Методика изучения состояния здоровья населения

В период с 1981 по 1995 год во всех странах мира действовала Международная классификация болезней (МКБ) 9-го пересмотра. На 43-й международной конференции Всемирной организации здравоохранения был принят и утвержден 10-й пересмотр МКБ.

Источники информации о заболеваемости детей и подростков в последние годы несколько ограничены, так как из основного источника информации о заболеваемости организованных детей (отчет № 85-К) исключен раздел заболеваемости. При оценке санитарно-эпидемиологической ситуации на обслуживаемой территории, следует ориентироваться не только на заболеваемость, но и на другие показатели здоровья.

Такая оценка особенно важна при установлении причинно-следственных связей между здоровьем всего и детского населения и влиянием факторов окружающей среды. В документе «Порядок деятельности санитарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды» (М. 1989) говорится о необходимости при оценке здоровья населения, помимо заболеваемости, учитывать медико-демографические показатели, физическое развитие, группы здоровья и инвалидность.

Следовательно, оценку здоровья населения, а детского в особенности, следует проводить комплексно. Кроме того, санитарно-эпидемиологические станции должны анализировать не только инфекционную и профессиональную заболеваемость, но и неинфекционную. При этом оценке должны подлежать материалы статистической отчетности, характерные для определенных возрастных групп населения.

Заболеваемость. Заболеваемость населения изучается, в основном, по данным обращаемости за медицинской помощью, а также по данным медицинских осмотров. При этом различают первичную заболеваемость (число вновь возникших заболеваний) и общую (распространенность заболеваний).

Рассчитываются следующие показатели:

число всех зарегистрированных

заболеваний за год

Общая заболеваемость = --------------------------------------------- х1000;

средняя численность

населения

число вновь возникших

заболеваний за год

Первичная заболеваемость = ------------------------------------------- х 1000;

средняя численность населения

число заболеваний органов

Удельный вес каждого заболевания дыхания и т.д. по отдельности

среди прочих, в % или структура = --------------------------------------- х100;

заболеваемости число всех заболеваний

Для расчета приведенных выше показателей необходимо знать численность населения изучаемого объекта (дошкольные организации, общеобразовательные школы, район, город) и число случаев обращаемости за медицинской помощью. При отсутствии точных данных численности населения, берется полусумма показателей на начало и конец года (январь и декабрь). Хронические заболевания регистрируется один раз в году, независимо от числа обращений, острые – по числу обращений.

К учетным формам для изучения заболеваемости детского населения относятся следующие:

• статистическая карта амбулаторного пациента (форма № 025 /у);

• история развития ребенка (форма № 112/у);

• паспорт здоровья;

• медицинская карта ребенка (форма № 026/у);

• статистическая карта выбывшего из стационара;

• справка о временной трудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, картине ребенка, посещающего дошкольную организацию (форма № 095 б/у).

форма № 14 – «Отчет о деятельности стационара» позволяет рассчитать госпитализированную заболеваемость (учет лиц, лечившихся в стационаре);

форма № 30 – «Отчет лечебно-профилактического учреждения», в разделе 2 – количество посещений в поликлинике и количество посещений на дому врачом по поводу заболеваний детьми до 14 лет, профилактические осмотры всех подростков, в том числе учащихся средних учебных заведений, общеобразовательных школ и работающих подростков, проведенные данным учреждением. Можно проанализировать госпитализацию подростков стоящих на диспансерном учете, диспансерное наблюдение за учащимися детских спортивных школ;

форма № 30/1 – «Отчет о диспансеризации подростков, студентов, учащихся средних учебных заведений» дает возможность проанализировать заболеваемость подростков, состоящих на диспансерном учете;

форма № 12 – «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебной организацией» дает возможность рассчитать заболеваемость детей до 14 лет, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года в данном учреждении;

форма № 039/у – «Ведомость учета посещений в поликлинике» отражает количество посещений детьми до 14 лет по поводу заболевания, в т.ч. подростков.

