Глава 15 Офисное обслуживание пациентов 409

ОФИСНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Критическая ситуация или неотложная ситуация?

Зачастую бывает сложно определить, в чем состоит стоматологи­ческая неотложность. Очевидно, что вкусы и восприятия пациен­тов различны. То, что люди покупают различные машины, одева­ются в разных стилях и имеют разные пристрастия в еде, лишний раз доказывает, что каждый видит мир по-своему. Подобно это­му, понятие неотложности созревает прежде всего в сознании па­циента и боль — это лишь его субъективное ощущение. Истинная неотложность подразумевает сильное кровотечение, прогрессиру­ющую инфекцию или острую дыхательную недостаточность. Ме­нее срочные проблемы, требующие неотложной помощи, могут включать боль, нарушение функции, косметические или эстети­ческие дефекты. Бывает важно уметь отличить истинное неотлож­ное состояние от состояния, которое с точки зрения пациента является неотложным, но по медицинским соображениям не яв­ляется таковым. Определение неотложности состояния должно про­водиться без умаления участия самого пациента и с оказанием ему должного внимания.

Скрининг пациентов для оказания срочной помощи

Сотрудник, отвечающий на звонок пациента, должен вежливо по­приветствовать его. Например такое приветствие, как: «Алло. Офис доктора Джексона С Вами говорит Сюзан. Чем я могу Вам по­мочь?» предрасполагает к продолжению беседы. Стоматологичес­кий офис и его персонал существуют для оказания стоматологи­ческой помощи пациентам. Фраза «Чем я могу Вам помочь?» выражает заботливое отношение к пациенту и его проблемам. На­оборот, ответ: «Офис доктора, не вешайте трубку» может вызвать негативную реакцию со стороны пациента. Если персонал, отвеча­ющий на телефонные звонки, настолько занят, что даже не в со­стоянии вникнуть в проблему звонящего, это говорит о возмож­ной необходимости расширения штатного расписания. Совершенно другую проблему представляют пациенты, лично явившиеся в офис за неотложной помощью в первый раз. Часто эти пациенты отме­чают, что мучались от боли всю ночь. Их терпение истощилось, устойчивость к боли уменьшилась, и они вынуждены прибегнуть к помощи специалиста.

Чтобы оценить неотложность проблем пациента при первом кон­такте, по телефонному звонку или лично, необходимо провести стан-

410

Экстренная помощь в стоматологии

дартную процедуру для получения данных о пациенте Для этой цечи используется карточка первичного учета больного (рис 15-1) Исполь­зование этой карточки при первом общении с больным помогает про­вести различие между истинной неотложностью состояния и обычной срочностью оказания стоматологической помощи

Рисунок 15-1.

Форма заполняемая при первом посещении помогает собрать ичфорздацию о пациен­те, который впервые обратился в офис по телефону или лично Это помогает персоналу при определении нуждаемости пациента в лечении

41

Глава 15 Офисное обслуживание пациентов

Первые два вопроса в карточке служат только для информационных целей Ответ на третий вопрос выявляет главную жалобу пациента, его восприятие существующей проблемы и ее важность Ответ на четвер­тый вопрос еще более важен для разграничения истинной неотложно­сти и простой необходимости в помощи стоматолога Наличие травмы, кровотечения, припухлости или повышения температуры тела с болью или без нее указывает на то, что пациент должен быть осмотрен как можно скорее Наличие боли может говорить как об истинной неотлож­ности состояния, так и о простой срочности Стоматологом могут быть выявлены и другие состояния, требующие как можно более скорого оказания специализированной помощи

Ответ на пятый вопрос позволяет определить давность существова­ния проблемы Так например, пациент с поломанным протезом или дефектом пломбы в течение 3 недель оценивается, как не нуждающий­ся в неотложной помощи И наоборот, если пациент жалуется на не­давно возникшие боль, припухлость и повышение температуры тела, его следует рассматривать как требующего неотложной помощи Паци­енты, эпизодически обращающиеся за стоматологической помощью, выявляются при помощи ответа на б вопрос Пациенты этой категории обычно имеют плохое состояние здоровья с точки зрения стоматолога и при проведении им длительной терапии следует изменить схему ле­чения Седьмой вопрос помогает установить, у кого из врачей в после­дний раз лечился больяой и будет ли он постоянным пациентом

