Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р.
.pdf
|
|
|
1. Общие положения |
|
|
|
|
1.11. Скорость инфузии |
|
||
|
|
|
|
Капли/мин |
Мл/мин |
Мл/ч |
Время инфузии 500 мл (ч) |
|
|
|
|
167 |
8,3 |
500 |
1 |
|
|
|
|
83 |
4,2 |
250 |
2 |
|
|
|
|
56 |
2,8 |
167 |
3 |
|
|
|
|
42 |
2,1 |
125 |
4 |
|
|
|
|
33 |
1,7 |
100 |
5 |
|
|
|
|
28 |
1,3 |
83 |
6 |
|
|
|
|
24 |
1,2 |
71 |
7 |
|
|
|
|
21 |
1 |
63 |
8 |
|
|
|
|
19 |
0,9 |
56 |
9 |
|
|
|
|
17 |
0,8 |
50 |
10 |
|
|
|
|
15 |
0,75 |
45 |
11 |
|
|
|
|
14 |
0,69 |
42 |
12 |
|
|
|
|
7 |
0,35 |
21 |
24 |
|
|
|
|
1.12. Размеры игл, катетеров
Размер |
French* |
Дюймы |
Миллиметры |
|
|
|
|
— |
0,79 |
0,010 |
0,26 |
|
|
|
|
— |
1,00 |
0,013 |
0,33 |
|
|
|
|
— |
1,08 |
0,014 |
0,36 |
|
|
|
|
27 |
1,23 |
0,016 |
0,41 |
|
|
|
|
26 |
1,36 |
0,018 |
0,46 |
|
|
|
|
25 |
1,52 |
0,020 |
0,51 |
|
|
|
|
24 |
1,68 |
0,022 |
0,56 |
|
|
|
|
23 |
1,92 |
0,025 |
0,64 |
|
|
|
|
|
|
|
41 |
Анестезиология и интенсивная терапия
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
Размер |
French* |
Дюймы |
Миллиметры |
|
|
|
|
22 |
2,13 |
0,028 |
0,71 |
|
|
|
|
21 |
2,43 |
0,032 |
0,82 |
|
|
|
|
20 |
2,69 |
0,035 |
0,90 |
|
|
|
|
— |
2,92 |
0,038 |
0,97 |
|
|
|
|
— |
3,00 |
0,039 |
1,00 |
|
|
|
|
19 |
3,20 |
0,042 |
1,07 |
|
|
|
|
18 |
3,77 |
0,049 |
1,26 |
|
|
|
|
— |
4,00 |
0,053 |
1,35 |
|
|
|
|
17 |
4,42 |
0,058 |
1,47 |
|
|
|
|
16 |
5,00 |
0,066 |
1,67 |
|
|
|
|
15 |
5,50 |
0,072 |
1,83 |
|
|
|
|
— |
6,00 |
0,079 |
2,00 |
|
|
|
|
14 |
6,50 |
0,083 |
2,17 |
|
|
|
|
— |
7,00 |
0,092 |
2,30 |
|
|
|
|
13 |
7,24 |
0,095 |
2,41 |
|
|
|
|
— |
8,00 |
0,105 |
2,70 |
|
|
|
|
— |
9,00 |
0,118 |
3,00 |
|
|
|
|
— |
10,00 |
0,131 |
3,30 |
|
|
|
|
— |
11,00 |
0,144 |
3,77 |
|
|
|
|
— |
12,00 |
0,168 |
4,00 |
|
|
|
|
— |
14,00 |
0,184 |
4,70 |
|
|
|
|
— |
16,00 |
0,210 |
5,30 |
|
|
|
|
— |
18,00 |
0,236 |
6,00 |
|
|
|
|
— |
20,00 |
0,263 |
6,70 |
|
|
|
|
— |
22,00 |
0,288 |
7,30 |
|
|
|
|
* French размер = наружный диаметр в мм × 3.
