средствами и припарками, а затем уже ломали и сопоставляли кости заново.

Большая роль при сращении переломов отводилась местному применению различных по назначению мазей. Одни из них рекомендовались для предотвращения опухоли и прекращения зуда, другие — для уплотнения мозоли, третьи

— для ее рассасывания, устранения «затвердения суставов» после сращения перелома. После снятия повязок для борьбы с мышечной гипотрофией и омозолелостями, а также для улучшения кровообращения и питания конечности назначались поливания горячей водой и отварами с вяжущими лекарственными веществами (мирта, хна, акация, вяз и др.). Для «размягчения» суставов после прекращения иммобилизации рекомендовались всевозможные втирания, изготовленные из слизей, камедей, жиров и масел; повязки с молотыми горчичными зернами, медом и терпентиновой смолой; пластыри из воска, камеди и уксуса. Наряду с известными теперь лекарственными веществами автор называет много неизвестных нам средств, которые в те времена широко рекомендовались в лечебной практике.

Представляют интерес рекомендации ибни Сино в отношении местного применения горячей воды и масла при лечении переломов. Он считал рациональным применение этих средств до начала сращения перелома и после сращения. Во время образования мозоли тепловые процедуры он считал противопоказанными, так как они «препятствуют соединению костей». В настоящее время в те же периоды лечения переломов назначают тепловые процедуры и УВЧ-терапию.

Представляет интерес и диета, которая предписывалась больным с переломами. В части пятой (§12) — «Как кормить и поить тех, кому сращивают перелом» — для образования мягкой и крепкой мозоли рекомендуется пища, изготавливаемая из говяжьих ножек, желудка, головы и кожи, т. е. блюдо, именуемое на Востоке «хаш»; вяжущее вино, орехи и другие продукты, не содержащие острых и пряных веществ. В показанных случаях ибни Сино советует производить кровопускание, которое в народной медицине применяется довольно часто при самых разнообразных заболеваниях и повреждениях. Среди средств, хорошо помогающих сращению перелома костей, он называет также горный воск, который многие авторы отождествляют с «мумиё».

Из приведенного перечня видно, что для лечения переломов медики средневековья использовали значительное количество местных и общих средств, ускоряющих костеобразование, способствующих выздоровлению больных и восстановлению их трудоспособности.

Современная травматология имеет крупные достижения в лечении переломов. При правильном лечении в большинстве случаев достигается полное анатомо-функциональное восстановление конечности, однако сроки заживления переломов все еще велики и почти остаются на уровне конца прошлого столетия. Нередко наблюдается замедленное сращение костей, в связи с чем с древних времен и по настоящее время делаются попытки найти средства, повышающие регенерацию кости. И тем не менее желаемых результатов пока еще нет. Применение некоторых биостимуляторов, в частности «мумиё», одобряется далеко не всеми хирургами. Биостимуляторы небезразличны для детей и пожилых лиц, беременных и пациентов, страдающих расстройством функции эндокринных органов, заболеваниями центральной нервной системы, нарушением обмена веществ, истощением, авитаминозом, болезнями крови и др.

Сращение перелома представляет собой сложный биологический процесс, который наиболее благоприятно протекает у человека, лишенного каких-либо общих или местных заболеваний, отрицательно сказывающихся на заживлении переломов. Если же перелом возникает при одном из общих заболеваний, или сопровождает его, то внимание врача должно быть сосредоточено на лечении как травмы, так и заболевания. В основе хорошего сращения перелома лежат многие факторы, среди которых следует назвать такие, как характер, вид и локализация перелома, степень повреждения кости и окружающих тканей, состояние сосудов и нервов поврежденной конечности, характер лечения, степень сопоставления и характер фиксации отломков, длительность иммобилизации, физические методы лечения, реабилитация и т. п. Общие заболевания у травматологического больного требуют применения широкого арсенала лечебных и прочих средств, направленных на нормализацию функции нарушенных органов и систем. Сюда относятся медикаментозная терапия, переливание крови или ее компонентов, физические методы лечения, лечебная физкультура, массаж. Большое значение для сращения перелома имеет рациональное питание, которое влияет на общий и минеральный обмен веществ в организме. Одним из необходимых компонентов пищи должны быть молочные и мясные продукты, содержащие достаточное количество кальциевых, калиевых и фосфорных солей. Недостаток витаминов, особенно А, С, Д, отрицательно отражается на регенерации кости, поэтому больной должен получать пищу, содержащую эти витамины.

