20

Экстренная помощь в стоматологии

Глава I Диагностика зубной и оро фациальнои бот

Таблица 1-4 Зубная боль миофасциального происхождения

Описание

Характеристики

Происхождение Отражение болей из миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах жевательной височной передней двубрюшном

Клинические Непульсирующая постоянная тупая вариабельная и цик характеристики лическая усиливается при стрессе и нагрузке на соответ ствующие мышцы

Местная анестезия Блокада зубов не меняет боли боль исчезает при введении анестетиков в область триггерных точек

Лечение Лечение и устранение триггерных точек с помощью аэрозо­ля, растяжения инъекции и физиотерапии

эмпирических наблюдений и редких публикаций Жевательная, височ­ная и передняя двубрюшная мышцы могут иметь триггерные зоны, яв­ляющиеся источником болевых ощущений в зубах Travell и Simons пред­ставили указанные феномены в виде схемы (рис 1-12, 1-13, 1-14) (13)

Миофасциальная зубная боль имеет непульсирующий характер и более постоянна по сравнению с пульпитной Она меняется с течением времени, может появляться и исчезать через месяцы и годы Боль уси­ливается при интенсивной нагрузке на мускулатуру, содержащую триг-

22

Экстренная помощь в стоматологии

горные зоны, а также при стрессе. Пальпация и надавливание на мио-фасциальные триггерные точки обычно вызывают изменение болей (ос­лабление или усиление). Локальная анестезия или нижнеальвеолярная блокада болей не прекращают. В то же время местная анестезия триггер-ньгх точек быстро снимает болевые ощущения. Лечение миофасциаль-ных триггерных зон осуществляется с применением замораживающего аэрозоля (фторметан) и техники растяжения, инъекций местных анес-тетиков без вазоконстрикторов и растяжения или методами физиотера­пии, включая массаж и ультразвук (13).

Нейропатическая зубная боль (невралгия тройничного нерва)

Нейропатическая боль вызывается аномальными реакциями нервных тканей и может возникать при отсутствии болевой стимуляции пери­ферических нервов (табл. 1-5). Невралгия является одной из форм ней-ропатической боли, которая характеризуется повторяющимися паро­ксизмами внезапной взрывной или интенсивной пронизывающей боли. которые продолжаются секунды или минуты и затем исчезают. Неврал­гия тройничного нерва (tic douloureux) возникает при вовлечении вет­ви тройничного нерва, обычно верхнечелюстной или нижнечелюстной. Боль часто бывает односторонней и вовлекает всю ветвь, но также мо­жет возникать лишь в одном или нескольких зубах, иннервируемых поврежденным нервом. Боль может возникать спонтанно или при не­значительном раздражении — прикосновении к триггерным зонам (губы, десны), чистке зубов или жевании. Между болевыми приступа­ми симптоматика обычно отсутствует.

Глоссофарингеальная невралгия является аналогичным расстрой­ством, затрагивающим девятую пару черепных нервов, но обычно не сопровождается зубной болью. Боль появляется при глотании, жева­нии или разговоре и ощущается в ротоглотке, ухе и задних отделах

Таблица 1-5 Зубная боль нейронагического происхождения (невралгия тройничного нерва)

Характеристики_______Описание

Происхождение Клинические характеристики Местная анестезия Лечение

Нарушение функций нервов, иннервирующих зубы (верхне- и нижнечелюстные ветви тройничного нерва) Односторонние пароксизмы интенсивных взрывных болей типа удара током, вызываются минимальным поверхностным раздражением; могут ощущаться в зубах; в межприступном периоде симптоматики нет Местная анестезия кожи и слизистой оболочки в облас­ти триггерных зон, а также блокада нервов прекраща­ют боль Направление к неврологу или нейрохирургу

23

Глава !• Диагностика зубной и оро-фациальноч боли

нижней челюсти. Она носит пароксизмальный характер, но чаще менее интенсивная, чем при тригеминальной невралгии.

Невралгическая боль снимается местной анестезией триггерной зоны на коже или слизистой или блокадой соответствующей ветви нерва (14). Следует иметь в виду, что причиной невралгии тройничного нерва может быть центральное или периферическое новообразование, осо­бенно если боль сопровождается онемением и мышечной слабостью (2). Пациенты с невралгией должны быть направлены к невропатологу или нейрохирургу для обследования и лечения.

