Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р

Анестезиология и интенсивная терапия

Иммуномодулирующие формулы

Имеются данные о том, что у больных, получавших иммуномодулирующее питание и оперированных по поводу рака поджелудочной железы и гастродуоденальной зоны, значительно снижается частота инфекционных осложнений и продолжительность госпитализации. Также отмечено умень шение частоты несостоятельности анастомозов, возможно, связанное с улучшением кровообращения в периоператив ной зоне. Частота инфекционных осложнений меньше у больных, получавших энтеральное питание, по сравнению

сбольными, получавшими парентеральное питание.

Внастоящее время энтеральное иммуномодулирующее питание считается несомненно рациональным подходом для снижения частоты инфекционных осложнений и на

212

3. Клиническая фармакология

стоятельно рекомендуется для больных повышенных групп риска (политравма, операции по поводу рака гастродуоде нальной зоны и т.д.).

3.6.10. Объемозамещающие среды

3.6.10.1. Полиглюкин

Состав: 1 л раствора для инфузий содержит 60 г декстра на с молекулярной массой от 50 000 до 70 000.

Фармакологическое действие: препарат представляет собой 6% коллоидный раствор полимера глюкозы (декстра на) с молекулярной массой 60 000 (10 000 с добавлением 0,9% раствора хлорида натрия).

Гидрофильный полисахарид, способный связывать во ду. Каждый грамм его сорбирует 25 мл воды, благодаря чему объем циркулирующей плазмы после введения препарата быстро восстанавливается. Благодаря сравнительно боль шой молекулярной массе декстран, входящий в состав пре парата, медленно проникает через сосудистые стенки и при введении в кровеносное русло длительно циркулирует в нем. Как результат, быстро повышается и длительно удержива ется на высоком уровне АД, уменьшается отек тканей.

Дезагрегирующее действие декстрана на эритроциты положительно сказывается на микроциркуляции, нарушен ной при шоке.

Фармакокинетика: через 24 ч после инфузии препарата концентрация декстрана снижается приблизительно до 40% от введенного количества. Декстран преимущественно вы водится через почки (около 50% в первые сутки после вве дения), небольшая часть поступает в клетки системы моно цитарных макрофагов, где расщепляется до глюкозы. Не большое количество выделяется через ЖКТ.

В углеводном обмене не участвует.

Дозировка: Полиглюкин вводят в/в. Переливание По лиглюкина рекомендуется начинать капельно. После введе ния первых 10 и последующих 30 капель необходимо сде лать перерыв на 3 мин.

213

Анестезиология и интенсивная терапия

Доза Полиглюкина и скорость введения препарата ус танавливаются в соответствии с состоянием больного, ве личиной АД, частотой пульса, гематокритом, частотой ды хания, окраской кожных покровов.

При развившемся шоке Полиглюкин вводят в/в струйно в дозе обычно от 400 до 1200 мл на 1 введение. В случае не обходимости количество препарата может быть увеличено до 2000 мл.

Детям препарат назначают в дозе 10—15 мл/кг.

При лечении ожогового шока количество Полиглюкина и скорость введения зависят от общего состояния постра давшего. В первые 24 ч может быть введено до 2000—3000 мл, в следующие 24 ч — до 1500 мл Полиглюкина; детям в первые 24 ч вводят 40—50 мл/кг, в следующие сутки — 30 мл/кг.

Показания: применяют в качестве лечебного и профи лактического средства при шоке, развившемся в результате травмы, острой кровопотери, интоксикации, сепсиса и дру гих причин; операционном и ожоговом шоке.

Противопоказания: Полиглюкин противопоказан при трав мах черепа, протекающих с повышением ВЧД, высоком АД, а также во всех других случаях, в которых противопоказано в/в введение больших доз жидкости.

Переливание Полиглюкина не показано при продол жающемся внутреннем кровотечении (легочные, почечные и др.), за исключением случаев развития тяжелых наруше ний гемодинамики (падение АД ниже 60 мм рт. ст.).

Особенности: введение препарата целесообразно начинать капельно и после первых 2—5 мл сделать перерыв на 3 мин для оценки ситуации (биологическая проба на совместимость).

Побочные эффекты: при применении Полиглюкина воз можны аллергические реакции в виде уртикарных высыпа ний, кожного зуда, отека Квинке, а также учащение пульса, снижение АД и повышение температуры тела. В этих случа ях введение Полиглюкина следует прекратить и провести необходимую терапию.

Лекарственное взаимодействие: допускается использова ние совместно с другими широко применяющимися транс фузионными средствами.

214

3. Клиническая фармакология

3.6.10.2. Реополиглюкин

Состав: 1 л раствора для инфузий содержит 100 г декст рана с молекулярной массой от 30 000 до 40 000.

Фармакологическое действие: Реополиглюкин — 10% кол лоидный раствор полимера глюкозы (декстран) (С6Н10О5) с молекулярной массой 30 000—40 000. Применяется в каче стве плазмозамещающего противошокового препарата ге модинамического действия. Способствует увеличению объ ема плазмы почти в 2 раза по сравнению с объемом введенного препарата, т.к. каждый грамм полимера глюко зы с молекулярным весом 30 000—40 000 вызывает переме щение 20—25 мл жидкости из тканей в кровяное русло.

Реополиглюкин может использоваться в качестве дезин токсикационного средства. При его введении улучшается те кучесть крови, уменьшается агрегация форменных элемен тов. Он также по осмотическим механизмам стимулирует диурез (фильтруется в клубочках, создает в первичной моче высокое онкотическое давление и препятствует реабсорб ции воды в канальцах), чем способствует (и ускоряет) выво ду из организма ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена.

Фармакокинетика: декстран, входящий в состав Реопо лиглюкина, выводится из организма в основном почками: за первые сутки экскретируется примерно 70% в неиз мененном виде. Определенная часть декстрана поступает в ретикулоэндотелиальную систему, где он постепенно рас падается до глюкозы. В углеводном обмене не участвует. Очень незначительные количества декстрана могут про никать в ЖКТ и выводиться с фекалиями.

Дозировка: дозы и скорость введения препарата следует выбирать в соответствии с показаниями и состоянием боль ного.

При нарушении капиллярного кровотока (различные формы шока) вводят в/в капельно от 400 до 1000 мл препа рата в течение 30—60 мин, при необходимости количество препарата может быть увеличено до 1500 мл. У детей при различных формах шока Реополиглюкин вводят из расчета

215

Анестезиология и интенсивная терапия

5—10 мл/кг, доза может быть увеличена при необходимости до 15 мл/кг.

При сердечно сосудистых и пластических операциях Реополиглюкин вводят в/в капельно непосредственно пе ред операционным вмешательством в течение 30—60 мин в дозе 10 мл/кг (у детей 5—10 мл/кг), во время операции — 400—500 мл (детям до 15 мл/кг) и после операции — в те чение 5—6 дней капельно из расчета 10 мл/кг на однократ ное введение. Детям до 2—3 лет вводят по 10 мл/кг 1 раз в сутки в течение 60 мин, детям до 8 лет — по 7—10 мл/кг в те чение 60 мин 1, реже — 2 раза в сутки, детям до 13 лет — по 5—7 мл/кг в течение 60 мин 1—2 раза в сутки, для детей старше 14 лет дозы те же, что и для взрослых.

При операциях с искусственным кровообращением Ре ополиглюкин добавляют к крови из расчета 10—20 мл/кг для заполнения насоса оксигенатора. Концентрация поли мера с глюкозой в перфузионном растворе не должна пре вышать 3%.

В послеоперационном периоде дозы препарата такие же, как и при нарушении капиллярного кровотока.

