Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р

3. Клиническая фармакология

вызывает сон. Метаболизм протекает в печени путем деме тилирования и окисления. Выделение осуществляется поч ками путем клубочковой фильтрации.

Бриетал химически отличается от общепринятых барби туратов тем, что он не содержит серы. Анальгетический эф фект невелик.

Влияние на организм. Действие на ЦНС. Потеря созна ния происходит обычно в течение 15—30 сек. Восстанов ление после Бриетала происходит быстрее, чем после тио пентала натрия. Это происходит преимущественно благода ря более быстрому перераспределению. Заторможенность может присутствовать в течение нескольких часов. На ЭЭГ у пациентов отмечается эпилептиформная активность. Од нако в достаточных дозах Бриетал действует как антикон вульсант.

Сердечно сосудистая система. Отмечается меньшая ги потензия у здоровых пациентов, чем это имеет место у тио пентала натрия; снижение АД опосредуется в основном посредством вазодилатации. ЧСС может слегка повышаться из за снижения барорецепторной активности. Сердечно сосудистые эффекты более выражены у пациентов с патоло гией сердца или гиповолемией.

Система дыхания. Имеет место умеренная гиповентиля ция. Может быть короткий период апноэ после в/в введе ния. Восстановление после бриеталового наркоза протекает быстро и гладко. Частота послеоперационной тошноты и рвоты низка, если препарат вводится натощак. В некоторых случаях после операции может появиться озноб.

Поскольку печень принимает участие в демитилирова нии и окислении Бриетала и барбитураты могут усиливать предшествующее угнетение кровообращения, тяжелое на рушение функции печени, тяжелая нестабильность сердеч но сосудистой деятельности и шок могут служить основа нием для выбора другого агента для вводного наркоза.

Возможно развитие психомоторного беспокойства. Бриетал также обладает раздражающим эффектом на

ткани, как и остальные барбитураты, из за выраженных ще лочных свойств.

131

Анестезиология и интенсивная терапия

3.1.2.3. Этомидат

Короткодействующий препарат для индукции с быст рым началом действия. Пробуждение через 4—8 мин. Быстрый метаболизм, незначительная посленаркозная депрессия, незначительно действует на сердечно сосудис тую и дыхательную системы. Не освобождает гистамин. Об ладает противоэпилептическим эффектом.

Дозировка: индукция — 0,2—0,4 мг/кг; продолжительная инфузия: без ингаляции закиси азота — 0,1 мг/кг/мин в те чение 5—10 мин, в дальнейшем — 0,01 мг/кг/мин; при ин галяции закиси азота — 0,01 мг/кг/мин в течение 5—10 мин, далее — 0,005 мг/кг/мин.

Показания: анестезия у больных с нарушениями функ ции легких, кардиологические больные с высокой степенью риска, аллергия, малые хирургические вмешательства, ре позиция переломов.

Противопоказания относительные: истощение надпочеч ников или угнетение выброса кортизола.

Побочные эффекты: непроизвольные движения, боль в месте инъекции; после анестезии: кашель, рвота, гипер тензия, снижение уровня кортизола в плазме крови, бради кардия, не предотвращает реакций на интубацию трахеи.

3.1.2.4. Кетамин

Препарат с выраженным гипнотическим и анальгетиче ским эффектом. Не угнетает дыхания, рефлексов с гортани. Практически не угнетает сердечно сосудистую систему. Анальгетический эффект более выражен при применении в дозе до 1 мг/кг. С увеличением дозы уменьшается анальге тический эффект и увеличивается гипнотический. Возмож но в/м и ректальное применение препарата.

Дозировка: моноанестезию кетамином применяют лишь в отдельных случаях, в частности в стоматологии, комбус тиологии и травматологии, чаще введение сочетают с бен зодиазепинами (сибазон, седуксен, мидазолам (Дормикум) /профилактика галлюциногенного эффекта/) или с дро перидолом. Показано введение атропина. В составе комби

132

3. Клиническая фармакология

нированной анестезии препарат вводят для индукции (после предварительного введения 10—15 мг седуксена и 0,1—0,2 мг фентанила) в дозе 0,5—1,0 мг/кг. Для поддержа ния анестезии — 0,05—0,3 мг/кг через 15—25 мин. В/м — 10 мг/кг.

Показания (моноанестезия): болезненные перевязки, ма лые хирургические вмешательства, анестезия у детей.

Противопоказания относительные: артериальная гипер тензия, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутриче репное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, гипертиреоидизм, нарушения мозгового кро вообращения, выраженные нарушения функции печени.

