Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета

Зачетная работа

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ – АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Преподаватель: Ревазов А.В.

Куратор: Власенко В.М.

Группа: 2

Курс: 5

Факультет: лечебный

Москва, 2009

Фамилия, имя и отчество больного:Больной С.

Возраст:58 лет (28.04.1950)

Пол:мужской

Род занятий (профессия):пенсионер, в прошлом руководитель

Время поступления в клинику:13.02.09

Расспрос

Жалобы больного при поступлении в клинику на:

• частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся, слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки

• чувство остановки сердца и перебои в области сердца

• периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина;

• эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами

• эпизодические отеки стоп

• общую слабость

Анамнез заболевания

Со слов больного, в течение последних 10 лет страдает артериальной гипертонией, отмечались эпизодические подъемы артериального давления до 170/100, сопровождающиеся головными болями, мельканием мушек перед глазами, рвотой. Однако терапия носила ситуационный характер (адельфан, анальгетики), не обследовалась. В течение последних 3-5 лет, на фоне учащения подъемов артериального давления стали беспокоить приступы сердцебиения, слабости, одышки без четких провоцирующих факторов. К врачам не обращался. Приблизительно в это же время появляется чувство дискомфорта за грудиной, приступы нехватки воздуха при умеренной физической нагрузке, самостоятельно начал прием эринита с положительным эффектом. С осени 2005 года состояние больного ухудшилось, участились приступы сердцебиения, головокружения, появилась выраженная слабость, одышка, появляются периодические отеки стоп. В марте 2006 года в связи с ухудшением своего состояния был госпитализирован в ГКБ № 50, где был обследован: при ЭХО-КГ размеры камер сердца в норме, общая и локальная сократительная способность не изменена, ФВ 60 %, признаки атеросклероза аорты, митрального и аортального клапана, гипертрофия левого желудочка. При проведении холтеровского мониторирования – частые эпизоды мерцания предсердий (с частотой желудочковых сокращений 70-200 /мин), длительностью более 2 часов, 257 наджелудочковых экстрасистол, эпизод трепетания предсердий, 2 эпизода горизонтальной депрессии сегмента ST, один из них на фоне мерцания. Был направлен в ГКБ № 81 для установки электрокардиостимулятора, однако было принято решение ограничиться консервативной терапией. Назначен конкор, индап, на фоне лечения самочувствие несколько улучшилось. С марта 2007 года после перенесенного тяжелого ОРВИ – возобновились интенсивные приступы сердцебиения, головокружения, чувство дискомфорта за грудиной, сохранялась выраженная слабость, дополнительно эпизодически принимал обзидан. В мая 2007 года был госпитализирован в кардиологическое отделение ГТК. После госпитализации состояние улучшилось. Принимал кардикет 40 мг утром, 20 мг на ночь, соталекс 160 мг (1/2 тх 2 раза в сутки), аллапинин 250мг (1тх2раза в сутки), варфарин 1т вечером, феназепам 1/4 т на ночь, пикамилон 50мг (1тх2 раза в сутки),L-тироксин 25 мг утром – лечение гипотиреоза (до этого 50 мг/сут). После выписки период хорошего самочувствия продолжался 6 месяцев, но в начале декабря 2007 состояние вновь ухудшилось: участились сердцебиения, перебои в работе сердца, усилилась отдышка. Находился на стационарном лечении в ГТК в январе-феврале 2008 г. Была скорректирована ранее проводимая терапия - кардикет 40мг х 2 раза (утром, на ночь), соталекс 160 мг (1т х 2 раза в сутки), аллапинин 250мг (1т х 3раза в сутки), предуктал МВ 35 мг (1т х 2 раза в сутки), варфарин 1т вечером, контроль МНО дважды в месяц, клоназепам 2 мг 1/2 т на ночь, пикамилон 50 мг (1тх2 раза в сутки),L-тироксин 25 мг утром, панангин 2т х 3 раза в сутки, при появлении загрудинных болей прием 1т нитроглицерина под язык. После выписки больной чувствовал себя удовлетворительно. Однако в июле 2008 года внезапно возник приступ учащенного сердцебиения, перебои, чувство нехватки воздуха, чувство остановки сердца, появились сильные давящие боли за грудиной. Был госпитализирован бригадой скорой помощи в ГКБ №11 с пароксизмом мерцательной аритмии. В анализах крови, мочи без патологии, в биохимическом анализе холестерин 7,4 ммоль/л. При ЭХО-КГ общая и локальная сократительная способность не изменена, ФВ 63%, признаки атеросклероза аорты, митрального и аортального клапана, гипертрофия левого желудочка, умеренная гипертрофия правого желудочка, тенденция к дилатации левого предсердия. Консультация окулиста: ретинопатия 2 стадии. Больной получал: кордарон 300,0 + глюкоза 5% - в/в, Конкор 5мг ½ таб. утром, Дигоксин 0,25 мг 1\4 х 2 раза,L-тироксин 25 мг утром, Варварин 2,5 мг 1 таб. вечером, Феназепам 1 таб. на ночь. Но восстановить синусовый ритм на фоне проводимого консервативного лечения не удалось. Был выписан с улучшением. Рекомендовано: кардикет 40 мг 1/2 таб. х 2 раза (утро, вечер), конкор 5 мг 1/2 таб. утром, варфарин 2,5 мг вечером, дикогсин 0,25 мг 1/4 таб. х 2 раза, симгал 10 мг на ночь,L-тироксин 25 мг; диета, диспансеризация и наблюдение терапевтом и кардиологом.

Со слов больного, консультировался в ноябре 2008 года в Научно-Практическом Центре Интервеционной Кардиологии. Ему было назначено Ренитек 5мг х 2 раза в сутки, Соталол 80-160 мг 1-2 раза в день, Эфокс 50 мг 2раза в день, Симвастатин 10 мг 1 раз в день. Больной стал придерживаться назначенной терапии. В декабре состояние ухудшилось, стали возникать частые затяжные пароксизмы мерцательной аритмии, сопровождающиеся, слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки, периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

Для обследования и коррекции терапии госпитализирован в ГТК

Анамнез жизни больного

Образование высшее, профессиональная деятельность была связана с повышенными стрессовыми и эмоциональными нагрузками.

Семейный анамнез

Женат. Обстановка в семье спокойная, конфликтов с родственниками не имеет.

До заболевания любил употреблять пищу, с повышенным содержанием животных жиров. Сейчас старается питаться регулярно. В последние 5 лет ведет малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания: в детстве корь, скарлатина, в детстве была проведена аппендектомия.

Наследственность

Отягощена. Мать умерла в в 65 лет от ОНМК, страдала артериальной гипертонией. Сестра 63 года – артериальная гипертония, мерцательная аритмия. Дети со слов больного практически здоровы.

Аллергологический анамнез отрицает.