Для дезинтоксикации Реополиглюкин вводят в/в ка пельно от 400 до 1000 мл (у детей 5—10 мл/кг в течение 60— 90 мин). При необходимости можно в первые сутки пере лить еще 400—500 мл препарата (у детей введение Реопо лиглюкина в первые сутки может быть повторено в тех же дозах). В последующие дни препарат вводят капельно по 400 мл в день (детям в последующие дни препарат вводится так же, как и в послеоперационном периоде).

Вместе с Реополиглюкином целесообразно вводить кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.) в таком количестве, чтобы восполнить и поддержать жидкостный и электролит ный баланс. Это особенно важно при лечении обезвожен ных больных и после хирургических операций. Препарат вызывает увеличение диуреза. Однако если при лечении Ре ополиглюкином наблюдается уменьшение диуреза с выде лением вязкой сиропообразной мочи, то это может указы вать на обезвоживание организма больного. В этом случае

216

3. Клиническая фармакология

необходимо ввести в/в кристаллоидные растворы для вос полнения и поддержания жидкостного электролитного ба ланса.

Показания: Реополиглюкин применяют у больных для улучшения капиллярного кровотока с целью профилактики и лечения травматического, операционного, токсического и ожогового шока; для улучшения артериального и венозного кровообращения — с целью профилактики и лечения тром бозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно; для добавления к перфузионной жидкости в аппаратах искусст венного кровообращения (АИК) при операциях на сердце; для улучшения микроциркуляции и уменьшения тенденции к тромбозам в трансплантате при сосудистых и пластиче ских операциях; для дезинтоксикации при перитоните, панкреатите, язвенно некротическом энтероколите; токси ческих диспепсиях. Если необходимо ввести кровь или ее компоненты, введение Реополиглюкина не может заменить гемотрансфузии.

Противопоказания: гиперчувствительность, декомпен сированная сердечно сосудистая недостаточность; ЧМТ с повышением ВЧД; геморрагический инсульт; продолжаю щиеся внутренние кровотечения; гипокоагуляция; тромбо цитопения; выраженные нарушения функции почек, со провождающиеся олиго и анурией; гиперволемия, гипер гидратация и другие ситуации, при которых противопоказа но введение массивных доз жидкостей.

Реополиглюкин с 0,9% раствором натрия хлорида не следует вводить в случаях патологических изменений в почках.

Побочные эффекты: осложнений после введения Ре ополиглюкина обычно не наблюдается, однако в редких случаях возможны аллергические реакции. В связи с этим введение препарата целесообразно начинать капельно и после первых 2—5 мл сделать перерыв на 3 мин для оценки ситуации (биологическая проба на совместимость).

В случае возникновения во время инфузии реакций ана филактического типа (покраснение и зуд кожных покровов, отек Квинке и др.) необходимо немедленно прекратить

217

Анестезиология и интенсивная терапия

введение препарата и приступить к проведению всех пред усмотренных соответствующими инструкциями терапевти ческих мероприятий для ликвидации трансфузионной ре акции (антигистаминные и сердечно сосудистые средства, кортикостероиды, дыхательные аналептики и др.).

Лекарственное взаимодействие: допускается использо вание совместно с другими традиционными трансфузион ными средствами.

3.6.10.3. Реоглюман

Реоглюман представляет собой 10% раствор декстрана с молекулярной массой 40 000 ± 10 000, с добавлением 5% маннита и 0,9% хлорида натрия. Реоглюман — прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакологическое действие: препарат представляет собой полифункциональный кровезаменитель. Он улучша ет реологию крови: уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предо твращает, ликвидирует или тормозит агрегацию форменных элементов крови, обладает дезинтоксикационным, диуре тическим и гемодинамическим свойствами, способствует переходу тканевой жидкости в кровеносное русло.

Впервые сутки выделяется из организма примерно 70% Реоглюмана, преимущественно почками.

Дозировка: Реоглюман вводят в/в капельно, медленно! Начинают инфузию с 5—10 капель в минуту в течение 10— 15 мин. После этого делают перерыв для биологической пробы. При отсутствии реакции препарат начинают вво дить со скоростью 30—40 капель в минуту.