42
2Клиническая
физиология
2.1.Показатели легочной функции (взрослый человек массой 70 кг)
Общая емкость легких (TLC) |
5,0—6,5 л |
|
|
Дыхательный объем (Vt) |
0,4—0,6 л |
|
|
Резервный объем вдоха (IRV) |
3,3—3,75 л |
|
|
Резервный объем выдоха (ERV) |
0,95—1,2 л |
|
|
Функциональная остаточная емкость легких (FRC) |
2,3—2,8 л |
|
|
Жизненная емкость легких (VC) |
4,2—4,8 л |
|
|
Индекс Тиффно FEV1 × 100%/VC |
75% |
|
|
Максимальная вентиляция легких (MaxV) |
120 л/мин |
|
|
Минутный объем дыхания (mV) |
6,6 л/мин |
|
|
Мертвое пространство (VD) |
0,15л |
|
|
Податливость: |
|
Общая |
0,1 л/см H2O |
Грудной клетки |
0,2 л/см H2O |
Легких |
0,2 л/см H2O |
|
|
Аэродинамическое сопротивление |
1,6 см H2O/л/сек |
|
|
43
Анестезиология и интенсивная терапия
Рис. 3. Статические и динамические объемы легких
1 — общая емкость легких (TLC);
2 — жизненная емкость легких (VC);
3 — резервный объем вдоха (IRV);
4 — резервный объем выдоха (ERV);
5 — остаточная емкость легких (RV);
6 — функциональная остаточная емкость легких (FRC);
7 — дыхательный объем (VT);
8 — объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1).
2.2. Параметры легочной вентиляции
Рис. 4. Номограмма Рэдфорда для определения параметров вентиляции
1 — масса тела (кг);
2 — основной дыхатель ный объем; 3 — частота дыхания (дых/мин);
4 — новорожденные;
5 — дети;
6 — взрослые;
7 — мужчины;
8 — женщины.
44
2. Клиническая физиология
2.3. Мертвое пространство
Анатомическое мертвое пространство — просвет воздухо носных путей (объем × 150 мл).
Физиологическое (функциональное) мертвое пространст3 во — все участки дыхательной системы, в которых не проис ходит газообмена.
Vd = 30% Vt (дыхательный объем), т.е. Vd/Vt = 0,3 (Vd),
Vd/Vt физиолог. = (PaCO2 PЕCO2)/PaCO2,
Vd/Vt анатом. = (PАCO2 PeCO2)/(PАCO2 PiCO2),
где: PECO2 — парциальное давление углекислого газа в сме шанном выдыхаемом воздухе.
Принимая во внимание, что PАCO2 = РаСО2, Vd/Vt по этому можно представить как:
Vd/Vt = (PaCO2 PeCO2)/PaCO2.
2.4. Состав вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси
Вдыхаемый воздух: |
Выдыхаемый воздух: |
pO2 = 158 мм Hg |
pO2 = 116 мм Hg |
pCO2 = 0,03 мм Hg |
pCO2 = 28 мм Hg |
pN2 = 596 мм Hg |
pN2 = 568 мм Hg |
pH2O = 5 мм Hg |
pH2O = 47 мм Hg |
Альвеолярный газ: |
|
pАO2 = 103 мм Hg |
|
pАCO2 = 40 мм Hg |
|
pАN2 = 570 мм Hg |
|
pАH2O = 47 мм Hg |
|
45
Анестезиология и интенсивная терапия
2.5. Расчет некоторых показателей дыхательной функции легких и транспорта кислорода
Идеальное альвеолярное pO2 (PAO2) |
|
||||||
PaO2 = (Pатм. – pH2O) × FiO2 – PaCO2/R = |
— |
||||||
= 713 × FiO2 |
– 1,25 × PaCO2 |
|
|
||||
|
|
||||||
Содержание кислорода в артериальной крови |
|
||||||
СаО2 (мл/дл) = |
|
|
|
17—20 |
|||
= (1,34 × Hb × SaO2/100) + (PaO2 × 0,0031) |
|
||||||
|
|
||||||
Содержание кислорода в смешанной венозной |
|
||||||
крови |
|
|
|
|
