12.5. Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

Ступенчатая адаптация к недокрово-току, включающая механизмы цент­ральной, симпатической и парасим­патической, а также миогенной и метаболической регуляции, регу­ляции состояния микрососудов, по­веденческие реакции, в стадии кри­тической ишемии постепенно себя исчерпывает. Какой-то резерв при этом все-таки остается, иначе мы должны были бы полностью отка­заться от лекарственной или физио­терапии при хронической критичес­кой ишемии. Однако назначение

многих лекарственных средств в III—IV стадиях заболевания нецеле­сообразно.

Так, не имеет смысла назначение почти всех видов центральных и пе­риферических миолитиков, однако внутривенные капельные введения нитроглицерина иногда оказывают очень благоприятный эффект, вызы­вая потепление конечности, умень­шая и ликвидируя боль в покое. Воз­можно, это связано и с депонирова­нием венозной крови.

Главное в лечении критической

722

ишемии — это прием надежно дейс­твующих дезагрегантов — пентокси-филлина, тиклида, реополиглюкина, никотиновой кислоты (эндурацин), ксантинола никотината в высоких дозах.

Можно рассчитывать на эффект и от проставазина.

Далее по значимости стоят средс­тва, воздействующие так или иначе на метаболические процессы, т.е. снижающие потребность в кислоро­де (мидокалм), увеличивающие ус­воение кислорода в условиях его по­ниженной доставки (актовегин, сол-косерил), изменяющие гликолиз (милдронат), витамины. Кроме того, можно рекомендовать анальгетики, а при наличии гнойно-воспалитель­ных процессов — антибиотики.

Назначать ангиопротекторы (пар-мидин) и антисклеротические сред­ства в расчете на их лечебно-профи­лактический эффект уже поздно. Их следует использовать только после удачно проведенной реконструктив­ной или восстановительной операции.

Поражения при критической ише­мии в 60—70 % случаев имеют муль-тифокальный характер, поэтому сле­дует соответственно лечить ИБС, ар­териальную гипертензию, легочную или мозговую патологию.

Внутриартериальные введения ле­карственных препаратов существен­ной "прибавки" к системной терапии, как правило, не дают. В любом случае их можно применять только путем ка­тетеризации артерий. Можно исполь­зовать рентгеноангиохирургическую технику или открытую катетеризацию нижней надчревной артерии с инфу-зоматами. Состав внутриартериаль-ных "коктейлей" может быть самым разнообразным; необходимо лишь учитывать совместимость препаратов.

Для уменьшения болевого синдро­ма и улучшения коллатерального кро­вообращения может быть эффектив­на длительная перидуральная анесте­зия, хотя при выраженном гнойно-некротическом процессе этого де­лать нежелательно.

12.5.1. Облитерирующий тромбангиит

Заболеваемость облитерирующим тромбангиитом подвержена выра­женным колебаниям, причины кото­рых остаются неясными. Сосудистые хирурги знают, что бывают периоды, когда количество вновь выявленных больных в течение года составляет единицы, в другие же годы их может быть в несколько раз больше. Одна­ко независимо от спонтанных флюк­туации общее количество больных тромбангиитом по сравнению с ате­росклерозом невелико. В их лечении имеются определенные особенности.

Нарушение трофики и ишемия покоя при облитерирующем тром-бангиите возникают не только в ре­зультате недокровотока по магистра­лям, но и воспалительных и дегене­ративных процессов в артериолах и микроциркуляторном русле, протека­ющих волнообразно. В связи с этим оперативное лечение, проведенное в период обострения, часто заканчи­вается неудачно. Напротив, консер­вативное лечение, приводя к ремис­сии, может быть высокоэффектив­ным. Основным методом оператив­ного лечения считается симпатэкто-мия, так как в связи с преобладанием дистального типа окклюзии артерий шунтирующие операции при тром-бангиите невозможны. Консерватив­ное лечение является доминирующим.

Из лекарственных средств, пере­численных в предыдущем разделе, при лечении облитерирующего тром-бангиита применяют практически все, за исключением антиатероскле-ротических препаратов. Основное значение имеют дезагреганты (из них весьма эффективны длительные курсы тиклида), средства, воздейс­твующие на метаболизм (солкосе-рил, актовегин, витамины, фермен­ты), и адренолитики. Часто бывают эффективными нестероидные проти­вовоспалительные препараты (бутади­ен, индометацин, диклофенак и т.п.), применяемые в течение 2—3 нед,

46*

723

особенно при бюргеровской форме заболевания с мигрирующим повер­хностным тромбофлебитом. Воз­можно также назначение гормонов короткими курсами (пульс-терапия). Широко используют паранефраль-ные и симпатические блокады, а так­же внутриартериальное введение ли-тических смесей, гепарина и анти­биотиков. Весьма полезным может быть внутривенное введение пери­ферических вазодилататоров типа нитроглицерина или нитропруссида натрия. Назначение периферических миолитиков (папаверин, но-шпа, га-лидор и др.) следует строго контро­лировать во избежание неблагопри­ятного эффекта.

При любом виде лечения необхо­димо очень жестко требовать от па­циента отказа от курения. Постепен­ное уменьшение количества сигарет, на котором часто настаивают боль­ные, никакого значения не имеет, так как известно, что одна сигарета удерживает спастическое состояние концевых артерий в течение 4—6 ч.