Вкомплексной терапии шока при нарушении капил лярного кровотока Реоглюман вводят по 400—800 мл под контролем показателей гемодинамики, при ожоговом шоке целесообразно 2—3 кратное введение Реоглюмана в тече ние первых суток с момента травмы.

Показания: Реоглюман назначают для улучшения капил лярного кровотока, для профилактики и лечения заболева ний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, особенно в сочетании с задержкой жидкости в организме.

218

3. Клиническая фармакология

Препарат показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках, сопровождающихся на рушением капиллярного кровотока, при нарушении ар териального и венозного кровообращения (тромбозы и тромбофлебиты, эндартерииты и болезнь Рейно), для улуч шения местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии, с дезинтоксикационной целью при ожогах, пери тоните и панкреатите.

3.6.10.4. Желатиноль

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость ян тарного цвета с молекулярной массой 20 000, легко вспе нивается при взбалтывании, содержит ряд аминокислот: глицин, пролин, метионин и др.

Желатиноль не токсичен, апирогенен, не вызывает анти генных реакций, не приводит к агглютинации эритроцитов.

Фармакологическое действие: изучение эффективности Желатиноля при тяжелых и смертельных кровопотерях в эксперименте показало, что его инфузии повышают АД до исходных цифр и удерживают на этом уровне. Через 1—2 ч после окончания инфузии препарата АД снижается по срав нению с исходным на 20%. ОЦК через 2 ч после опыта всег да превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.

Таким образом, АД повышается за счет увеличения ОЦК. Дозировка: назначают в/в (капельно или струйно) как однократно, так и повторно. Можно вводить и внутриар териально. Общая доза инфузии — до 2 л. Инфузии Жела тиноля обычно не вызывают у больного неблагоприятных

побочных реакций и осложнений.

Показания: Желатиноль применяют при травмати ческом и ожоговом шоках, а также для профилактики опе рационного шока. Используется как средство восстанов ления гемодинамики при тяжелых кровопотерях, а также для заполнения аппарата искусственного кровообращения при проведении операций на открытом сердце.

Противопоказания: введение Желатиноля не показано при острых заболеваниях почек.

219

Анестезиология и интенсивная терапия

3.6.10.5. Полифер

Полифер представляет собой модификацию полиглю кина. В его состав входит декстран с молекулярной массой 60 000 и железо в виде железодекстранового комплекса. По лифер является прозрачной жидкостью со светло коричне вым цветом. Инфузии Полифера увеличивают ОЦК и в то же время улучшают гемопоэтическую функцию организма.

Форма выпуска: выпускается во флаконах по 100, 200 и 400 мл.

Хранение: сохраняется при комнатной температуре до 3 лет. Допускается замораживание препарата до —10° С при транспортировке.

Дозировка: препарат вводят в/в струйно или капельно. При шоке, сопровождающемся кровопотерей, Полифер вводят струйно в дозе от 400 до 1200 мл. Если показатели гемодинамики начинают приближаться к норме, рекомен дуется продолжать инфузию капельно (40—60 капель в ми нуту). Если же АД понижается до 60 мм рт. ст. и ниже, пре парат вводят струйно.

При кровопотере более 1000 мл инфузию Полифера сочетают с гемотрансфузией или переливанием ЭМ.

Показания: Полифер назначают при травматическом, ожоговом, геморрагическом, операционном шоках. Также он применяется при оперативных вмешательствах, осо бенно в тех случаях, когда пациент до операции страдал анемией.

Противопоказания: общими противопоказаниями для применения кровезаменителей гемодинамического дейст вия являются: ЧМТ с повышением ВЧД, отек легких; отеч но асцитический синдром; любые патологические состоя ния, при которых противопоказано введение больших доз жидкости.

Побочные эффекты: реакций после инфузии Полифера обычно не наблюдается. В то же время иногда встречаются больные с повышенной чувствительностью к его введению. В этих случаях назначаются антигистаминные препараты, хлористый кальций.

220