|
12—15 |
|
СvО2 (мл/дл) = |
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
= (1,34 × Hb × SvO2/100) + (PvO2 × 0,0031) |
|
||||||
|
|
||||||
Артериовенозная разница по кислороду |
4,2—5,0 |
||||||
AvDO2 (мл/дл) = СаО2 СvО2 |
|||||||
|
|||||||
|
|
|
|||||
Доставка кислорода |
|
|
|||||
DO2 (мл/мин) = СаО2 × CВ × 10 |
950—1150 |
||||||
Индекс DO |
2 |
(мл/мин/м2) = DO /S п. тела (м2) |
500—650 |
||||
|
|
|
|
2 |
|
||
|
|
|
|||||
Потребление кислорода |
|
|
|||||
VО2 (мл/мин) = avDO2 × CВ × 10 |
195—285 |
||||||
Индекс VО2 (мл/мин/м2) = VО2/S п. тела (м2) |
115—165 |
||||||
|
|
||||||
Коэффициент экстракции кислорода (КЭО2) |
0,24—0,32 |
||||||
О2 ех. = (СаО2 – СvО2)/СаО2 |
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
Альвеолярно'артериальная разница |
10—15 |
||||||
по кислороду |
|
|
|
на фоне дыхания |
|||
Р (A aDО2) (мм рт. ст.) = РАО2 – РаО2, |
комнатным воз |
||||||
духом или 10—65 |
|||||||
где РАО2 = FiO2 × (барометрическое давление 47) – |
(на фоне дыхания |
||||||
– (РаСО × (FiO |
2 |
+ (1 – FiO |
/Ч ДД)) |
100% О2) |
|||
2 |
|
|
2 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Клиническая физиология |
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
Величина артериовенозного шунта (%) |
|
|
|
Qs/Qt = 100 × [Hb × 1,34 × (1 – (SaO2/100) + |
|
35 |
|
+ 0,0031 (PАO2 – PaO2)] / [Hgb × 1,34 × |
|
|
|
× (1 –(SvO2/100) +0,0031 (PАO2 – PvO2) |
|
|
|
Или Qs/Qt = [(PАO2 – PaO2) × 0,0031/(CaO2 – |
|
|
|
– CvO2) + (PAO2 – PaO2) × 0,0031] × 100 |
|
|
|
|
|
|
|
2.6. Подбор размеров интубационной трубки и ларингеальной маски
2.6.1. Подбор размера интубационной трубки при интубации трахеи
|
Возраст |
Размер трубки |
Длина ротовой |
Длина назаль' |
|
(мм) |
трубки (см) |
ной трубки (см) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Недоношенные |
2,5 |
8,5 |
— |
|
|
|
|
|
|
Новорожденные |
3 |
9,5 |
11,5 |
|
|
|
|
|
|
1 |
год |
4 |
12 |
14 |
|
|
|
|
|
2 |
года |
4,5 |
13 |
15 |
|
|
|
|
|
3 |
года |
5 |
13,5 |
15,5 |
|
|
|
|
|
4 |
года |
5,5 |
14 |
17 |
|
|
|
|
|
5 |
лет |
5,5 |
14 |
17 |
|
|
|
|
|
6 |
лет |
6 |
15 |
18 |
|
|
|
|
|
7 |
лет |
6 |
15 |
18 |
|
|
|
|
|
8 |
лет |
6,5 |
16 |
19 |
|
|
|
|
|
9 |
лет |
6,5 |
16 |
19 |
|
|
|
|
|
10 лет |
7 |
17 |
20 |
|
|
|
|
|
|
11 лет |
7 |
17 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
47 |
Анестезиология и интенсивная терапия
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
Возраст |
Размер трубки |
Длина ротовой |
Длина назаль' |
|
(мм) |
трубки (см) |
ной трубки (см) |
||
|
||||
|
|
|
|
|
12 лет |
7,5 |
18 |
21 |
|
|
|
|
|
|
13 лет |
7,5 |
18 |
21 |
|
|
|
|
|
|
14 лет |
8 |
21 |
24 |
|
|
|
|
|
|
15 лет |
8 |
21 |
24 |
|
|
|
|
|
|
Взрослые: |
|
|
|
|
Женщины |
7,5—8,5 |
23—26 |
30—36 |
|
Мужчины |
8—10 |
23—26 |
30—36 |
|
|
|
|
|
У детей в возрасте до 8—10 лет следует применять трубку без надувной манжетки.