Выше мы изложили основные положения по лечению переломов и вывихов, которые нашли освещение в «Каноне врачебной науки» и в какой-то степени отражены в основных принципах лечения травматологических больных в наши дни. Принципы эти существенно трансформировались, освободились от всего нерационального, не подтвержденного длительной практикой, подкрепились достижениями современной медицины.

Не меньший интерес представляют для нас те разделы «Канона», в которых автор дает определение понятиям

14

Б. Л. Жуков. Развитие идей Абуали ибни Сино в современной травматологии и ортопедии

«перелом» и «вывих», предлагает классификацию переломов в зависимости от характера перелома, затрагивает некоторые теоретические вопросы хирургии. В «Общих рассуждениях о переломах» (с. 382) ибни Сино охарактеризовал перелом как «нарушение непрерывности, свойственной кости». Среди симптомов, характеризующих перелом, он указывал на боль, припухлость, крепитацию («шуршание»), патологическую подвижность, смещение отломков и деформацию конечности. По линии перелома ибни Сино различал поперечные, продольные, осколочные («толоконные», «крупнозернистые», «ореховые»), а по характеру стояния отломков — без смещения и со смещением. Ссылаясь на Гиппократа, он упоминает об опасности, которая может возникнуть при смещении костного отломка в сторону нерва. Одной из причин предрасположенности сустава к вывиху, по мнению автора, является краевой перелом суставной впадины, а околосуставные переломы в случае сращения могут приводить к ограничению движений. К числу последних он относит голеностопный сустав.

В§4 — «Наставление костоправу» — Абуали ибни Сино писал о необходимости обследования больного и установления направления смещения кости, что достигается путем осторожного ощупывания сломанного сегмента конечности вдоль его оси. Обнаруженное отклонение отломка рекомендуется устранить, однако делать это следует очень осторожно, чтобы не нанести вреда.

Знакомство с разделами «Канона», посвященными лечению переломов и вывихов, позволяет современному читателю представить уровень развития соответствующего раздела хирургии во времена Авиценны, познакомиться с некоторыми приемами диагностики травм и заболеваний костей и суставов, способами вправления и иммобилизации переломов. Мы можем иметь представление о том круге простых и сложных приспособлений и устройств, которыми пользовались врачи средневековья при лечении травм. Описывая некоторые оперативные способы лечения переломов костей, автор упоминает и о хирургических инструментах, использовавшихся им и его современниками (хирургический нож, пила, трепан, долото и т. п.). С другой стороны, описание диагностики и лечения переломов и вывихов той эпохи дает нам возможность понять, насколько изменился и вырос уровень знаний о данном разделе травматологии в наши дни. За десять столетий хирургия из ремесла превратилась в передовую медицинскую науку, которая базируется на новейших достижениях многих отраслей человеческих знаний.

Большое влияние на прогресс хирургии оказали крупные мировые открытия — изобретение микроскопа, исследования в области микробиологии, учение об асептике и антисептике, достижения фармакологии, иммунологии, анестезиологии, рентгенологии, переливания крови, сосудистой хирургии. Предложена эффективная система комплексных лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с травматическим шоком.

Для развития травматологии и ортопедии важное значение имели работы по регенерации костной ткани, пересадке тканей (ауто-, гомо- и аллопластика), компрессионно-дистракционному остеосинтезу и остеосинтезу в широком его понимании. К настоящему времени в распоряжении травматолога-ортопеда имеется большой, арсенал специального оборудования, аппаратов, приспособлений, инструментов и материалов, позволяющих успешно лечить сложную патологию органов, опоры и движения. Издание специальной литературы по травматологии и ортопедии во многих странах мира позволяет обмениваться передовым опытом, разрабатывать, заимствовать и внедрять в практику новые форумы и методы лечения больных.

