7.18.5. Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (некротизи-рующий респираторный гранулема­тоз) — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизи-рующий васкулит, поражающий мел­кие и средние сосуды, обычно соче­тающийся с некротизирующим гло-мерулонефритом.

Впервые заболевание выделил в са­мостоятельную нозологическую еди­ницу Wegener (1936).

Распространенность и тяжесть бо­лезни варьируют в довольно широ­ких пределах. Выделяют относитель­но благоприятные по течению формы заболевания, обычно без вовлечения почек, а также тяжелую прогрессиру­ющую, как правило, протекающую с развитием почечной недостаточности.

Гранулематоз Вегенера относится к числу довольно редких заболева­ний. В странах Европы ежегодная за­болеваемость составляет 0,05 на 100 тыс. населения [Scorr et al., 1982], а в США его распространенность — 3 случая на 100 тыс. населения [Cotch et al, 1996].

Образование гранулем при грану-лематозе Вегенера косвенно под­тверждает инфекционный генез пато­логии. Об инфекционной причине заболевания свидетельствуют также осенне-весенние обострения болез­ни, возникающие обычно после пере­несенных респираторных инфекций.

Морфологически заболевание ха­рактеризуется распространенным не­кротизирующим процессом в артери-

ях всех уровней с преимущественным поражением артерий мышечного ти­па и путей микроциркуляции. Исхо­дом деструктивно-продуктивных вос­палительных изменений в мелких и средних артериях являются формиру­ющиеся гигантоклеточные некроти-зирующие гранулемы [Комаров Ф.И., 1989; Ярыгин Е.Н. и др., 1991]. Для гранулематоза Вегенера характерен типичный панартериит с одновремен­ным поражением всех слоев стенки сосуда. В воспалительном инфильтра­те преобладают лимфоидные клетки и макрофаги, нейтрофилы, эозино-филы. Для экссудативной стадии васкулита весьма характерна гибель полиморфно-ядерных лейкоцитов, инфильтрирующих стенки сосудов. В процессе развития пролифератив-ных изменений в стенках поражен­ного сосуда появляются фиброблас-ты и плазмоциты. Финалом воспали­тельных изменений служат фиброз и гиалиноз стенок артерий.

При гранулематозе Вегенера осо­бенно часто развиваются васкулиты сосудов микроциркуляторного русла (капиллярит). В основе капилляри-тов лежат процессы дистрофии и не­кроза эндотелиальных клеток. Подоб­ные патологические процессы фор­мируются в артериолах и венулах, а в результате деструкции мелких сосу­дов — гранулемы различной величи­ны. При этом клеточный состав раз­личной давности не одинаков. В све­жих узлах основную массу сос­тавляют лимфоциты, гистиоциты и нейтрофилы, а в созревающих — клетки фибропластического ряда и плазмоциты. Сами гранулемы часто некротизируются. При этом наблю­дают кариорексис — распад гибну­щих клеток. Некротизирующие гра­нулемы образуются в основном в ор­ганах, связанных с окружающей сре­дой (воздухоносные пути, желудоч­но-кишечный тракт), что является одной из основных причин дальней­шего распространения заболевания за счет формирования новых грану­лем, их слияния, последующего не-

377

кроза, чем и определяется тяжесть клинических проявлений гранулема-тоза Вегенера.

Таким образом, морфологические проявления заболевания следующие [Насонов Е.Л., 19991]: васкулит (ар­териит, венулит, капиллярит, острые и хронические некротизирующие гранулемы, фибриноидный некроз); паренхиматозный некроз (формиро­вание микроабсцессов); гранулема-тозное воспаление (микроабсцессы вокруг гранулематозного воспале­ния, гигантские клетки).

Гранулематозом Вегенера одинако­во часто болеют мужчины и женщи­ны. Средний возраст больных при­близительно 40 лет. Заболевание на­чинается с лихорадки, общей слабо­сти, похудания, миалгии, артралгии и других симптомов.

Поражение ЛОР-органов — самое частое и начальное проявление па­тологии. Весьма типично развитие упорного насморка с гнойно-гемор­рагическим отделяемым, изъязвле­нием слизистой оболочки носоглотки. Диагностируют также явления яз­венно-некротического ринита. Мо­гут развиться перфорация носовой перегородки и седловидная деформа­ция носа. Патологические изменения одновременно появляются также в трахее, полости рта, гортани с обра­зованием подскладочной гранулемы.

Часто у больных регистрируют се­розный средний отит, который не­редко может осложниться нагноением с гнойным отитом и потерей слуха.

Патологические изменения в лег­ких наблюдают приблизительно у 85 % пациентов, при этом в боль­шинстве случаев в самом начале за­болевания. Последние характеризу­ются множественными двусторон­ними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. В клинической картине — кашель, кровохарканье, плевриты. При рент­генологическом исследовании выяв­ляют увеличенные лимфатические уз­лы средостения. Частыми осложне­ниями являются коллапс бронхов и

обструктивная пневмония, а также прогрессирующая легочная недоста­точность, обусловленная легочным фиброзом и пневмонией. Пневмо­ния — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных.