Вопрос 8 выявляет пациентов, имеющих сложности с посещением стоматолога из-за проблем со своим рабочим графиком или по завися­щим от персонала обстоятельствам. Этот же вопрос помогает выявить пациентов, которых устроит любое время для посещения Наличие та­ких пациентов может быть полезным при необходимости внесения сроч­ных изменений в рабочий график врача Ответ на 9 вопрос помогает выяснить, почему пациент для обращения выбрал именно Ваш офис Ответ может быть таким «Мой стоматолог в Атланте, доктор Браун, посоветовал мне позвонить в этот офис, когда я буду находиться в Вашем районе Он говорил, что знает доктора как отличного специали­ста» или таким «Я обзвонил семь офисов по телефонной книге, и Вы первые, кто согласился меня принять» Лучше знать, с чего начнутся Ваши взаимоотношения с пациентом, с хорошего или плохого

Основываясь на полученной информации, опрашивающий мо­жет определить очередность приема пациента в десятом разделе пер­вичной карточки. Десятый раздел также позволяет суммировать (обоб­щить) данные, полученные при первичном звонке или посещении пациента

Результаты опроса должны быть сохранены или внесены в компь­ютер Важно знать суть проблемы, с которой обращался пациент Иног­да необходимо пересмотреть частоту звонков и случаев личного обра­щения пациентов, требующих неотложной помощи, с целью выделения времени в дневном расписании для обслуживания этой категории больных

412 Экстренная помощь в стоматологии

Классификация группы экстренных пациентов

На основе информации, полученной при опросе пациента, можно не только установить степень срочности оказания помощи, но также и оценить общее состояние зубов пациента. В верхней части первичной карточки заглавными буквами напечатано RADAR (рис. 15-1); этот ме­ханизм служит для субъективной оценки пациента врачом и персона­лом. Эта система, разработанная Cooper и Dibiagio, используется для соответствующей классификации пациентов и быстрого формирования первичного мнения о пациенте у персонала (7). Цифры от 1 до 6 опре­делены классификацией, приведенной в табл. 15-1. Слово RADAR ис­пользуется для идентификации сотрудника, оценивающего пациента R = (receptionist) секретарь, обычно встречающий пациента сразу пос­ле его прибытия в офис.

А= (assistant) ассистент, усаживающий пациента в комнате ожида­ния. D = (dentist) стоматолог.

А = (assistant) ассистент, сопровождающий пациента обратно в рабо­чий офис после проведения лечения.

R = (receptionist) секретарь, договаривающийся с пациентом о време­ни следующего назначения или решающий финансовые вопросы Этот раздел обычно начинается секретарем, который первым кон­тактирует с пациентом. Секретарь ставит под буквой R цифру от 1 до 6, выражая свою оценку уровня понимания и отношения пациента к получению соответствующей стоматологической помощи. Из табл 15-1 выбирается наиболее подходящее к пациенту описание, что обо-

Таблица 15-1 Шкала классификации пациентов

Класс Описание

1 Пациент привык получать полную стоматологическую помощь и все необходимое лечение 2 Пациент привык получать полную стоматологическую помощь, но обычно ограничивается замещением зубов в местах, создающих эстетические ' проблемы 3 Пациент хочет получать полную профилактическую и восстановительную стоматологическую помощь, но обычно не восстанавливает потерян­ные зубы 4 Пациент устраняет проблемы при их возникновении, но обычно не посе­щает стоматолога с целью профилактики 5 Пациент посещает стоматолога только при появлении боли 6 Пациент не имеет зубов и отмечает многочисленные безуспешные по­пытки протезирования

Адаптировано с разрешения Cooper Т М . DiBiaggio J A Applied Practice Management A Strategy for Stress Control, Lexmgton KY SBC Publishers 1993

413

Гюва IS. Офисное обслуживание пациентов

значается соответствующей цифрой под соответствующей буквой в слове RADAR. При последующих контактах пациента с другим пер­соналом и врачом, те, в свою очередь, дают собственную оценку пациента по приведенной шкале. Сумма этих оценок помогает соста­вить общее впечатление об уровне понимания пациентом стомато­логических проблем и может оказать помощь при дальнейшем веде­нии пациента.

Организация приема пациентов, нуждающихся в неотложной помощи

В идеале, прием пациента, требующего оказания экстренной помощи, планируется на день обращения, хотя включение больного в рабочий график диктуется истинной неотложностью проблемы Время назначе­ния приема по неотложной помощи следует стараться спланировать таким образом, чтобы вносить минимальные изменения в график при­ема плановых пациентов.