За годы Советской власти существенные успехи в развитии травматологии и ортопедии достигнуты в Таджикистане. В числе первых двух десятков медицинских институтов Советского Союза кафедра травматологии и ортопедии была организована и в Таджикском государственном медицинском институте им. Абуали ибни Сино. Открыты специализированные отделения в столице республики г. Душанбе, в областных центрах — Ленинабаде, Курган-Тюбе, Кулябе, Хороге и в ряде других районов. Указанные отделения укомплектованы врачами, закончившими клиническую ординатуру или прошедшими специализацию на факультетах усовершенствования врачей. Специализированные отделения оснащены современным оборудованием, диагностической и лечебной аппаратурой и инструментарием. В стенах института и за его пределами сотрудники защищают докторские и кандидатские диссертации по актуальным вопросам травматологии и ортопедии.

Ныне в республике успешно применяются современные методы диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: компрессия и дистракция (аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна), различные виды экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза, внутритканевая аллопластика полимерными материалами, кожно- и костно-пластические операции; операции на позвоночнике, вмешательства при врожденных и приобретенных деформациях (вывих бедра, косолапость, кривошея), восстановительно-реконструктивные операции при последствиях полиомиелита и спастических параличах.

Сотрудниками клиники изучаются особенности производственного травматизма в горнорудной промышленности, в хлопководстве, даны предложения по эффективным мерам их профилактики и лечения. По ряду научных работ получены авторские свидетельства и удостоверения на рационализаторские предложения, которые внедрены в клиническую практику.

Внастоящее время в большинстве городских и районных больниц и поликлиник учреждены должности травматологов-ортопедов, которые оказывают лечебно-профилактическую помощь населению республики. За каждым специализированным областным и межрайонным отделением закреплен консультант — сотрудник кафедры, осуществляющий контроль над оказанием лечебной и методической помощи.

Плодотворно работает Республиканское научное общество травматологов-ортопедов, насчитывающее около 120 врачей. Благодаря работе специализированной травматологической ВТЭК улучшилось качество диагностики и лечения больных с травмой опорно-двигательного аппарата, снижается выход их на инвалидность. Из года в год растет обеспеченность травматологических больных специализированными, койками и врачами травматологамиортопедами.

15

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

Тысячелетний юбилей великого Авиценны травматологи-ортопеды Таджикистана встречают как большой праздник медицинской науки, как веху в истории развития хирургии и в частности, травматологии и ортопедии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Абуали ибни Сино. — Канон врачебной науки. Ташкент: изд-во АН УзССР, 1960, кн. 4.

2.Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов М., 1967, с. 23-32.

16

М. X. Бобоходжаев. Значение идей Абуали ибни Сино для развития современной клиники внутренних болезней

ЗНАЧЕНИЕ ИДЕЙ АБУАЛИ ИБНИ СИНО ДЛЯ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. X. БОБОХОДЖАЕВ, заслуженный деятель науки, профессор (Таджикский госмединститут).

Вистории цивилизации немного найдется мыслителей, чье влияние на общественную жизнь было бы столь всеобъемлющим и длительным, как влияние Абуали ибни Сино.

Его труды в значительной мере послужили мостом, связавшим античную науку, восточную мудрость и зарождавшуюся европейскую науку нового времени.

Свое гениальное творение — «Канон врачебной науки» Авиценна создавал отнюдь не на пустом месте. Человечество располагало к тому времени уже достаточно сложившейся медицинской традицией. Труды, аналогичные по структуре «Канону», были обычной формой публикации для ученого мира средневековья, не знавшего еще системы журналов, справочников, научных статей... Ибни Сино был знаком практически со всеми значительными сочинениями медиков древности. Его труды содержат ссылки на Гиппократа, Галена, ученых Греции, Рима, Византии, Индии, Китая, Среднего Востока.

Однако почему «Канон» ждала судьба, столь отличная от судьбы многочисленных сочинений Галена, Цельса, АрРази, к нашему времени основательно забытых? Ключ к этому — в системе, созданной ибни Сино, в его творческом методе. Разительное отличие «Канона» от предшествующих, да и последующих научных сочинений заметно уже при беглом чтении. Поражает языковая и композиционная структура «Канона», воспринимаемого не как средневековый научный трактат, построенный по весьма жестким формулам, делающим его для людей нашего времени малопонятным.