Побочные эффекты: кататония, неприятные снови дения и галлюцинации, гипертония и тахикардия, гипер тонус мышц.

3.1.2.5. Натрия оксибутират

Препарат для индукции, гипнотик. Кардиодепрессор ное действие практически отсутствует. Эффект развивается через 5—15 мин после в/в введения.

Дозировка: 50—60 мг/кг, для ускорения эффекта натрия оксибутират может быть введен в одном шприце с тиопен талом в дозе 1 мг/кг.

Показания: пациенты в состоянии шока или с выра женной гипотензией, пересадка почек, транспортировка тяжелобольного.

Побочные эффекты: значительное повышение перифе рического сосудистого сопротивления, непроизвольные дви жения, некоторое повышение АД, может быть угнетение дыхания.

3.1.2.6. Пропофол (Диприван)

Фармакологическое действие: пропофол — средство для общей анестезии, гипнотик. Обладает кратковременным дей ствием, вызывает быстрое наступление медикаментозного сна и быстрое восстановление сознания.

133

Анестезиология и интенсивная терапия

Фармакокинетика: препарат хорошо распределяется и быстро выводится из организма, метаболизируется главным образом в печени. Продукты метаболизма выво дятся с мочой.

Дозировка: для вводной анестезии независимо от наличия или отсутствия премедикации взрослым пациентам препа рат вводят из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела. Пациентам старше 55 лет обычно требуются более низкие дозы.

Детям старше 8 лет пропофол вводят медленно в/в до появления клинических признаков наступления анестезии. Средняя доза обычно составляет 2,5 мг/кг массы тела.

Для поддержания анестезии препарат вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством пов торных болюсных введений. При постоянной инфузии ско рость введения препарата колеблется от 4 до 12 мг/кг/ч.

Для обеспечения медикаментозной седации при прове дении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) препарат вводят с помощью постоянной инфузии. Скорость введе ния препарата в данном случае составляет 0,3—4 мг/кг/ч.

Показания: вводная анестезия, общая анестезия: ин дукция и поддержание, седация при проведении регионар ной анестезии, управляемая седация без выключения со знания для анестезиологического обеспечения диагности ческих инвазивных вмешательств (гастроскопия, ларинго скопия и т. п.), обеспечение седативного эффекта при проведении ИВЛ.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия и времен ное апноэ, иногда тошнота, рвота, в редких случаях — крат ковременные признаки анафилаксии.

Противопоказания: аллергические реакции на препарат в анамнезе.

Особые указания: пропофол не содержит антимик робных консервантов и может служить благоприятной сре дой для размножения микроорганизмов, поэтому при вве дении этого препарата необходимо неукоснительно соблю дать правила асептики.

После набора препарата в шприц введение следует на чинать незамедлительно.

134

3. Клиническая фармакология

После 12 часового периода введения препарата необ ходимо полностью заменить инфузионную линию.

При угнетении сердечно сосудистой деятельности по казано применение симпатомиметиков и плазмозамеща ющих растворов.

Препарат не обладает достаточным ваголитическим эффектом, и его применение может сопровождаться разви тием брадикардии. С целью профилактики последней пока зано применение атропина.

В период родоразрешения препарат должен приме няться с осторожностью, т.к. он проникает через плацен тарный барьер и способен вызвать неонатальную депрес сию.

3.1.2.7. Анксиолитики (транквилизаторы)

3.1.2.7.1. Диазепам (Сибазон, Седуксен, Реланиум)

Препарат из группы бензодиазепинов. Оказывает анк сиолитическое, седативное, снотворное, мышечно релак сирующее и противосудорожное действие.

Дозировка: премедикация — 5—10 мг за 1—1,5 ч до опе рации внутрь или в/м, индукция — 10—20 мг в/в.

Показания: премедикация, индукция. Антагонист: флумазенил (Анексат).

3.1.2.7.2. Мидазолам (Флормидал, Дормикум)

Короткодействующий водорастворимый препарат груп пы бензодиазепинов. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное и мышечно ре лаксирующее действие.

Дозировка: индукция — 0,15—0,2 мг/кг, седация — 0,05—0,15 мг/кг, ректальное введение — 0,2—0,4 мг/кг, эф фект через 10—30 мин.

Время полувыведения: 1,5—2,5 ч. Эффект уменьшается при сочетании с ксантинами.

Показания: индукция и поддержание анестезии, сон и седация, индукция у детей с врожденными синими порока ми сердца (в сочетании с кетамином — ректально).

135

Анестезиология и интенсивная терапия

Побочные эффекты: снижение АД и некоторое угне тение дыхания. Мышечная релаксация может способст вовать обструкции дыхательных путей.