В недавно открытом офисе экстренные пациенты могут быть приня­ты без изменений в рабочем графике. Обычно в таких случаях рабочий график занят не полностью, и в нем всегда есть свободное время для приема экстренных пациентов. При уже сложившейся и хорошо орга­низованной работе выделение свободного времени в рабочем графике представляет большую проблему.

Существует, по крайней мере, два способа решения этой пробле­мы. При блочном методе выделяется определенное время в дневном расписании для лечения неотложных пациентов Блочный метод явля­ется методом выбора в офисе с множеством практикующих врачей, где поток экстренных пациентов является достаточно предсказуемым. Этот метод также желательно использовать, когда график разбит на небольшие промежутки времени. Например, можно выделить время с 11:00 до 12:00 и с 16 00 до 17.00 специально для обслуживания экст­ренных пациентов. При втором методе необходимое для экстренных пациентов время «выкраивается» из нормального рабочего графика Этот метод наиболее применим в уже сложившейся стоматологичес­кой практике; однако, он требует наличия свободного лечебного по­мещения и персонала Утренний просмотр дневного расписания, обыч­но, помогает выявить наличие свободного времени, которое можно использовать для приема экстренных и незапланированных пациен­тов. Если такой возможности нет, это означает, что врач слишком плотно планирует свой рабочий день.

Персонал должен тщательно обдумать каждое действие в своем ра­бочем графике с целью высвобождения времени дтя обслуживания эк­стренных пациентов, проанализировать и спланировать время, необ­ходимое для выполнения каждого конкретного действия. В типичном случае, из каждого часа экстренного посещения пациента для работы подготовленного персонала остается 40 минут. Например, при оказа­нии помощи пациенту с поломанным протезом (пломбой, коронкой)

Экстренная помощь в стоматологии

и страдающему от боли, обычно, требуется выполнение	следующих
действий и затрат времени (включая время простоя):
1. Встреча и приветствие пациента	2 мин
2. Определение состояния здоровья	3 мин
3. Усаживание пациента в кресло	2 мин
4. Осмотр беспокоящего участка	2 мин'
5. Выполнение рентгенографии	2 мин
6. Обработка пленки	5 мин
7. Интерпретация снимка и постановка диагноза	2 мин'
8. Пересмотр диагноза и обсуждение режимов лечения	3 мин'
9. Введение анестетика	3 мин'
10. Ожидание действия анестетика
и установка кофердама	10 мин
11. Подготовка зуба	5 мин'
12. Постановка и обработка пломбы, удаление
кофердама	10 мин2
13. Освобождение пациента	2 мин
14. Назначение времени следующего посещения	3 мин
15. Уборка лечебной комнаты	6 мин
Общее время = 60 минут
' Процедура, которая должна выполняться стоматотогом по закону штата

Из всего этого стоматолог выполняет только действия 4, 7, 8, 9 и 11(15 минут) в штатах, дающих право выполнения некоторых проце­дур обученному вспомогательному стоматологическому персоналу, ра­ботающему под наблюдением стоматолога, осуществляющего общий контроль за лечением (7). В других штатах стоматолог должен затратить 25 минут. В оставшиеся 35-45 минут выполняются процедуры, не тре­бующие врачебной квалификации.

Важным элементом второго (не блочного) метода выделения вре­мени является наличие дополнительного свободного помещения для проведения лечения. Эти площади могут быть использованы и для дру­гих лечебных целей помимо оказания помощи экстренным пациентам. Если стоимость аренды помещения сравнима со стоимостью рабочего времени персонала, то становится очевидным, что аренда ведет к мень­шим расходам. Например, стоимость часа аренды дополнительного по­мещения можно определить следующим образом:

|Стои мость аренды —100 футов² из расчета 10$/фут/год 1000$/год Стоимость дополнительных услуг (тепло, свет, кондиционирование) 200$/год Амортизация дополнительного оборудования (16000$ на 8 лет) 2000$/год Общая годовая стоимость дополнительного лечебного

помещения 3200$/год Следует помнить, что обычно стоматолог использует помещение для лечения пациентов 1600 ч в году (8). Если дополнительная комната используется 1600 ч в году с оплатой $3200, то стоимость одного часа

415

Глава 15. Офисное обслуживание пациентов

ее использования составит лишь $2/ч. При сравнении этой суммы со стоимостью часа работы персонала становится очевидной относитель­ная дешевизна содержания помещения.