Чтобы оценить все величие ибни Сино, нелишне вспомнить о том, чего наука того времени не знала и не могла знать. Науки, знания, искусство были лишь островками цивилизации, ростками далекого будущего. Было установлено, что написанное Галеном и другими древними авторами священно и ревизии не подлежит, хотя многие несообразности их положений уже тогда бросались в глаза. Не подлежало сомнению, что все от бога, наука — лишь служанка религии, а болезнь есть не столько нарушение естества организма, сколько наказание за «грехи».

Разумеется, ибни Сино был верующим, хотя вольнодумство не раз ставило под угрозу его благополучие и жизнь. Вряд ли стоит представлять его законченным материалистом и атеистом. Но в своих медицинских сочинениях он выступал последовательным рационалистом и, что еще более удивительно, основоположником экспериментального метода.

Поражают своей четкостью определение Авиценной значения медицины и глубина понимания соотношения медицинской теории и практики.

Абуали ибни Сино последовательно проводит этиологический принцип в медицине, высказывает материалистическое понимание причин и условий, вызывающих болезни. В «Каноне» нет ни астрологических рассуждений, ни мистических откровений.

Естественно, ибни Сино знал астрологию, прекрасно разбирался в мусульманской мистике. Но он ясно видел, что для объяснения причин болезней и их лечения ни то, ни другое не имеет существенного значения.

Если попытаться определить совокупность основных идей «Канона», то, наряду с рационализмом, переходящим в материализм, несомненно, надо назвать строгий подход к организму как целостной, иерархически организованной и уравновешенной функциональной системе.

Ибни Сино дает четкую, структурно соподчиненную иерархию причин болезней: «Причины материальные — это заложенные в теле основы, в которых существуют здоровье и болезнь. Ближайшая основа — орган или «пневма», более отдаленная основа — соки, еще более отдаленная — элементы... Все то, что устроено таким образом, стремится при сочетании и превращении к некоему единству» [1, с. 6-7].

Замечательна диалектическая идея о том, что само существование органов, их функций и физиологических механизмов уже в сложившемся виде содержит в себе возможность их нарушения. Поражает идея об обусловленности заболевания «элементов», т. е. наиболее простых основ тела с соответствующими функциями. Эта догадка ибни Сино так же, как предположение о существовании микробов, подтвердилась тысячелетие спустя.

Ибни Сино дает четкую характеристику патогенных факторов среды, называемых им «действенными причинами». Это «состояния воздуха и то, что с ними связано, еда, вода, напитки и то, что с ними связано, страна, жилище и то, что

сними связано, телесные и душевные движения и покой. К этим же причинам относятся сон, бодрствование; переход из одного возраста в другой, различия по возрасту, полу, ремеслу, привычкам, а также то, что происходит с человеческим телом и соприкасается с ним — либо не противоречащее природе, либо находящееся в противоречии с природой» [1, с. 7].

Вподходе к патогенезу болезней ибни Сино — сторонник гуморальной патологии. Не надо забывать, что в течение полутора тысячелетий учение о четырех соках было основой медицины и представляло пусть неверную, но в общем рациональную систему, дававшую возможность систематизировать огромный материал наблюдений, объяснять ход физиологических и патологических процессов. В то же время в гуморальной патологии отчетливо проводится идея неразрывного физического единства мира и человека: четырем сокам организма соответствуют четыре элемента неживой природы. И эти взгляды, в конечном счете, оказались куда более верными, чем представления науки более позднего времени, отделявшие живое от неживого неодолимой, стеной.

Ибни Сино значительное внимание уделяет понятию «мизаджа» или натуры. «Мизадж» — это оптимальное, свойственное данному организму соотношение «соков» и «элементов», образующее его естество. С этим понятием тесно связано определение «уравновешенности» — одного из наиболее точных и емких понятий «Канона».

17

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

«Я утверждаю, — пишет ибни Сино, — что натура есть качество, возникающее от взаимодействия противоположных качеств, когда они останавливаются у некоего предела. Когда они воздействуют своими силами друг на друга, из совокупности возникает качество, сходное с ними со всеми, то есть натура» [1, с. 11].

Далее ибни Сино дает объяснение понятию «уравновешенности». Слова «мутадиль» (уравновешенное», которое медики употребляют в своих исследованиях, образовано не от «таадуль», то есть «распределение веса поровну», а от «адль» — «пропорциональность при делении» [1, с. 12].