В зависимости от наличия или от­сутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную формы болезни. Наиболее часто гло-мерулонефрит бывает в финальной стадии заболевания. Поражение по­чек обычно проявляется протеинури-ей, гематурией, нарушением их фун­кции. Даже на фоне адекватного лече­ния приблизительно у 50 % больных гранулематозом Вегенера развивается тяжелая хроническая почечная недо­статочность, нередко требующая ге­модиализа или пересадки почек.

Среди поражения других органов существенное клиническое и диа­гностическое значение имеет пораже­ние глаз (конъюнктивит, птоз, псев­доопухоль орбиты, обструкция носо-слезного протока, тромбоз артерии сетчатки, окклюзия вен сетчатки и др.), что диктует необходимость про­ведения дифференциальной диагнос­тики с доброкачественными и злока­чественными опухолями орбиты.

Кожные проявления (язвы, паль­пируемая пурпура, подкожные узел­ки, папулы, пузырьки, гангренозная пиодермия и синдром Рейно) до­вольно типичны для гранулематоза Вегенера.

Костно-мышечная система при гранулематозе Вегенера поражается приблизительно у 50 % больных. Как правило, отмечаются боль в мышцах и суставах, в ряде случаев артрит мелких и крупных суставов. Пораже­ние суставов, как правило, наблюда­ют в активную стадию процесса и не требует специального лечения.

При гранулематозе Вегенера для поражения нервной системы харак­терно развитие множественного мо­ноневрита, значительно реже — поли-нейропатии. Возможны поражение черепно-мозговых нервов, цереб-

378

ральная ишемия, субдуральная и суб-арахноидальная гематома, офтальмо-парез, синдром Горнера и другие не­врологические осложнения.

Наиболее частыми симптомами яв­ляются боль в животе, диарея, крово­течения, связанные с изъязвлением сегментов тонкой и толстой кишки.

В отличие от других форм васку-литов при гранулематозе Вегенера обычно поражаются органы мочевы­деления. Особое место занимает ге­моррагический цистит, который мо­жет быть следствием терапии цикло-фосфаном и некротизирующего вас-кулита сосудов мочевого пузыря. В ряде случаев возможен орхит. При патологии сердечно-сосудистой сис­темы, которую регистрируют редко, наиболее часто встречается перикар­дит, могут развиться коронариит и гранулематозный миокардит; нередки нарушения ритма сердца и проводи­мости.

В клинической картине грануле-матоза Вегенера выделяют локаль­ную форму — изолированное пора­жение ЛОР-органов, глаз и генера­лизованную — с характерной для нее триадой признаков. У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими при­знаками системного васкулита (по­ражение кожи, периферической не­рвной системы), проявления гломе-рулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к огра­ниченному варианту гранулематоза Вегенера.

Лабораторные признаки грануле­матоза Вегенера неспецифичны. В пе­риод активности заболевания выявля­ют нормохромную анемию, тромбо-цитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Регистрируют поло­жительную корреляцию между уров­нем С-реактивного белка и клиничес­кой картиной заболевания. Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не по­вышен.

Иммунные комплексы в сыворот­ке крови и тканях обнаруживаются

редко. Таким образом, использование рутинных лабораторных методов для диагностики гранулематоза Вегенера ограничено. Тем не менее важное диагностическое значение имеет оп­ределение антинейтрофильных ци-топлазматических антител.

Классификационные критерии гра­нулематоза Вегенера содержат в себе следующие признаки: язвенно-не­кротический ринит или стоматит, гранулемы в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании, микрогематурию и картину грануле-матозного васкулита при биопсии.

При развернутой клинической кар­тине гранулематоза Вегенера поста­новка диагноза, как правило, неслож­на. Диагностические трудности обыч­но возникают на ранних стадиях заболевания, так как в этом периоде обычно отсутствуют признаки пора­жения легких и почек.

Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм забо­левания, так как клиническая карти­на и данные обычного лабораторно­го исследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда ин­формативны. Тем не менее известно, что ранняя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование пора­жения почек и, следовательно, улуч­шает прогноз.

Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдают легочно-по-чечный синдром (микроскопичес­кий полиангиит, синдром Чарга — Стросса, геморрагический васкулит, стрептококковая пневмония с гломе-рулонефритом).

Без лечения средняя продолжи­тельность жизни больных гранулема-тозом Вегенера составляет 5 мес, а смертность среди них в течение пер­вого года заболевания достигает 80 % [Насонов Е.Л. и др., 1999; Walton, 1958]. Своевременная терапия цик-лофосфаном и кортикостероидами позволяет существенно улучшить про­гноз болезни. Hoffmann (1992) отме-

379

чает, что на фоне терапии циклофос-фаном и преднизолоном ремиссию продолжительностью около 4 лет ре­гистрируют у 93 % больных грануле -матозом Вегенера. В отдельных слу­чаях ее продолжительность достигает 10 лет. Тем не менее летальность от этого заболевания продолжает оста­ваться высокой. Наиболее частыми причинами летальности служат ин-теркуррентные инфекции, дыхатель­ная и почечная недостаточность.