Зубная боль нейропатического происхождения (атипичная одонталгия)

Этот вид нейропатической боли наиболее часто встречается у женщин среднего возраста после дентоальвеолярной травмы, включая удаление зубов, обработку корневого канала или даже обычное пломбирование. Боль обычно ощущается в молярах, премолярах или свободной от зу­бов области и описывается как упорная, непрерывная, жгучая или ту­пая, беспокоящая, по крайней мере, в течение 4 месяцев (табл. 1-6) (15). Боль часто заставляет пациентов требовать дополнительного лече­ния зубов, приводя к повторной санации зубных каналов, зубов, апи-коэктомии, экстракции, хирургическому вмешательству или биопсии. К сожалению, боль продолжается, несмотря на все эти усилия. Мест­ная анестезия бывает безуспешной.

Атипичная одонталгия, вероятно, вызывается деафферентацией, ведущей к внутринейронным изменениям в ядрах ствола мозга. Тера­пия в этом случае затруднительна, но некоторые успехи были отмече­ны в неконтролируемых открытых исследованиях с использованием высоких доз трициклических антидепрессантов (15).

Зубная боль сосудистого происхождения

Обычно, сосудистые зубные боли возникают как спутники одной из форм сосудистых головных болей (мигрени, кластерных или хроничес­ких пароксизмальных гемикраний) и не являются основной жалобой. Кроме того, поскольку проявления зубной боли совпадают с характер-Таблица 1-6 Нейропатическая зубная боль (атипичная одонталгия)

Характеристики_______Описание

Происхождение Клинические характеристики Местная анестезия Лечение

Точно не установлено; вероятно, деафферентационная боль после травмы Наблюдается у женщин среднего возраста; продолжи­тельная, жгучая, тупая боль в области моляров/пре-моляров продолжительностью более 4 месяцев Сомнительный эффект Трициклические антидепрессанты

24	Экстренная помощь в стоматологии
Таблица 1-7
Сосудистые головные боли
Характеристики	Мигрень	Кластерные боли	Хроническая
			пароксизмальная гемикрания
Пол	Преимущественно	Преимущественно	Преимущественно
	женщины	мужчины	женщины
Возраст начала	Юношеский	30 лет	30 лет
заболевания
Локализация	Односторонняя	Односторонняя —	Односторонняя—
		периорбитальная и	периорбитальная и
		височная	височная
Начало	Постепенное	Внезапное	Внезапное
Длительность	4-72ч	15 мин — 3 ч с мно­	15 мин с множе­
		жеством рециди	ством рецидивов в
		bob в течение	течение суток
		суток
Сопутствующие	Зрительные рас­	Слезотечение на	Слезотечение на
симптомы	стройства (у 10%	стороне болей,	стороне болей
	—аура), тошнота и	ринорея, заложен-	ринорея,заложен-
	рвота, фото- и	ность носа птоз	ность носа,птоз
	фонофобия		(цефалгия мягче
			кластерной)
Семейный анамнез	Часто просле­	Нет	Нет
	живается
Провоцирующие	Стресс пищевые	Алкоголь, пищевые	Движения в шее,
факторы	продукты, медика­	продукты, наруше­	алкоголь
	менты	ния сна
Профилактика	/?-Блокаторы, НПВС*,	Метисергид литий,	Индометацин(абсо­
	суматриптан,	блокаторы кальцие­	лютная эффектна
	антидепрессанты,	вых каналов сте-	ность)
	антагонисты серо-	роиды эрготамин,
	тонина,алкалоиды	суматриптан,валь-
	спорыньи,блока-	проевая кислота
	торы кальциевых
	каналов
Лечение	Суматриптан эрго-	Кислород,эргота­	Индометацин(абсо­
	тамин,аналгетики	мин, суматриптан,	лютная эффектив­
	НПВС, противо-	вальпроевая кис­	ность)
	рвотные средства	лота, нейрохирур­
		гическое лечение
* НПВС — нестероидньге противовоспалительные средства