При анализе этих понятий в трактате ибни Сино мы обнаруживаем их аналогию таким современным понятиям, как гомеостаз, обратная связь, системность.

«Уравновешенность», по определению ибни Сино, охватывает круг свойств организма, позднее получивших название резистентности. Он имел, по-видимому, достаточно четкие понятия об адаптации как одной из основных функций организма и всего живого.

Ибни Сино довольно четко формулирует положение о том, что уравновешенность различна для всех живых существ, имеет характерные особенности, свойственные роду и виду, а также различна для различных органов. Фактически это вполне разработанные представления об адаптационном потенциале, резистентности и реактивности различных живых систем. Ибни Сино считал человека «наиболее уравновешенным» из всех живых существ, хотя, он, как никто другой, знал все несовершенства и повреждения, случающиеся с организмом. И все же совершенно правомерно его представление о человеческом организме как о системе, наиболее способной к адаптации. Он подтверждает это наблюдениями за жизнью людей в различных природных и климатических условиях, показывая, что в отличие от животных человек может приспособиться к любому климату Земли. «А среди отдельных особей человек является самой уравновешенной особью самого уравновешенного рода, самого уравновешенного вида существ» [1, с. 15].

Одним из первых ибни Сино подчеркнул большое значение взаимодействия человека с окружающей средой, отметил зависимость конституциональных особенностей организма от климата, национальных обычаев, бытового уклада. Он обосновал положение о том, что каждый народ имеет свою «широту», лежащую между избытком и недостатком «уравновешенности», говоря языком науки XX в., определил видовой и этнический потенциал адаптации. «Это натура, подходящая для того или иного народа, в соответствии с той или иной частью света и той или иной атмосферой. Так, индийцам присуща своя общая натура, благодаря которой они здоровы, а у славян — другая натура, свойственная исключительно им одним и сохраняющая их здоровыми. Каждая из этих двух натур уравновешена к данной породе людей и не уравновешена к людям другой породы. Каждому роду жителей обитаемого мира присуща любая натура, соответствующая атмосфере его климата. Эта натура обладает известной широтой и этой широте присущи две крайности — избыток и недостаток» [1, с. 13].

Эти взгляды ибни Сино опережали его эпоху. Проблема этнической обусловленности заболеваний, различных патологических состояний и адаптивных особенностей возникла перед медициной и физиологией лишь во второй половине XX в. Появились такие науки, как медицинская география, этническая демография; выявлено определенное своеобразие заболеваемости у различных рас и народов. Тончайшие биохимические исследования определили довольно существенные различия конституции, течения и интенсивности обменных реакций у представителей различных этнических групп, особенно населяющих области с экстремальными климатическими условиями. Однако многое в этой сфере еще не ясно, и не случайно проблема популяционной, видовой и индивидуальной адаптации остается одной из центральных проблем физиологии, биохимии, антропологии, клинической медицины. Но основные положения и идеи были сформулированы великим врачом и философом — Абуали ибни Сино.

Исходя из представлений о том, что «каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично», ибни Сино выдвигает требование индивидуализации лечения: «Одно и то же лекарство бывает более горячим по отношению к телу Амра, чем по отношению к телу Зайда, поэтому лечащимся больным велят не употреблять постоянно одно и то же лекарство для изменения натуры, если оно не полезно» [1, с. 16]. Эти требования полностью разделяют врачи и в наши дни.

Ибни Сино, в сущности, правильно определял функциональные взаимоотношения органов и систем и имел представление об обмене веществ и информации как основном условии жизнедеятельности. «Каждый орган имеет в себе самом прирожденную силу, с помощью которой осуществляется дело питания, то есть притягивание, усвоение и удерживание, уподобление и связывание пищи, а также извержение излишков. Но в отношении всего прочего органы несходны, так как некоторым из них присуща, помимо этой силы, еще и сила, переходящая от них на другие органы, а у иных органов этого свойства нет» [1, с. 38]. Ибни Сино разделяет органы на «органы, получающие и дающие, органы, дающие, но не получающие, органы, получающие, но не дающие, и органы, не получающие и не дающие» [1, с. 38]. Несмотря на условность, даже наивность этой схемы, поразителен функциональный подход к определению органов как приемников и передатчиков того, что ибни Сино называл «силой», а мы называем информацией.