Как было показано ранее, на обслуживание экстренных пациентов врач затрачивает меньше времени, по сравнению со временем, затрачи­ваемым на лечение плановых пациентов. При наличии свободного обо­рудованного помещения стоматолог может более эффективно использо­вать время и включить в свой рабочий график определенное количество экстренных пациентов без выделения времени специально для этой цели.

Плата за оказание неотложной помощи

Среди часто задаваемых новому пациенту вопросов есть такой: «Кто оплатит счет?» Этот вопрос не способствует развитию взаимоотноше­ний на основе доверия, что важно для пациента при продолжении лечения в данном офисе. Некоторые пациенты могут ответить: «Если для Вас главным являются деньги, я лучше поищу другой офис для обслуживания».

При первом контакте с пациентом не стоит упоминать о деньгах. В условиях платной практики, если помощь пациенту необходима и он в состоянии оплатить лечение, стоматолог сможет получить обычную об­щепринятую плату. Стоматолог обязательно должен принять обративше­гося за экстренной помощью пациента. Даже если объем необходимой помощи минимален или в ней вообще нет необходимости, врач за счет хороших отзывов среди пациентов сможет в конечном счете получить большую выгоду, чем деньги данного пациента. Если пациент не спосо­бен оплатить лечение, необходимо найти компромисс. Плата за экстрен­ную помощь может быть минимальной или ее вовсе не стоит требовать. Если пациент принят сразу, последствия проблемы будут минимальны. Если же врач имеет солидную практику и направляет экстренных паци­ентов в другой офис (ниже рангом), стоматолог должен согласиться с тем, что он имеет больше пациентов, чем в состоянии лечить.

МОТИВАЦИЯ ЭПИЗОДИЧЕСКИХ/ ЭКСТРЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Необходимость как мотивирующий фактор

Желание избежать визита к стоматологу особенно присуще паци­ентам, которым необходимо оказание неотложной помощи. Это является результатом многих факторов, включая стоимость лече­ния, страх перед стоматологом, низкое внимание к своему стома­тологическому здоровью и негативный опыт, приобретенный в подобных ситуациях Важно уметь выявить эти факторы и поста-

416

Экстренная помощь в стоматологии

раться мотивировать пациента на регулярное обращение за стома­тологической помощью.

Abraham Maslow провел классическое изучение человеческих мо­тиваций, назвав это иерархией потребностей (рис. 15-2) (9). Гипотеза Maslow состоит в том, что помогая пациенту достичь удовлетворения неосознанной потребности, врач может мотивировать данного паци­ента. Эта потребность, будучи однажды удовлетворенной, уже не иг­рает роли мотиватора. По этой гипотезе, человек направит всю свою энергию на удовлетворение потребностей более низкого уровня, преж­де чем перейти к потребностям более высокого уровня. Maslow также утверждает, что мотивации могут меняться, когда важность приобре­тают более высокие потребности. Например, требование уважения к своей персоне становится важным мотиватором только после удовлет­ворения физиологических потребностей, обеспечения собственной бе­зопасности и социальных нужд.

Человек, явившийся к стоматологу с болью или другой нео­тложной проблемой, имеет потребности, управляющие его пове­дением. Если теорию Maslow применить к экстренной/эпизодичес­кой стоматологической помощи, то возможно, что зубная боль, нарушающая состояние личной стабильности и безопасности паци­ента, может заставить пациента забыть о более высоких потребнос­тях по содержанию ротовой полости в здоровом состоянии. Недав­но Cooper и Clayton предложили модель поведения, управляемого потребностями (10). Эта модель (рис. 15-3 А-С) предполагает, что наше поведение, в конечном счете, управляется потребностями, которые меняются с течением времени. Таким образом, чтобы мо­тивировать человека к успешным действиям, необходимо знать

417

Глава 15. Офисное обслуживание пациентов

Рисунок 15-3.

А Потребности человека могут быть пред­ставлены в виде секторной диаграммы Эта общая выборка показывает, что все потреб­ности одинаково важны, но не равнознач­ны в различных возрастах В Распределение потребностей по степени их важности у лич­ности в раннем возрасте Наиболее важны в

этом возрасте потребность собственной значимости и потребность быть любимым Тогда как духовные потребности и выживания значительно ниже С Увеличение потребнос­тей духовных и потребности в выживании в пожилом возрасте Другие же потребности значительно снижаются

приоритеты его потребностей на определенных этапах жизни. Сле­дует помнить, однако, что ощущение важности потребности со­храняется с возрастом.

