Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р

3. Клиническая фармакология

Фторотан (Флуотан, Галотан, Наркотан)

Ингаляционный препарат без выраженного анальге тического эффекта не усиливает секреции слизистых ды хательных путей, не вызывает мышечной релаксации. Анес тетик потенцирует действие недеполязирующих мышечных релаксантов, угнетает секрецию во рту и в дыхательных путях. Обладает бронхолитическим действием, угнетает ды хание (снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания и задержку CO2).

Препарат обладает кардиодепрессорным действием: снижает объем сердечного выброса без изменения частоты сердечных сокращений. Снижает общее периферическое сопротивление и АД. АД снижается преимущественно вследствие кардиодепрессивного действия препарата. По вышает возбудимость миокарда и вероятность развития аритмии. Повышает чувствительность миокарда к катехола минам. Мозговой кровоток возрастает, в некоторых случаях это сопровождается увеличением внутричерепного давле ния. Внутриглазное давление снижается.

Энфлуран (Этран)

Обладает анальгетическим действием, вызывает выра женную мышечную релаксацию. Обладает выраженным кардиодепрессивным действием. Тахикардия, наблю даемая при использовании энфлурана (Этрана), обусловле на рефлексами с барорецепторов. Выраженное депрессор ное действие на дыхание и кровообращение. Не сенсибили зирует миокард к катехоламинам.

Увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное дав ление. Обладает нефротоксическим действием. Снижение АД обусловлено депрессией миокарда и вазодилатацией. На ЭЭГ обнаруживается эпилептиформная активность, хотя клини чески выявлено, что при низких концентрациях (0,5— 1,5%) препарат обладает антиэпилептическим действием.

Изофлуран (Форан)

Изофлуран (Форан) — бесцветная жидкость, не раз лагающаяся на свету и не нуждающаяся в консерванте

121

Анестезиология и интенсивная терапия

для хранения. В клинически применяемых концентрациях не горюч и очень стоек при использовании с абсорбентом. Обладает слегка едким, эфирным запахом.

Коэффициент распределения газ/кровь изофлурана (Форана) 1,38, так что ввод в наркоз и выход из него проис ходят быстро, но не так быстро, как при применении сево флурана (Севорана). По анестетической силе изофлуран (Форан) занимает промежуточное положение между фторо таном и энфлураном (Этраном).

При ингаляционной индукции изофлураном (Фораном) рекомендуется вначале использовать 0,5% концентрацию. Концентрации от 1,5 до 3% обычно вызывают хирургиче ский уровень анестезии через 7—10 мин. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться 1—2,5% изофлу рана (Форана) в кислородно закисной смеси. При исполь зовании изофлурана (Форана) в чистом кислороде концент рация должна быть увеличена на 0,5—1%. Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении достаточно использовать 0,5—0,75% изофлурана (Форана) в кислородно закисной смеси. Для поддержания хирургического уровня анестезии у пожилых людей требуются более низкие концентрации препарата.

Мышечная релаксация при нормальном уровне анес тезии может быть достаточной для некоторых хирургиче ских процедур, но для усиления релаксации требуются зна чительно меньшие дозы мышечных релаксантов. Все мы шечные релаксанты совместимы с изофлураном (Фора ном). Изофлуран (Форан) потенцирует действие всех используемых релаксантов, однако эффект более выражен при применении недеполяризующих мышечных релаксан тов. Декураризация не влияет на релаксацию, вызванную самим изофлураном (Фораном).

В послеоперационном периоде только 0,17% изофлурана (Форана) можно обнаружить в виде метаболитов в моче. Основным метаболитом изофлурана (Форана) является три фторацетиловая кислота, ионы фтора и небольшое коли чество фторорганических соединений. Уровень ионов фто ра повышается очень незначительно, быстро возвращаясь

122

3. Клиническая фармакология

к норме после анестезии. Отсутствуют сообщения о наруше нии функции почек при применении изофлурана (Форана).

Изофлуран (Форан) раздражает верхние дыхательные пути, но не вызывает бронхоконстрикцию. При спонтанной вентиляции изофлуран (Форан) вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Степень угнетения занимает промежу точное положение между таковым фторотана и энфлурана (Этрана). Депрессия легочной гипоксической вазоконст рикции выражена так же, как и у фторотана.

Анестетическая концентрация изофлурана (Форана) (1— 1,5 МАК) вызывает относительно небольшое снижение ударного объема (10—20%) и сердечного выброса. При этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран (Фо ран) меньше, чем энфлуран (Этран), сенситизирует мио кард к катехоламинам.