Весьма глубокими представляются воззрения ибни Сино на этиологию и патогенез заболеваний. Примечательна детальная разработка учения, называемого сейчас общей патологией, равно как и попытка функциональной классификации заболеваний.

Болезнь, по определению ибни Сино, «это неестественное состояние человеческого тела, обусловливающее, по существу, первичным образом расстройство в действии больного органа» [1, с. 38]. Следуя Галену, ибни Сино говорит о трех состояниях человеческого тела: «Здоровье — то есть состояние, при котором тело человека по натуре и по сочетанию частиц таково, что все исходящие от него действия совершаются здраво и полностью. Болезнь есть состояние человеческого тела, противоположное этому, а третье состояние не есть ни здоровье, ни болезнь» [2, с. 142].

18

М. X. Бобоходжаев. Значение идей Абуали ибни Сино для развития современной клиники внутренних болезней

Невольно вспоминается определение, данное Карлом Марксом много столетий спустя, о том, что болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь. Примечательно также указание на «третье состояние», не являющееся ни здоровьем, ни болезнью — проблема, как ни странно, при всей огромной важности долго находившаяся в тени и привлекшая к себе внимание медиков всего мира лишь в последнее десятилетие!

Ибни Сино последовательно проводит функциональный принцип классификации заболеваний. Он четко различает болезни «натуры» или «мизаджа», связанные с глубинными нарушениями функции органов, в современной терминологии — биохимически обусловленные и болезни-сочетания, связанные с различными морфологическими дефектами, а также сложные болезни, где действуют оба механизма. Ученый определяет четыре рода «болезней сочетания»: болезни сложения, величины, количества и положения [1, с. 143-144].

Болезни сложения, разделенные на четыре разряда, охватывают значительный круг разнообразных морфологических нарушений. Это, например, «болезни очертаний». Они состоят в том, что очертания изменяют свой естественный облик, и такое изменение вредно отзывается на действии. Сюда относится плоскоголовие, большая округленность желудка, отсутствие ширины у зрачка. Затем следуют «болезни проходов» [1, с. 143-144]. Ибни Сино делит их на три вида, связанных с расширением, сужением и закупоркой, относя в эту группу и сужения пищевода, и расширения глаза, и закупорку различных сосудов.

Конечно, подобный принцип, когда в одном разряде объединены самые различные нозологические единицы, сейчас может показаться наивным. Мы привыкли к строгой этиологической детерминированности современных классификаций. Однако заслуживает внимания сама попытка выделения основного патогенетического звена, определяющего характер функциональных нарушений, и поиска общего состояния, свойственного различным, но близким по этому механизму состояниям.

Представляет интерес описание «болезней от нарушения непрерывности», связанных с нарушением анатомической целостности органов. Ибни Сино отмечает, что «не всякий орган допускает распад единого целого. Сердце, например, не допускает его и при таком распаде наступает смерть» [1, с. 145-146]. Ибни Сино отчетливо представлял, что способность различных органов и систем к регенерации и восстановлению нарушенного равновесия далеко не одинакова. «Когда нарушение непрерывности, расхождение и тому подобное происходит в органе с хорошей натурой, то он быстро снова становится годным, если же это происходит в органе с дурной натурой, он иногда не поддается лечению» [1, с. 143-146].

Ибни Сино дает краткое и точное описание периодов, болезни, совпадающее с современным. «Для большинства болезней существует четыре периода: период начала, период усиления, период предельного развития и период спада». Он отмечает, что «болезни бывают либо наружными и узнаются с помощью ощущения, либо внутренними, но легко распознаваемыми, как боли в желудке и легких, или же трудно распознаваемыми, как повреждения печени и желчных протоков» [1, с. 149-150].

Известно высказывание ибни Сино о взаимосвязи органов и систем при различных заболеваниях. «Заболевания бывают обособленными, а бывают и «болезни по соучастию», когда орган соучаствует с другим органом в его болезни, потому что они взаимно связаны по естеству и их соединяют некие орудия, или потому, что один орган является дорогой к другому. Таковы, например, мозг и желудок, которые связаны нервами, или матка и соски, которые связаны венами. Болезнь по соучастию бывает и оттого, что один из органов является источником и началом функций другого, как, например, грудобрюшная преграда для легкого в отношении дыхания, либо от того, что один орган служит другому, как например, нервы служат мозгу, или же потому, что оба они соучаствуют в действиях третьего органа. Так, например, мозг соучаствует с почками в действиях печени» [1, с. 151].