форма № 31 годовая – «Отчет о медицинской помощи детям» дает возможность определить количество детей, состоящих на учете в данной организации, с разбивкой по возрастам (сколько выбыло (умерло) в отчетном году и сколько осталось на конец отчетного года). По данной форме можно рассчитать заболеваемость детей первого года жизни и детей до 5 лет, проанализировать результаты профилактического осмотра детей в возрасте до 14 лет, в т.ч. дошкольного возраста, школьников с 1-го по 8-й класс и детей, переданных в подростковые кабинеты.

Инфекционная заболеваемость также регистрируется по обращаемости и включает оперативное (в течение 12 часов) оповещение органов и учреждений государственного санитарно-эпидемиологического надзора и органов практического здравоохранения. На каждый случай заболевания или подозрения на заболевание, заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» – (форма № 058/у). Извещение подлежит обязательной регистрации в «Журнале учета инфекционных заболеваний» в органах и учреждениях государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лечебно-профилактических учреждений по месту выявления – (форма № 060/у – единая).

Такая же форма (058/у) заполняется при выявлении активного туберкулеза, венерических болезней, трихофитии, микроспории. Основной же учетной формой для важнейших неэпидемических заболеваний, включая перечисленные, а также злокачественное новообразования, чесотку, трахому является «Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерических заболеваний, трихофитии, фавус, чесотки» – (форма № 089/у). Форма заполняется врачом, выявившим заболевание и в трехдневный срок направляется в соответствующий диспансер.

Используя учетные и отчетные формы, санитарный врач может рассчитывать уровень и структуру инфекционной и неэпидемической заболеваемости в районе деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы по следующим формулам:

число возникших инфекционных

Инфекционная заболеваемость заболеваний за год

населения = ------------------------------------------- х 1000;

среднегодовая численность

населения

число отдельных инфекционных

Заболеваемость отдельными заболеваний за год

инфекционными заболеваниями = ------------------------------------------ х 10 000;

среднегодовая численность

населения

число отдельных инфекционных

Удельный вес отдельных заболеваний за год

инфекционных заболеваний (в%) = ------------------------------------------ х 100

общее число инфекционных

заболеваний за год

Заболевания с временной утратой трудоспособности. К этому виду изучения заболеваемости относятся все виды заболеваний, повлекшие за собой невыход в дошкольную организацию, общеобразовательную школу, СУЗ. Единицей учета заболеваемости является случай утраты трудоспособности, который регистрируется в форма № 095/у. В дошкольных организациях и общеобразовательных школах справки регистрируется в медицинской карте ребенка (форма № 026/у) диспансерного наблюдения (форма № 030/у).

Вся заболеваемость с временной утратой трудоспособности группируется по нозологическим признакам, соответствующим международной классификации болезней, которые позволяют вычислить основные показатели частоты острой заболеваемости:

число случаев заболеваний

Случаи нетрудоспособности за отчетный период

на 100 работающих = ----------------------------------------------- х 100;

средняя численность контингента

за отчетный период

абсолютное число дней

Дней нетрудоспособности болезни за отчетный период

на 100 работающих = ------------------------------------------- х 100;

средняя численность контингента

за отчетный период

число детей, ни разу не болевших в течение года

Индекс здоровья = ------------------------------------------------------------------- х 100;

Средняя численность контингента за год

число детей часто и длительно

Показатели часто и длительно болеющих в течение года

болеющих детей (длительно – 30 = --------------------------------------------- х100

дней и более, часто болеющие – средняя численность контингента

4 и более раз) за год

Заболеваемость по данным медицинских осмотров. При помощи этого метода выявляются хронические заболевания, ранее не определяемые, начальные проявления болезней, а также сезонные острые заболевания. Метод дает возможность характеризовать патологическую пораженность населения: врожденные пороки развития, существенные отклонения в физическом развитии, нарушения зрения, слуха, расстройства нервной системы. На всех выявленных больных заполняется диспансерная карта учета (форма № 030/у). По данным медицинских осмотров рассчитываются следующие статистические показатели:

Полнота охвата число осмотренных лиц

осмотрами (в %) = ----------------------------------- х100;

число лиц, подлежащих

осмотру

число лиц определенной

Распределение группы здоровья

по группам здоровья = ---------------------------------- х100;

общее число осмотренных

При изучении заболеваемости населения путем проведения углубленных медицинских осмотров целесообразно организовать постановку функциональных проб и биохимических анализов для выявления донозологических специфических отклонений в функциональном состоянии органов и систем. Результаты комплексных медицинских осмотров, проводимых педиатрами дошкольных организаций и общеобразовательных школ, передаются в дошкольные и школьные отделения детских поликлиник.