Мозговой кровоток не изменяется при поверхностной анестезии, но имеет тенденцию к росту при глубокой. Как и другие галогенсодержащие препараты, изофлуран (Форан) должен с осторожностью применяться у пациентов с по вышенным внутричерепным давлением. Повышение внутри черепного давления может быть предотвращено или сниже но за счет гипервентиляции до анестезии и во время нее. Изофлуран (Форан) вызывает угнетение ЭЭГ активности головного мозга, не вызывая при этом никаких судорожных изменений.

Сократимость матки под влиянием изофлурана (Фо рана) ингибируется в той же степени, что и под дейст вием фторотана. Однако было показано, что применение изофлурана (Форана) в небольших концентрациях (при мерно 1—1,2%) не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, так что этот препарат широко применяется в аку шерстве.

При использовании изофлурана (Форана), даже для длительных анестезий, не регистрировались случаи ток сического воздействия на печень. Изофлуран (Форан) за метно потенцирует действие недеполяризующих мышеч ных релаксантов.

123

Анестезиология и интенсивная терапия

Противопоказаниями к применению изофлурана (Фора на) являются повышенная чувствительность к препарату и злокачественная гипертермия в анамнезе.

Возможные неблагоприятные реакции: аритмии, рост количества белых клеток крови, даже при отсутствии хи рургического стресса, незначительное увеличение уровня неорганического флюорида (в среднем 4,4 ммоль/л) в сы воротке крови во время и после анестезии изофлураном (Фораном). Так как этот уровень значительно ниже порого вых уровней нефротоксичности, то маловероятно, что ре гистрируемые уровни могут вызвать токсическое пораже ние почек. Не было сообщено ни об одном случае повреж дения почек при использовании изофлурана (Форана).

Побочные эффекты: как и в случаях применения других галогенсодержащих анестетиков, при проведении анесте зии изофлураном (Фораном) наблюдаются гипотензия и депрессия дыхания.

Нежелательные эффекты в период пробуждения (дрожь, тошнота и рвота) очень редки и сравнимы с частотой их возникновения при использовании других анестетиков.

Севофлуран (Севоран)

Севофлуран (Севоран) совсем недавно зарегистрирован в России, но в США, Японии и странах Западной Европы уже более 10 лет активно применяется при анестезии. Севофлуран (Севоран) занял прочное место в группе ин галяционных анестетиков благодаря целому ряду преиму ществ. К ним следует отнести его приятный запах и от сутствие раздражающего влияния на дыхательные пути, что позволяет применять его для индукции. Низкий коэффици ент распределения кровь/газ означает, что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро. Севофлуран (Севоран) отлично переносится и имеет мало побочных эффектов. Севофлуран (Севоран) применяется как в педиатрии, так и у пациентов всех групп, включая пациентов из групп по вышенного риска.

Возможность масочной индукции севофлураном (Се вораном) делает его очень удобным для применения в пе

124

3. Клиническая фармакология

диатрии, где он позволяет избежать болезненных инъекций. Применение высоких концентраций вызывает потерю со знания у детей в течение короткого времени — «индукция одного вдоха», что вполне сравнимо по времени с в/в ин дукцией анестезии. Ингаляционный вводный наркоз с ус пехом может быть использован и у взрослых.

Севофлуран (Севоран) позволяет быстро изменять глу бину анестезии, что делает наркоз более управляемым.

Быстрое и предсказуемое наступление пробуждения предполагает его широкое использование в амбулаторной анестезиологии.

Коэффициент распределения кровь/газ для севофлу рана (Севорана) составляет 0,6, что гораздо ниже показате лей других летучих анестетиков, приближаясь к значениям, полученным для закиси азота (0,47) и десфлурана (0,46). Такое низкое значение коэффициента распределения предопределяет высокую скорость абсорбции анестетика из контура и его выведения из организма.

Использование низкопоточной анестезии по закрытому контуру позволяет снизить стоимость анестезии.

Влияние препарата на дыхательную систему сравнимо с эффектами других летучих анестетиков. Отмечается дозо зависимое угнетение дыхания, что проявляется увеличе нием РаСО2; угнетается дыхательный ответ на гипоксию и гиперкарбию. Частота дыхания обычно увеличивается при снижении дыхательного объема.

Влияние севофлурана (Севорана) на сердечно сосудис тую систему сходно с таковым изофлурана (Фораном); се вофлуран (Севоран) также не сенситизирует миокард к ка техоламинам. Под влиянием севофлурана (Севорана) про исходит снижение АД, при этом диастолическое давление снижается больше, чем систолическое. Частота сердечных сокращений остается практически без изменений. Севофлу ран (Севоран) в отличие от изофлурана (Форана) вызывает меньшее увеличение ЧСС при 1,2 МАК.

Севофлуран (Севоран) уменьшает метаболизм головно го мозга, адаптируя его к условиям ишемии. В связи с этим

125

Анестезиология и интенсивная терапия

севофлуран (Севоран) достаточно часто использутеся при неврологических операциях.