Интересно следующее наблюдение: «Иногда соучастие обращается во вред. Так, например, если мозг заболевает, то желудок соучаствует с ним в болезни и пищеварение в нем слабеет. Он посылает мозгу дурные пары и непереваренные питательные вещества и тем прибавляет болезни самому мозгу. Соучастие в болезни протекает согласно законам недуга основного органа в отношении продолжительности и периодичности» [1, с. 151.] Так, верно угадан механизм многих соматических заболеваний, и это в условиях, когда функции нервной системы

наука представляла весьма смутно. Развернутые концепции нервизма, вегетоневрозов и кортико-висцеральных расстройств стали достоянием медицины лишь в середине XX в.

Удивительно верно и положение о «самоусилении» патологического процесса, много столетий спустя получившее название порочного круга. В наши дни с позиций кибернетики ясно, что здесь действует принцип положительной обратной связи, рассматриваемый в настоящее время как один из основных в патогенезе различных внутренних заболеваний. Несомненно, ибни Сино имел о нем представление. Весьма верно указаны и физиологические субстратпродукты интоксикации, нарушения обмена, действующие на мозг и усугубляющие расстройство функций. Что касается «дурных паров», то и великий Декарт восемь столетий спустя, рисуя знаменитую схему условного рефлекса, все же считал нервы проводниками неких «паров», или «животных духов». Представления о нервном импульсе сложилось лишь в конце XIX в., а понятие о нерве как канале переноса информации — и того позже.

Весьма важно высказывание ибни Сино о том, что основной орган определяет и закономерности, и ритм течения патологического процесса, пусть даже превалирует картина страдания «соучаствующего» органа. В сущности, ибни Сино использует здесь ставшее фундаментом современной физиологии понятие управления.

Авиценна неоднократно повторял, что у каждой болезни есть своя причина и что задача врача заключается в том, чтобы на первом этапе постараться определить и устранить эту причину, а затем попытаться воздействовать на организм и нормализовать его функции. Он разделяет болезни на «покорные» и «непокорные» и справедливо отмечает: «Знай, что болезнь, связанная с натурой, возрастом, со временем года, менее опасна, нежели болезнь, которая с этим не связана и получается только вследствие значительности порождающей ее причины. Знай также:

19

«Канон» ибни Сино и современная медицинская наука

можно надеяться, что болезни каждого времени года пройдут в противоположное время года» [1, с. 151].

Ученый разделяет шесть степеней здоровья и болезней тела: «Бывает тело здоровое до предела, тело здоровое, но не до предела, тело не здоровое, но и не больное, тело в хорошем состоянии, быстро воспринимающее здоровье, тело, больное легким недугом, и тело, больное до предела» [1, с. 152].

Чрезвычайно важна и для современной медицины постановка вопроса о различных уровнях здоровья, представляющих собой отличающиеся друг от друга состояния. Длительное время медицина оперировала лишь понятием «болезнь», изучению здоровья уделялось сравнительно мало внимания. И лишь теперь мы начинаем осознавать, что медицина будущего — это медицина здорового организма, как ни парадоксально, казалось бы, определение — лечить здорового. Понятия ибни Сино близки таким современным понятиям, как тренированность и адаптированность организма. Именно выделение различных уровней адаптированности и их показателей, создание средств, в том числе и лекарственных, повышающих адаптивные возможности здорового организма, переводящих его на качественно новый «уровень здоровья», являются сейчас актуальной проблемой медицины.