Демографические показатели. Из медико–демографических показателей при оценке здоровья детского населения чаще всего используются рождаемость и смертность (младенческая, повозрастная, по отдельным причинам, перинатальная, неонатальная).

Рождаемость нельзя отнести к числу признаков здоровья, ввиду регулируемости этого процесса и влияния на него этнических особенностей. Искусственное сни­жение рождаемости в отдельных странах может сочетаться с высокими показателями здоровья по другим признакам. И наоборот, высокая рождаемость в некоторых этнических груп­пах может происходить на фоне низких показателей здоровья. Примером сказанному могут служить страны Западной Евро­пы и Африканского континента. Поэтому для оценки состояния здоровья рождаемость следует использовать не изо­лированно, а в комплексе с показателями смертности.

Некоторые отрицают возможность применения по­казателей смертности для характеристики здоровья населения. Основным аргументом этой позиции является утвержде­ние об отсутствии соответствия между заболеваемостью и смертностью, однако смертность почти не существует вне за­болеваемости. Хотя между этими показателями и нет строгой пропорции, изменяются они в одном и том же направлении.

Некоторые не считают смертность крите­рием здоровья, полагая, что, в ряде случаев, смертность обуслов­лена не биологией человека, а социальными факторами. Од­нако «здоровье населения (как и индивидуума) является медико (биолого)-социальным понятием». По мнению Ю.П. Лисицына, здоровье необхо­димо оценивать только с позиций соотношения социального и биологического. Следовательно, смертность, вызываемая как эндогенными, так и экзогенными причинами, отражает как биологические, так и социальные факторы и может ис­пользоваться в качестве критерия оценки здоровья населения. Особенно показательна в этом отношении детская смертность

Рождаемость является управляемым процессом и должна использоваться совместно с другими показателями:

число родившихся живыми за год

Рождаемость = -------------------------------------------------- х1000;

средняя численность населения

число лиц, умерших за год

Смертность = ------------------------------------------------- х 100 000;

средняя численность населения

число детей, умерших на первом году жизни за год

Младенческая = ------------------------------------------------------------------------ х 1000;

смертность 2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3

родившихся живыми в прошлом году

число детей, умерших в возрасте до 14 лет за год

Повозрастная = --------------------------------------------------------------------------- х 1000;

смертность среднегодовая численность детей данного возраста

число детей, родившихся мертвыми + число

Перинатальная детей, умерших до 7 дней жизни (168 ч.) за год

смертность = -------------------------------------------------------------- х 1000;

общее число родившихся детей живыми и

мертвыми за год

число детей, умерших до 28 дней

Неонтальная жизни, за год

смертность = ------------------------------------------------------- х 1000

число детей, родившихся живыми, за год

Показатели смертности могут быть использованы для ориентировочной оценки влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения и в ряде случаев являются критерием санитарного благополучия территорий. Чаще всего для этих целей используются показатели общей, младенческой, перинатальной и неонатальной смертности.

Смертность на первом месяце жизни ребенка в большей степени зависит от антенатальных факторов, т.е. действующих на плод через организм матери во внутриутробном периоде. Однако, в последующие 11 месяцев после рождения средовые факторы могут играть определяющую роль. Показатели младенческой смертности в значительной степени могут отражать влияние изменившихся условий жизни, как во время беременности, так и после рождения ребенка.

В качестве ведущих причин смертности могут быть выделены определенные классы и нозологические формы болезней, в зависимости от гигиенической ситуации на определенной территории и специфики ведущих неблагоприятных факторов. Вместе с тем, основными причинами смертности детей первого года жизни являются болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, врожденные аномалии.