Севофлуран (Севоран) представляет собой не очень ста бильное соединение. При использовании препарата в за крытом контуре некоторая часть его разлагается. Также не большое количество газа разлагается при взаимодействии с адсорбентом; 2—6% газа подвергается биотрансформации организмом.

Не было описано никаких токсических реакций, связан ных с севофлураном (Севораном).

Десфлуран

Десфлуран — фторпроизводное метилэтилового эфира, он галогенизирован только фтором, что определяет значи тельную стабильность молекулы. Анестетическая мощность десфлурана невелика, МАК составляет 6%. Один из наибо лее важных факторов — очень низкий коэффициент рас пределения кровь/газ — 0,46, что даже ниже коэффициента закиси азота. Следовательно, препарат очень быстро абсор бируется из легких с таким же быстрым последующим вы ведением.

В настоящее время десфлуран считается самым стойким из используемых летучих анестетиков при взаимодействии с адсорбентом. Это важно, т.к. в силу своей высокой стои мости десфлуран применяется исключительно для низко поточной анестезии по закрытому контуру.

Давление насыщенных паров десфлурана составляет 88,53 кРа при 20° С (664 mm Hg). Десфлуран при комнатной температуре испаряется исключительно быстро. Точка ки пения препарата равна 23,5° С. Сочетание такой низкой температуры кипения с очень высоким давлением насы щенных паров требует использования испарителя совер шенно новой конструкции.

Влияние препарата на сердечно сосудистую систему сходно с другими летучими анестетиками, в особенности — с изофлураном (Фораном). Наблюдается дозозависимое сни жение АД, миокард при этом не сенситизируется к катехо ламинам.

126

3. Клиническая фармакология

Десфлуран также вызывает дозозависимое снижение со противления церебральных сосудов с очень небольшим уве личением церебрального кровотока (а соответственно — внутричерепного давления). В концентрации до 1,5 МАК. При этом активность ЭЭГ снижается как и при использова нии изофлурана (Форана).

Так как десфлуран является крайне устойчивой моле кулой, количество препарата, подвергающееся биотранс формации, — 0,02%.

Препарат не пригоден для ингаляционного вводного на ркоза, т.к. десфлуран обладает довольно неприятным запа хом и вызывает раздражение дыхательных путей (кашель, задержка дыхания). При вводном ингаляционном наркозе десфлураном у 60% больных развивается кашель и ларин госпазм. Следует отметить, что бронхоспазм при этом не был отмечен ни в одном случае. Раздражение верхних дыха тельных путей приводит еще к одному нежелательному эф фекту: у небольшого количества больных (1—2%) резкое из менение вдыхаемой концентрации десфлурана больше чем на 1 МАК вызывает стимуляцию симпатической нервной системы как результат стимуляции верхних дыхательных путей. Клинически это проявляется в виде тахикардии, по вышении АД. Хотя такой эпизод, как правило, кратковре менен (до 3—5 мин), тем не менее у больных с нарушения ми сердечно сосудистой системы даже такой кратковре менный эпизод может привести к нежелательным последст виям. Поэтому, хотя десфлуран и не противопоказан для больных с ИБС, все же рекомендуется применять его в по добных случаях с осторожностью.

3.1.1.2. Газообразные анестетики

Закись азота (N2O)

Хранится в баллонах под давлением 50 бар (5000 кРа). Представляет собой бесцветный газ со сладковатым запа хом; молекулярная масса — 44; t° кипения — 88° С. Не вос пламеняется, не поддерживает горение горючих веществ в отсутствие О2. После анестезии с использованием N2О

127

Анестезиология и интенсивная терапия

возможна диффузионная гипоксия длительностью до 10 мин (необходима ингаляция О2). N2О диффундирует из крови в полости (кишечник, плевральная, брюшная, синусы и т.д.), поэтому в податливых полостях возможно увеличение объема, в «жестких» — увеличение давления. При концент рации N2O до 75% во вдыхаемой смеси объем полости мо жет возрасти в 3—4 раза в течение 30 мин. При развитии воздушной эмболии объем эмболов удваивается за короткий промежуток времени. N2О является прямым депрессантом миокарда, но у здоровых пациентов этот эффект нивелиру ется опосредованно симпатоадреналовой стимуляцией (аналогично эффекту СО2). У пациентов с повышенным то нусом симпатоадреналовой системы и сниженной сократи тельной способностью миокарда N2O снижает МОК и АД.

N2О нарушает синтез витамина В12, этот эффект имеет значение при длительности анестезии > 8 ч. N2O воз действует на метаболизм фолиевой кислоты, нарушая синтез ДНК. Продолжительное воздействие может вызвать агранулоцитоз и аплазию костного мозга. Применение в течение 6 ч и более может привести к мегалобластной ане мии. Профессиональный контакт может вызвать миелоней ропатию.