Антагонист: флумазенил (Анексат).

3.1.2.8. Антагонист бензодиазепинов — флумазенил (Анексат)

Фармакологическое действие: конкурентный антагонист бензодиазепинов, быстро устраняет их снотворный и седа тивный эффект.

Фармакокинетика: связывание с белками плазмы со ставляет 50%, суммарный плазменный клиренс составляет 1 л/мин. Флумазенил (Анексат) практически полностью выводится с желчью. Период полувыведения составляет 50—60 мин.

Дозировка: при выводе из наркоза начальная доза 200 мкг в/в; если через 60 сек желаемого эффекта достиг нуть не удалось, вводят повторную дозу препарата 100 мкг с последующей оценкой достигнутого эффекта. При необ ходимости препарат вводят повторно до суммарной дозы 1 мг.

Показания: предназначен для устранения седации, вызванной бензодиазепинами, и используется при оконча нии общей анестезии, проводимой с применением бензо диазепинов; устранении седативного действия бензодиазе пинов при кратковременных диагностических и терапевти ческих процедурах; в качестве препарата для дифференци альной диагностики при потере сознания неизвестной этиологии (отравление бензодиазепинами, другими пре паратами, черепно мозговая травма); передозировке бен зодиазепинов.

Побочные эффекты: при быстром введении препарата возможно появление чувства тревоги, страха, сердцебие ние, тошнота, рвота.

Противопоказания: повышенная чувствительность к пре парату.

136

3. Клиническая фармакология

3.1.2.9. Нейролептики

3.1.2.9.1. Бутирофеноны (дроперидол)

Дроперидол — нейролептический препарат из группы бутирофенонов. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Имеет отчетливый α адренолитический эффект. Предотвращает эффект катехоламинов (антистрессовый и противошоковый эффект). Обладает местноанальгетиче ским и антиаритмическим действием. Вызывает умеренную тахикардию и при отсутствии гиповолемии — умеренное снижение АД.

Дозировка: премедикация — 2,5—5 мг в/м или внутрь; индукция анестезии — 0,15—0,3 мг/кг при нейролептанал гезии; поддержание анестезии — 0,04—0,07 мг/кг.

Эффект длится 6—12 ч. Препарат метаболизируется в печени, выводится почками.

Противопоказания: паркинсонизм, спастический пара лич, судороги.

Побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотензия у больных с гиповолемией, гипер пролактинемия.

3.1.2.9.2. Фенотиазины

Основные эффекты: сонливость и апатия, противорвот ное действие, угнетение температурной регуляции (гипо термия), предотвращение мышечной дрожи, α адренерги ческая блокада (гипотензия), ортостатическая гипотензия и периферическая вазодилатация. Умеренный антихолинэс теразный и антигистаминный эффект. Способствуют вну трипеченочному холестазу. У пациентов в состоянии гипо термии предотвращают фибрилляцию желудочков. Слабый диуретический эффект (снижение уровня антидиуретиче ского гормона), слабый миокардиодепрессорный эффект.

3.1.2.9.3. Аминазин

Нейролептик фенотиазинового ряда.

Дозировка: внутрь 25—400 мг/сут, в/м до 100 мг/сут. Противопоказания: гиповолемия, паркинсонизм.

137

Анестезиология и интенсивная терапия

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, та хикардия, мышечная гипотония, экстрапирамидные рас стройства, α адренолитический эффект, гипотермия (цент ральная и отсутствие мышечной дрожи), антихолинергиче ский эффект и внутрипеченочный холестаз.

3.1.2.9.4. Левомепромазин (Тизерцин)

Длительнодействующий нейролептик фенотиазинового ряда с выраженным седативным и анальгетическим эффек том.

Дозировка: премедикация у детей — 0,3—0,4 мг/кг внутрь; интраоперационно — 0,3—0,4 мг в/в; послеопера ционный период — 2—4 мг в/в (доза взрослого).

Противопоказания: сердечно сосудистая недостаточность (шок).

Побочные эффекты: длительная седация, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, экстрапирамидные расстрой ства.

3.1.2.9.5. Дипразин (Пипольфен)

Нейролептик фенотиазинового ряда с выраженной антигистаминной активностью.

Дозировка: внутрь 75 мг (до 500 мг/сут), в/м 50 мг (до 250 мг/сут).

Противопоказания: выраженная печеночно почечная не достаточность.

Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, анестезия слизистой рта при приеме внутрь, артериальная гипотензия.

Препарат следует с осторожностью применять у лиц, на ходящихся в состоянии алкогольного опьянения.

138

Анестезиология и интенсивная терапия