Все показатели смертности рассчитываются на территориальном уровне и используются санитарными врачами для сравнительной оценки характеристики здоровья населения отдельных территорий. В зависимости от частоты изучаемого явления, показатели могут рассчитываться на 1000, 10 000, 100 000 населения.

В органах и учреждениях государственного санитарно-эпидемиологического надзора первого уровня управления, отдельные территории обслуживания поликлиник сравниваются между собой и среди них выделяются наихудшие по характеристикам здоровья населения. При этом, помимо смертности, следует учитывать все имеющиеся в наличии показатели здоровья, обработанные по методу вариационной статистики.

Сравнительному анализу подлежат, как отдельные городские районы, так и населенные пункты в целом. Для большей объективности следует располагать сведениями за 3-5 лет, отражающими динамику. Каждая курируемая территория рассматривается с точки зрения санитарной ситуации, с целью установления возможного наличия связи загрязнения окружающей среды с состоянием здоровья детского населения. На этом этапе можно ограничиваться гигиенической оценкой загрязнения атмосферного воздуха и состояния питьевого водоснабжения. Эти данные должны быть основаны на материалах лабораторно-инструментального контроля.

Большое значение для репрезентативности исследований имеет объем выборочной совокупности, хотя оптимальным решением является сплошной отбор населения изучаемого объекта (город, село). Такой метод можно применять в небольших населенных пунктах, а во всех остальных ведется выборка. Необходима дифференциация населения по полу, возрасту, игнорирование этих признаков может существенно исказить объективность получаемых данных. В ряде случаях проводится стандартизация показателей.

Для установления наиболее объективных связей здоровья человека с экологическим неблагополучием необходимо исключить влияние социальных и наследственных признаков, что является наиболее сложным вопросом решаемой задачи. Вместе с тем, изучение заболеваемости населения, особенно детского, без учета социальных и биологических факторов может быть причиной необоснованных выводов и мероприятий.

Следовательно, на пути цепочки: среда – человек – здоровье населения имеется причины, затрудняющие установление объективных закономерностей и построение корректных математических моделей. Тем не менее, эти модели нужны для осуществления эколого-гигиенического прогноза и принятия своевременных управленческих решений.

Поэтому обязательным условием получения достоверных моделей множественной регрессии является большое число наблюдений, а также использование для объектов окружающей среды интегральных показателей.

Для расчета уравнений причинно-следственных связей существует ряд компьютерных программ по прикладной статистике, например, Statistica, Stateks, Statgraf и др. При завершении расчетов программы выдают не только сами уравнения, но и ряд показателей, позволяющих судить о корректности этих уравнений: коэффициенты регрессии, корреляции, детерминации, эластичности, вариации и др. Санитарный врач должен владеть основными положениями статистических расчетов для построения математических моделей.

При статистических методах изучения причинно-следственных связей различают результативный (функциональный) и факториальный (аргумент) признаки, согласно уравнению:

у = f (х₁, х₂, х₃ ….х_n),

где у – результативный признак, например, здоровье человека;

х₁, х₂, х₃ – факториальные признаки, например, химические

вещества; f – знак функциональной зависимости.

Зависимость между различными факторами и результативным показателем выражается уравнением регрессии:

у = а + b₁х₁ + b₂х₂ + b₃х₃ ….. + b_nх_n,

где а – показатель усредненного влияния неучтенных факторов;

b₁, b₂ b₃ … b_n – коэффициенты регрессии факториальных признаков.

Приведено уравнение наиболее простой, линейной связи, но и оно оценивается перечисленными ниже коэффициентами, определяющими его корректность. Так, коэффициент регрессии показывает на сколько единиц изменится результативный показатель у, при изменении факториального признака х на одну единицу.

Коэффициент корреляции показывает силу связи между х и у и изменяется в пределах от 0 до 1. Близость коэффициента к единице показывает возможность сильной связи, близость к нулю – ее отсутствие. Однако даже высокие коэффициенты корреляции еще не говорят о наличии связи, а лишь только позволяют предполагать ее существование. На это обстоятельство указывал еще в начале ХХ века Ф.Ф. Эрисман, говоря о том, что высокие коэффициенты корреляции могут быть результатом случайных математических сопоставлений.