Ксенон (Xe)

Ксенон — одноатомный газ без цвета и вкуса. Хими чески индифферентен, биотрансформации в организме не подвергается. Дыхательные пути не раздражает. Выделяется через легкие в неизмененном виде. Обладает более мощным наркотическим потенциалом по сравнению с N2O; сильнее N2O в 1,5—2 раза; МАК — 50%. В концентрации 70—80% ксенон через 5—6 мин вызывает хирургическую стадию наркоза. Пробуждение через 2—3 мин с полным восстанов лением сознания.

Не влияет на проводимость и сократимость миокарда. Показан пациентам с компроментированной сердечно сосудистой системой.

Недостаток — высокая стоимость (из 1000 м3 воздуха вырабатывается 83 см3 ксенона).

128

3. Клиническая фармакология

3.1.2. Внутривенные анестетики

3.1.2.1. Тиопентал натрия

Барбитурат с быстрым началом действия, гипнотик.

Дозировка: 2—5 мг/кг.

Фармакология: быстрое распределение, медленное вы ведение (время полувыведения около 4 ч). Хорошо раст ворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболи зируется в печени, около 20% введенной дозы в час. Может вызвать освобождение гистамина. Не имеет анальгетиче ских свойств, снижает порог болевой чувствительности.

Противопоказания абсолютные: порфирия. Противопоказания относительные: сердечная недос

таточность, перикардит, обструктивные заболевания лег ких, выраженные нарушения функции легких, гиповоле мия, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона.

Побочные эффекты: может вызвать кашель, икоту, ларинго и бронхоспазм. Повышает рефлексы с глотки. Депрессия миокарда со снижением сердечного выброса. Часто развивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введения.

Аритмии: наиболее часто желудочковые экстрасистолии. При глубокой анестезии: дилатация периферических вен, снижение венозного возврата, гипотензия, нарушение функ ции печени, снижение уровня антидиуретического гормона в плазме крови и вследствие этого уменьшение мочеотде

ления.

3.1.2.2. Метогекситал натрия (Бриетал)

Физико3химические свойства и фармакокинетика: мето гекситал натрия (Бриетал) является быстродействующим барбитуровым анестетиком ультракороткого действия. Препарат представляет собой белый порошок в смеси с кар бонатом натрия, добавляемого в качестве буфера, легко рас творяется в воде. Конечный 1% раствор (10 мг/мл) имеет рН от 10 до 11. Выпускается во флаконах по 500 мг. Хотя рас твор химически стабилен в течение 6 недель, производители

129

Анестезиология и интенсивная терапия

рекомендуют хранить его не более 24 ч, т.к. он не содержит антибактериальных консерваторов.

Дозировка: индукция — 1—1,5 мг/кг. Поддержание — повторные дозы примерно по 20—40 мг каждые 4—7 мин или непрерывная капельная инфузия со средней скоростью введения ≈ 3 мл 0,2% раствора в минуту (1 капля/сек).

Показания: вводный наркоз, особенно в тех случаях, когда желательно быстрое пробуждение. Обычно приме няется как анестетический агент для электроконвульсивной терапии, а также для поликлинической стоматологии и дру гих небольших процедур.

Противопоказания абсолютные: аналогичны таковым для остальных барбитуратов (больные с латентной или мани фестной порфирией и больные с известной гиперчувстви тельностью к барбитуратам).

Предостережения: одинаковы с перечисленными предосторожностями у тиопентала. Однако Бриетал являет ся подходящим для поликлинической практики. Его не следует применять у пациентов с заведомо известной эпи лепсией.

Бриетал вводится в/в в концентрации, не превышающей 1%. Более высокие концентрации значительно чаще вы зывают мышечные движения, нарушения дыхания и кровя ного давления. Обычная доза составляет от 1 до 1,5 мг/кг. Данных по дозировке у детей не имеется.

По сравнению с тиопенталом натрия Бриетал в той же дозе примерно в 2 раза сильнее, а продолжительность его действия в 2 раза короче. Связывание с белками плазмы такое же, как и у традиционных барбитуратов. Препарат не концентрируется в жировых депо в такой степени, как другие барбитуровые анестетики. Клиренс из плазмы выше, чем у тиопентала натрия, а период полувыведения значи тельно короче (примерно 4 ч). Поэтому кумулятивные эф фекты Бриетала меньше и восстановление после него про текает быстрее, чем при применении тиопентала натрия. В эксперименте этот препарат не обнаруживается в крови через 24 ч после введения. Введение Бриетала приводит к быстрому захвату его мозгом (в течение 30 сек), что быстро

130