Предварительный диагноз:

У данного больного при поступлении в клинику были выявлены следующие синдромы:

1. болевой (стенокардия) - периодические ноющие, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина

2. нарушение ритма - частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся, слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

3. эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

4. сердечная недостаточность – одышка, эпизодические отеки стоп, выраженная слабость, снижение трудоспособности, нарушение ритма

5. астеновегетативный – общая слабость, снижение работоспособности

6. корешковый синдром

На основании анамнеза заболевания можно проследить, что в течение 15 лет больной страдал повышением артериального давления, но к врачам не обращался, лечение не проводилось, последние 5-7 лет стал предъявлять жалобы на частые затяжные приступы сердцебиения, периодические ноющие боли, давящие боли за грудиной, нарастающую слабость. Можно предположить, что у больного скорее всего эссенциальная артериальная гипертония. Симптоматическая гипертония связана с заболеваниями почек (диабетический гломерулосклероз, хронический пиелонефрит, атеросклеротический стеноз почечных артерий), с заболеваниями эндокринной системы (феохромацитомы, альдостерома, синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб), с заболеваниями сердца, аорты, крупных сосудов (пороки сердца, каорктация, артерииты, стенозирующие поражения сосудов), поражения ЦНС (опухоли мозга, травмы, энцефалиты и др.). При объективном обследовании явных признаков поражения данных систем не выявлено, отмечается положительная динамика на гипотензивные препараты, течение гипертонии доброкачественное, что позволяет нам предположить, что гипертензия все-таки эссенциальная. Но для точного подтверждения диагноза, необходимо полное и тщательное обследование больного, для точного исключение симптоматической артериальной гипертонии.

При объективном обследовании больного выявляется избыточная масса тела – ожирение IIIстепени, преимущественно по абдоминальному типу. Имеется небольшая пастозность на голенях, эпизодические отеки стоп. Со стороны сердечно-сосудистой отмечается расширение относительной тупости сердца влево, акцентIIтона над аортой, систолический шум над аортой.

Такой симптом как одышка можно отнести как проявление приступа затяжного серцебиения, либо как проявление сердечной недостаточности или эквивалента стенокардии?

Можно предположить что длительнотекущая артериальная гипертензия, которая не была скорректирована медикаментозной терапией привела к нарушению сердечного ритма, как мерцательная аритмия. В тоже время нельзя исключить, что причиной нарушения ритма мог послужить атеросклеротический кардиосклероз или развитие сердечной недостаточности. Развитие ишемической болезни сердца связано с факторами риска: возрастом больного, отягощенной наследственностью (это немодифицированные факторы риска), гиперлипидемией, ожирением, малоподвижный образом жизни, длительно текущей артериальной гипертензией (модифицированные факторы риска). Исходом артериальной гипертензии и ИБС, стала сердечная недостаточность. Можно с точность сказать, что и артериальная гипертензия, нарушение ритма, ИБС, сердечная недостаточность - все взаимосвязано.

При обследовании больного выявляется корешковый синдром – болезненность при пальпации в паравертебральных точках. Отмечается болезненность в коленных и локтевых суставах.

Корешковый синдром, болезненность в коленных и локтевых суставах можно связать с возможным наличием у больной деформирующего остеоартроза и/или остеохондроза позвоночника, также наличием повышенной нагрузки на костную систему в связи с избыточной массой тела и слабостью мышечного аппарата.

Имеющееся диффузное увеличение щитовидной железы позволяет заподозрить диффузно узловой зоб, либо другую патологию.

Таким образом на основании имеющихся жалоб, длительного анамнеза заболевания и данных объективного обследования предварительный диагноз формулируется как:

ИБС: Стенокардия II функционального класса. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, Артериальная гипертония II степени, III стадии, очень высокого риска. Сердечная недостаточность 2А стадия, II ФК. Остеохондроз позвоночника. Деформирующий остеоартроз.

Для подтверждения диагноза необходимо провести полное обследование.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. общий анализ крови

2. б/х крови, коагулограма

3. группа крови и резус-фактор

4. кровь на ВИЧ, RW,HBV,HCV

5. ЭКГ

6. ЭХО-кг

7. Холтеровское мониторирование

8. Рентгенография органов грудной полости

9. УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости