Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения 75

13 Crump M С Differential diagnosis in endodontic failure Dent Clin North Am 23617 1979

14 Seltzer S Bender 1 В Turkenkopf S Factore affecting successful repair after root canal therapy J Am Dent Assoc 67 652, 1963

15 Block, R. M et al Cell mediated immune response to dog pulp tissue altered by formocresol within the canal J Endodont 3 424, 1977

16 Myers, D etal Distnbution of C-formaldehyde after pulpotomies with formocrcsol J AmDentAssoc 96805,1978

17 Ranly D M Boyan BD The effect of fonriocreso] on lipids of bovine pulp J Endodont 12559 19S6

18 SJgren, U , Figdor D Spangberg L Sundqvist, G The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short term mtracanal dressing J Int Endodont 24 119 1991

19 Messer, H H , Chen, R S The duration of effectivness of root canal medicaments J Endodont 10240, 1984

Глава 3

Диагностика и лечение травматических повреждений коренных зубов

Roland С. Duell

Понятие «срочность» после травмы зубов по-разному воспринимается пациентами и стоматологами. Для пациента срочная помощь часто ка­жется необходимой уже при появлении острого края зуба и ощущении дискомфорта. Для стоматолога срочность соотносится с временным фак­тором и его влиянием на лечебный процесс, связанный с такими зада­чами, как сохранение пульпы, предотвращение, ограничение и дости­жение регресса резорбтивных процессов или лечение переломов корня. В данной главе рассматриваются диагностика и лечение травматических повреждений коренных зубов с точки зрения стоматолога на «сроч­ность», и поэтому внимание читателя концентрируется на сохранении пульпы, тактике при переломах корня, предотвращении, ограниче­нии и лечении резорбтивных процессов. Травматические повреждения кости, десен и слизистой полости рта будут рассматриваться в гл. 10.

Перед лечением травматических повреждений зубов врач должен попытаться определить характер и степень повреждения зуба, его пульпы и периодонта. Это достигается путем системного обследования пациен­та, включающего выяснение обстоятельств травмы, медицинского анам­неза и клинического обследования (см. гл 1).

АНАМНЕЗ

Опрос пациента позволяет установить как, когда и где произошло по­вреждение. Понимание механизма повреждения часто помогает уточ­нить локализацию (передние или задние зубы) и природу (перелом коронки, корня или смещение зуба) повреждения. Время, прошедшее с момента повреждения, может влиять на выбор и последовательность проведения лечения. Знание места происшествия может помочь опре­делить прогноз лечения и вероятность микробного загрязнения раны

При дополнительном опросе оценивают неврологические жалобы. Пациент также опрашивается о возможных субъективных изменениях

77

Глава 3 Повреждения коренных зубов

при смыкании зубов или чувствительности зубов при их термическом раздражении. Необходимо установить, имелись ли ранее повреждения зубов, и проводилось ли уже лечение данного повреждения. Медицин­ский анамнез собирается для выяснения стоматологического статуса, который может оказывать влияние на лечение

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническое обследование предполагает наблюдение за пациентом в течение некоторого времени для выявления возможных неврологичес­ких нарушений вследствие травмы. Клиницист должен быть также на­сторожен в отношении признаков и симптомов других повреждений, таких как переломы челюстей или костей лицевого черепа.

Экстра- и интраоральное обследование включает осмотр на наличие разрывов, ссадин или ушибов кожных покровов и слизистой оболочки Все мягкие ткани ротовой полости пальпируются для определения зон размягчения и припухлостей, а также с целью определения целостно­сти подлежащих костей. Разрывы исследуются на наличие внедренных инородных тел (фрагментов зуба, почвы).

Зубы осматриваются на наличие переломов и обнажения дентина и пульпы Оценивается размер участка обнаженной пульпы. Врач должен оп­ределить подвижность каждого зуба, так же как и подвижность сегментов, включающих несколько зубов, которая может наблюдаться при переломе альвеолярного отростка. Следует отличать подвижность коронки от подвиж­ности всего зуба. Подвижность определяют как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении Перкуссия производится тупым инструмен­том под различными углами для определения повреждений периодонталь-ной связки. Мягкость при перкуссии указывает на воспалительные измене­ния периодонтальной связки. При перкуссии можно также установить, перфорирует ли латерально смещенный зуб кортикальную пластинку или зуб вколочен в альвеолу. В этом случае появляется высокий металлический перкуторный звук. Проводится холодовое и электрическое пульпарное тес­тирование зубов, и результаты сравниваются с витальными тестами. Ре­зультаты первичного тестирования не позволяют делать конкретных выво­дов, но могут использоваться для сравнения при проведении тестов в последующие месяцы. Результаты такого сравнения вместе с повторным рентгенологическим исследованием, перкуссией и пальпацией, осмотром полости рта для выявления изменения цвета коронки и припухлости десны помогают клинически определить физиологическое состояние пульпы.

Рентгенологическое исследование является завершающим в клини­ческой оценке зоны поражения. Рентгенография при травмах фронталь­ных участков челюстей включает окклюзионный и три дентальных снимка, которые выполняются под различными горизонтальными углами — на­правление луча между центральными резцами, между левым централь­ным и латеральным и между правым центральным и "чтеральным резца-

78

Экстренная помощь в стоматологии

ми. Окклюзионный снимок дает хорошее представление о латеральном смещении фрагментов зуба, переломах в области апекса, средней части корня и альвеолы.

ПЕРЕЛОМЫ КОРОНКИ

В своих работах Andreasen (1,2) подробно рассматривает этиологию и эпидемиологию повреждении зубов. Для детального рассмотрения этих вопросов следует обратиться к указанным статьям.

Перелом коронки является наиболее частым повреждением корен­ных зубов. Такие переломы обычно являются результатом прямого уда­ра при падении, занятиях спортом, велосипедной травме. Сила удара преодолевает прочность одной эмали или эмали и дентина. Варианты переломов различны. Они могут быть горизонтальными, проходить проксимально или дистально или вовлекать всю фациальную или лин-гвальную поверхность коронки. Переломы могут быть неполными, без нарушения структуры всего зуба. Переломы коронки часто бывают свя­заны с сопутствующими повреждениями зуба, такими как сотрясение, подвывих или смещение. При переломах коронки неотложной задачей является сохранение пульпы. Даже при отсутствии раскрытия дентина, сотрясение или смещение зуба, обычно сопровождающие такие пере­ломы, нарушают состояние пульпы.

Переломы с вовлечением только эмали

Анамнез и клинические данные

При переломах коронки с вовлечением одной эмали (полных и непол­ных) пациенты обычно жалуются на дискомфорт при жевании, кото­рый появляется из-за сопутствующего сотрясения пульпы или смеще­ния фрагмента коронки. При полном переломе беспокоит острый край эмали, царапающий губы или язык.

Клинически, полный перелом эмали обычно ограничивается мези-оинцеизальным или диетой нци зальным углом, но может вовлекаться и центральная часть резцового края (рис. 3-1). Повреждения коронки (неполные переломы) выявляются при подсветке лучом, направлен­ным параллельно вертикальной оси зуба. Линии перелома могут идти в горизонтальном, вертикальном или расходящихся направлениях.

швезеэешзвзшвв овввшши

Неотложная терапия при неполном или полном переломе эмали с по­терей зубной ткани заключается в выключении из окклюзии травмиро­ванного зуб-а, в основном, за счет шлифования противоположного зуба (табл. 3-1). Острый край шлифуется высокоскоростным алмазным инст­рументом с водяным охлаждением.

79

Глава 3. Повреждения коренных зубов

Таблица 3-1 Лечение переломов коронки с вовлечением эмали и дентина
Тип перелома	Неотложная терапия
Только эмаль Эмаль и дентин	Шлифовка острых краев и воссоздание конгруэнтности с проти­воположным зубом Защита пульпы с Са(ОН)д и кислотно-травленным составом; освобождение от окклюзии

Последующее лечение

Через несколько недель, если потери зубной структуры минимальны, контур зуба может быть восстановлен селективным стачиванием; при значительных потерях эмали зуб восстанавливают путем пломбирова­ния. Через 1,3,6, 12 месяцев после полного или неполного перелома эмали и далее ежегодно должно производиться клиническое обследова­ние зубов, включающее витальный тест и рентгенографию; не следует забывать о возможности развития воспаления, некроза пульпы, пери-апикальных осложнений.

Переломы с вовлечением эмали и дентина

При переломах с вовлечением дентина появляется необходимость в защите и сохранении пульпы в связи с потенциальным вскрытием ден-

тиновых канальцев между раскрытым дентином и пульпой. Эти канапь-цу непосредственно контактируют с жидкостью полости рта, что мо­жет приводить к повреждению 'пульпы.

80

Экстренная помощь в стоматологии

Анамнез и клинические данные

Пациенты с такими переломами обычно предъявляют жалобы на изме­нение температурной чувствительности (рис 3-2), а также дискомфорт при жевании в результате открытости дентина или наличия сопутству­ющего сотрясения пульпы или смещения части коронки.

шзиашозвзшвв оввезшше!]

Неотложная терапия обязательно включает создание защитного барье­ра над вскрытым дентином без дальнейшего усугубления повреждения пульпы, более чем это необходимо (табл. 3-1). Вначале поврежденные эмаль и дентин очищаются влажным ватным шариком и просушива­ются непрямым потоком воздуха, направленным на поврежденную поверхность. Затем поврежденный дентин покрывается продуктом без-эвгенолового кальция гидроксида, таким как Dycal или Life. Эмаль протравливается, ополаскивается водой в течение 20 с и высушивается воздухом. Обработка зуба борами не производится. Временное восста­новление коронки осуществляют композитом. При отсутствии необхо­димости дальнейшего восстановления и выведения зуба из окклюзии наслаивание композита прекращается