Подлинной диалектикой пронизаны рассуждения Авиценны о взаимовлиянии болезней. Он отмечает: «Есть болезни, которые переходят в другие болезни, причем последние изгоняются и первая болезнь приносит благо. Таким образом, одна болезнь дает исцеление от других болезней. Так, например, четырехдневная лихорадка часто излечивает от падучей, подагры, расширения вен, болей в суставах. Но бывает, что некоторые болезни переходят в другие болезни, положение от этого становится хуже». [1, с. 151-152]. Для современной медицины важен учет всех последствий совместного развития болезней, изучение и лечение всякого рода сопутствующих заболеваний и осложнений. Особый интерес представляют эмпирические наблюдения об исцеляющем действии одного заболевания на другие. Известно, что подмеченное ибни Сино действие малярии было использовано в качестве метода лечения прогрессивного паралича. Попытки объяснения случаев чудесных исцелений острого лейкоза сопутствующим воспалительным процессом стимулировали разработку методов иммунотерапии этого грозного заболевания.

Диалектичны представления ибни Сино о соотношении внутренних и внешних причин, а также условий, вызывающих заболевание.

Не всякая причина, указывает Авиценна, достигающая тела, оказывает на него действие, иногда при этом нужны еще три вещи: сила, исходящая от активной силы тела, а также возможность встречи одной из этих сил в другой на время, достаточное; для проявления данного действия причины. Характер причин как обусловливающих факторов бывает неодинаков. Иногда причина является одной и той же, но вызывает в телах различных людей различные болезни или различные болезни в различное время: действие одних и тех же причин на сильного и на слабого, на очень чувствительного и на малочувствительного человека неодинаково.

Материалистическое представление о зависимости характера и течения заболевания не только от ведущей причины, но и от конкретного соотношения факторов внутренней и внешней среды и предшествующего состояния здоровья конкретного больного подтвердилось всем последующим опытом медицины.

Ибни Сино различает причины, «оставляющие за собой след» и не оставляющие следа. Причины первой группы — это причины, оставляющие необратимые изменения, «влияние которых сохраняется, когда они покинут тело»; причины второй группы характерны тем, что после их устранения наступает выздоровление. Очень важно указание ибни Сино на наличие «обязательных» и «необязательных» причин. Обязательные причины — это совокупность постоянно действующих на человека факторов внутренней и внешней среды, способных стать источником или заключать в себе возможность заболевания.

Учение о причинах и условиях возникновения болезней ибни Сино подчиняет задачам точной диагностики и лечения заболевания. «Канон» воспитал многие поколения интернистов, ибо сам автор прежде всего был великим врачом-интернистом, умел наблюдать, сопоставлять, классифицировать и искусно лечить. Рассуждая о проявлениях болезни, Авиценна указывал, что правильная оценка жалоб больного на условия его жизни, питания еще недостаточна для постановки диагноза. Необходимо уметь правильно исследовать больной орган, так как «не все узнается зрением».

Точность описания клинической картины болезней, тонкость диагностики и множество подмеченных симптомов, порой еле заметных, свидетельствуют о необычайной наблюдательности ибни Сино, его таланте диагноста, умении дать строго обоснованную и точную картину заболевания там, где информация о нем была весьма скудной, а описания современников — совокупностью необоснованных догадок. Во все отделы внутренней медицины ибни Сино внес новое, установил новые признаки заболеваний, различия между теми заболеваниями, понятия о которых до него смешивались.

В «Каноне» перечисляются 15 разновидностей боли, и каждой дается отдельная характеристика. Авторы конца XIX в. упрекали Авиценну за излишнее, по их мнению, перечисление. Упреки явно несправедливы. Ибни Сино, как и все врачи того времени, располагал весьма ограниченным выбором средств диагностики. Многие привычные и кажущиеся чуть ли не изначально существующими методы, например, перкуссия и пальпация, были либо неизвестны, либо еще почти не разработаны. Осмотр, расспрос и наблюдение становились почти единственными «инструментами» врача. Он вынужден был напрягать свои органы чувств, улавливать тончайшие изменения окраски кожи, настроения, голоса, осанки, поведения больного, чтобы установить диагноз заболевания, сущность которого он не знал и не мог знать, но должен был лечить.

Это было слабостью и одновременно сильной стороной древней медицины. Современным врачам, избалованным медицинской техникой, трудно представить степень наблюдательности врачей прошлого, требовавшей глубокого и всестороннего контакта с больным, как бы «погружения» в его личность. Утрата этого качества и необходимость его восстановления начинает все острее ощущаться современной терапией, и надо думать, еще не одно поколение врачей-

20