Коэффициент вариации показывает, какую долю (в %) от среднего уровня составляет среднее квадратическое отклонение. Лишь в том случае, если величина коэффициента не превышает 30% – данные можно считать устойчивыми. Если в уравнениях причинно-следственных связей величина коэффициента вариации составляет более 30% – прогнозные величины будут недостоверны.

Коэффициент эластичности показывает на сколько процентов изменится результативный показатель у при изменении фактора х на 1%. Этот коэффициент является очень информативным и часто применяется гигиенистами при установлении причинно-следственных связей. Важное значение имеет и коэффициент детерминации, показывающий на сколько процентов результативный показатель зависит от вариации влияющих переменных факторов. Этот коэффициент определяет долю вклада факториальных признаков в величину результата. Однако, если этот коэффициент высок – 95% и более, такая высокая доля вклада факторов может носить искусственный характер. Проверка регрессионных уравнений связи должна проводиться по всем параметрам их достоверности.

Биологические ответы организма на воздействие химических веществ зависят не только от их концентраций, но и от большого числа сопутствующих факторов, о которых говорилось выше. Один и тот же уровень химического агента в разных условиях (населенных пунктах) может вызывать различные эффекты. Аналогичность причинно-следственных связей может иметь место только в лабораторных условиях, а стандартных величин факторов риска не существует.

Поэтому математические модели причинно-следственных связей, разработанные в масштабах города или региона, применимы только для этого населенного пункта, так как они построены на местном материале, отражающем все многообразие медико-экологических особенностей и на других территориях могут использоваться лишь в ориентировочном плане. Местнные стандарты показателей здоровья, например, физического развития детей и подростков, более корректны, чем стандарты этого контингента для всей страны.

Установление связей между экологическим неблагополучием и болезнями человека сопряжено с трудоемкими исследованиями и констатирует уже свершившиеся факты. Но эти сведения необходимы для оценки возможного риска здоровью человека в условиях среды его обитания и прогноза ожидаемых явлений. Аналогичные связи были, в свое время, установлены в промышленной гигиене и профилактической патологии, однако, как правило, «задним числом».

Различие состоит в интенсивности воздействия: на производстве – высокие концентрации и дозы, в коммунальной гигиене – факторы малой интенсивности окружающей среды. В условиях окружающей среды сегодняшнего дня мы имеем дело с множеством факторов, преимущественно, малой интенсивности. Причинно-следственные связи с явно выраженной патологией легче обнаружить в условиях максимального проявления неблагоприятных факторов.

Здоровье человека – динамиче­ское явление и профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение или максимально возможное снижение воздействия на организм факторов, негативно влияющих на степень адаптации человека. В этом плане особое значение сегодня приобретает изуче­ние пределов адаптации к различным средовым факторам. Так, Р.М. Баевский различает четыре вида донозологического состояния регуляторных систем организма: 1 – удовлетво­рительная адаптация; 2 – напряжение адаптации, 3 – не­удовлетворительная адаптация, 4 – срыв адаптации. При этом адаптационный резерв зависит от особенностей эндокринной системы, типа вегетативной регуляции и системы внешнего дыхания.

Современные исследователи, в отличие от общеизвестной формулировки ВОЗ, уже не определяют здоровье, как только отсутствие болезней или других ограничений. Новая оценка учитывает и такие параметры, как трудоспособность и социальная активность человека. Как считает А.В. Баранов, при оценке состояния здоровья необходимо учитывать экологические факторы. Человек, являясь частью природы, может существовать лишь в условиях определенных параметров окружающей его среды, включая и социальные условия.

Влияние на здоровье человека природной среды происходит через обмен энергией и различными химическими веще­ствами, влияние социальной среды – через условия жизни и психическое восприятие. Для современного общества характерно возрастание значения психических факторов здоровья, более того – по степени влияния психические факторы сопоставимы с материальными, а в некоторых случаях даже превосходят их. Между тем, комплекс социальных условий, при которых может жить человек, тоже не безграниче.

Страница 88 из 88