Социальный паспорт семьи

Дата заполнения________________

Общие сведения о ребенке:

1. Ф.И.О.__________________________________________________________

2. Пол_________________3.Дата, год рождения__________________________

4.Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс_______город (район)______________улица______________

дом № ____квартира_______________контактный телефон________________

Социально-бытовой статус:

1.Ребенок родной________усыновленный_________опека_________

2.Бытовые условия проживания: в условиях семьи или социального учреждения (подчеркнуть).

3.Анализ социально-бытовых условий проживания:

Собственный дом (общая площадь ________кв.м)

Отдельная квартира (общая площадь ________кв.м)

Комната в коммунальной квартире (общая площадь ________кв.м)

Арендуемая квартира (комната) (общая площадь ________кв.м)

Этаж _____Лифт_____Пандус___________

Канализация (да, нет) ______________Центральное отопление (да, нет)

Удаленность жилья от транспортных коммуникаций_____________________

Социально-средовой статус:

1. Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной площади):

2. Социальный статус семьи: многодетная, полная, родная, опекунская (подчеркнуть)

3. Форма и длительность брачных отношений родителей: брак зарегистрирован, гражданский (подчеркнуть).

4. Какой по счету брак для каждого из родителей ________________________

5. Причины распада полной семьи: развод, смерть одного из супругой, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов, др. (подчеркнуть).

6. Родители: Мать (Ф.И.О.) Отец (Ф.И.О.)

-Возраст:

-Образование

(квалификация):

-Выполняемая сейчас

работа:

-Профессия:

-Специальность:

-Должность (звание):

-По уходу за больным:

-Выполнение

общественных работ:

-Проживает ли совместно

с ребенком:

7. Старшее поколение семьи: Бабушка (Ф.И.О.) Дедушка (Ф.И.О.)

-Возраст:

-Образование (квалификация):

- Выполняемая работа:

-Профессия:

-Специальность:

-Должность (звание):

-По уходу за больным:

-Выполнение

общественных работ:

-Не работает в связи с

пенсионным возрастом:

-Проживает ли совместно

с ребенком:

8. Сестры и братья

Количество_____________Возраст_____________________________________

Состояние здоровья_________________________________________________

9. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная-скандалы, физическое насилие и др. (подчеркнуть).

10. Генограмма семьи.

Обозначьте линией определенного типа межличностные отношения в семье.

отец дедушка

брат ребенок

мать бабушка

Используйте следующие обозначения:

Нормальные отношения: _____________________________________________

Прохладные отношения: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Конфликтные отношения: ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ___

В случае если отношения не взаимны, следует указать их направление от члена семьи стрелкой

Дополнительные сведения (наблюдения): ____________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Кто является главой семьи (поддерживает эмоциональный климат)______

12. Кто осуществляет основные функции по уходу, образованию и лечению ребенка с отклонениями в развитии____________________________________

13. Кто выполняет ежедневные бытовые обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи) _______________________________________________

14. Охарактеризуйте режим дня и питания в семье _______________________

15. Социальная активность семьи в соответствии с образом жизни (закрытость от общества и уход от контактов с внешним миром, открытость для общения с небольшим кругом близких людей, активная жизненная позиция, использование всех имеющихся возможностей для участия в общественной жизни)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Уровень включенности ребенка с отклонениями в развитии в семейные мероприятия: бытовые, досуговые, спортивные, культурные и др. __________________________________________________________________

17. Анализ отношений ближайшего окружения (родственников, соседей, друзей) к проблемам семьи, имеющей ребенка с отклонениями в развитии___________________________________________________________

18. Анализ предшествующих условий воспитания (в доме ребенка, в доме-интернате, в родной семье, в приемной семье и др.) __________________________________________________________________

Социально-экономический статус:

Основные доходы семьи:

1. Заработная плата ______________ руб/мес.

2. Пенсия по инвалидности ______________ руб/мес.

3. Пенсия по старости ______________ руб/мес.

4. Пенсия по случаю потери кормильца ______________ руб/мес.

5. Социальные пособия ______________ руб/мес.

6. Другие социальные выплаты ______________ руб/мес.

7. Стипендии ______________ руб/мес.

8. Другие источники доходов ______________ руб/мес.

Специальные сведения о ребенке с отклонениями в развитии:

1. Дата официального назначения инвалидности ребенку на основании решения Государственной службы медико-социальной экспертизы __________________________________________________________________

2. Общая продолжительность инвалидности ____________________________

3. Динамика инвалидности ___________________________________________

4. Диагноз:

Основное нарушение ________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

Осложнения________________________________________________________

5. Оценка уровня развития ребенка и состояния реабилитационного потенциала:

Физическое развитие ________________________________________________

Психическое развитие_______________________________________________

Эмоциональное развитие ____________________________________________

Особенности поведения _____________________________________________

Особенности общения _______________________________________________

Сформированность социально-бытовых навыков________________________ __________________________________________________________________

Качественная характеристика речи____________________________________

Характеристика интеллектуального развития ___________________________

__________________________________________________________________

Характеристика деятельности (мотивация, критичность, работоспособность, темп и т.д.) ________________________________________________________

Характеристика конструктивной, графической деятельности __________________________________________________________________

Специфические особенности в указанных сферах __________________________________________________________________

Структура способностей ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Обеспечение средствами реабилитации и вспомогательными техническими приспособлениями (инвалидные кресла, оборудование туалетной комнаты, тифло- и сурдотехника, дидактические игрушки, пособия, специальная литература и т.д.) ___________________________________________________

Учреждения, оказывающие помощь семье и ребенку (социальные службы, медицинские и образовательные учреждения) ___________________________

Наличие индивидуальной программы реабилитации и номер Учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы, давшей реабилитационно-экспертное заключение

__________________________________________________________________

Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (подчеркнуть)

6. Организация комплексного сопровождения семьи, имеющей ребенка-инвалида.

Перечень учреждений, предоставляющих комплекс реабилитационных услуг ребенку-инвалиду и его семье ________________________________________

Оценка качества предоставляемых услуг _______________________________

Перечень необходимых дополнительных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации _____________________________

Заключение ________________________________________________________

Приложение 2