2.6.2. Подбор размера ларингеальной маски
Размер ларингеальной |
Объем манжеты |
Масса тела |
маски |
(мл) |
(кг) |
|
|
|
1 |
2—4 |
Менее 6 |
|
|
|
2 |
До 10 |
6,5—20 |
|
|
|
2,5 |
До 15 |
20—30 |
|
|
|
3 |
До 20 |
30—70 |
|
|
|
4 |
До 30 |
> 70 |
|
|
|
2.7. Оценка повреждения легких
|
Показатели |
Баллы |
|
|
|
|
R'грамма |
|
|
|
|
Нет уплотнения легочной ткани |
0 |
|
Уплотнение легочной ткани в одном квадранте |
1 |
|
Уплотнение легочной ткани в двух квадрантах |
2 |
|
Уплотнение легочной ткани в трех квадрантах |
3 |
|
Уплотнение легочной ткани в четырех квадрантах |
4 |
|
|
|
|
48 |
|
|
2. Клиническая физиология |
|
|
|
|
Окончание |
|
|
Показатели |
Баллы |
|
|
Артериальная гипоксемия |
|
|
|
PaO2/FiO2 — > 300 |
0 |
PaO2/FiO2 — 225—299 |
1 |
PaO2/FiO2 —175—224 |
2 |
PaO2/FiO2 —100—174 |
3 |
PaO2/FiO2 — < 100 |
4 |
|
|
Величины ПДКВ |
|
|
|
< 5 см водн. ст. |
0 |
6—8 см водн. ст. |
1 |
9—11 см водн. ст. |
2 |
12—14 см водн. ст. |
3 |
> 15 см водн. ст. |
4 |
|
|
Податливость легочной ткани |
|
|
|
> 80 мл /см водн. ст. |
0 |
60—79 мл/см водн. ст. |
1 |
40—59 мл/см водн. ст. |
2 |
20—39 мл/см водн. ст. |
3 |
< 19 мл/см водн. ст. |
4 |
|
|
Количество полученных баллов необходимо разделить на 4.
Результаты: |
|
• нет повреждения легких |
— 0; |
•повреждение средней степени — 0,1—2,5;
• выраженные повреждения |
— > 2,5. |
2.8. Нарушения газообмена во время анестезии
2.8.1. Причины гипоксемии во время операции
•Уменьшение FiO2.
•Уменьшение альвеолярной вентиляции.
•Нарушение диффузии газов.
49
Анестезиология и интенсивная терапия
•Отек легких.
•Эмболия легочных артерий.
•Бронхоспазм.
•Пневмоторакс.
•Накопление секрета в трахее.
•Однолегочная вентиляция.
2.8.2. Причины гиперкапнии во время операции
•Гиповентиляция.
•Нарушение функции адсорбера.
•Реабсорбция CO2 из брюшной полости при лапароско пических вмешательствах в условиях карбоксиперито неума.
•Гипотермия.
2.8.2.1. Увеличение pCO2
Значительное увеличение pCO2 отмечается:
•при остановке сердечной деятельности;
•при длительном апноэ;
•при острой обструкции дыхательных путей.
2.8.2.2. Реакция сердечно%сосудистой системы на гиперкапнию
•Тахикардия.
•Артериальная гипертензия.
•Повышение давления в правых отделах сердца.
•Увеличение общего легочного сопротивления (ОЛС).
Для ранней диагностики гиперкапнии необходимо при менение во время операции капнографии и исследование кислотно основного состояния.
2.8.3. Характеристика нормальной капнограммы
•Быстрый подъем кривой при выдохе от P до Q.
•Наличие горизонтального плато (выдох) между Q и R.
•Быстрое снижение во время вдоха от R до S.
50