Обычно люди изменяют манеру поведения, если она не приво­дит к удовлетворению потребности. Многие экстренные пациенты не считают регулярное обращение за стоматологической помощью бла­годарным делом. Стоматологический персонал имеет уникальную воз­можность во время каждого визита помочь таким пациентам изме­нить их отношение к своему здоровью, чтобы уменьшить вероятность развития дальнейших стоматологических проблем. Одним из спосо­бов достижения этой цели является способность выслушать пациен­та во время первого и последующих визитов. Хорошо выслушать па­циента тоже бывает трудно и персоналу следует научиться слушать, особенно экстренных пациентов. Умение хорошо выслушать повы­шает шансы на развитие доверительных взаимоотношений между пациентом и персоналом и позволяет пациенту почувствовать вни­мание к своей проблеме. Таким образом, пациента вынуждают по­чувствовать важность ситуации. Как было сказано ранее, эта потреб­ность (ощущение) для пациента остается на всю жизнь, и персонал оказывает положительное влияние на отношение пациента к стома­тологии в целом.

418

Экстренная помощь в стоматологии

Концепции стоматологии и эпизодических/экстренных пациентов

Большинство стоматологов обучались тому, что получение исчер­пывающей стоматологической помощи является наиболее желатель­ным методом лечения для пациента и подразумевается, что каж­дый пациент хочет пройти полный курс необходимого лечения. Большинство учебных программ на стоматологических факультетах базируются на этой модели Однако взгляды на важность стомато­логической помощи у разных пациентов различны и зависят от нескольких факторов, включая систему ценностей, культурный уровень, семейные традиции, примеры сверстников и материаль­ное положение пациента. Для одного пациента исчерпывающим ле­чением является экстракция зуба Для другого важное значение имеет восстановление всех кариозных зубов. Для третьего полное лечение включает замещение потерянных зубов и регулярное обращение с целью профилактики. К сожалению, количество пациентов первого типа превалирует над всеми остальными Существует потенциал для повышения образовательного уровня пациентов путем усложнения самого понятия более полной стоматологической помощи Для это­го необходимо, по крайней мере, придерживаться трех стратеги­ческих направлений:

1. Принятие существующего отношения пациента к стоматологии.

2. Объяснение пациенту выгоды для него от оказания более полного стоматологического лечения

3. Применение структурированной программы для дальнейшего по­вышения уровня понимания пациентом данной проблемы Если в результате проведенной работы пациент поднялся по классифика­ции хотя бы на одну ступень, можно считать, что время персонала затрачено не зря

Взаимоотношения пациент-персонал

При работе с экстренными больными персонал офиса должен про­являть к ним предельное внимание Это особенно важно при работе с впечатлительными пациентами Известно, что люди одного воз­раста, этнической принадлежности, с одинаковым социально-эко­номическим положением и образованием более склонны к взаимо­доверительным отношениям Такие взаимоотношения можно наблюдать при общении пациентов с персоналом офиса Обычно у большинства пациентов эти доверительные взаимоотношения боль­ше проявляются при общении с персоналом, чем со стоматологом Таким образом, для проведения образовательной (разъяснительной) работы с пациентом персонал находится в лучшем положении по сравнению с врачом. Это верно как при объяснении пациенту выго­ды от проведения более полного курса лечения, так и при выявле­нии преимуществ одного метода лечения перед другим Как показа-

419

Глава 15 Офисное обслуживание пациентов

но на рисунке 15-4, необходимость пациента в дополнительной информации перед получением его согласия на предлагаемое лече­ние уменьшается с ростом доверия пациента к стоматологу и пер­соналу офиса.

Часто пациент приходит к стоматологу с предвзятым отношением к предстоящему лечению, ожидая, что для устранения боли существует только один способ — экстракция зуба. Персоналу известно, что экст­ракция является лишь одним из возможных вариантов лечения. Поэто­му в задачи персонала входит разъяснение пациенту качества и реаль­ной возможности проведения других методов лечения, возможно включающих временное восстановление, эндодонтическое лечение или другую терапию.

Одним из способов выполнения этой задачи является вопрос к па­циенту: «Какова цель Вашего визита?» Возможным ответом для неко­торых пациентов может быть: «Удалить зуб». Тогда можно задать второй вопрос. «Если это не устранит проблемы. Вы все равно хотите удалить зуб?» Типичным ответом для многих пациентов будет' «Конечно, нет». Следующим вопросом к пациенту может быть такой: «Значит Вашей проблемой является боль, а не зуб?» Вероятный ответ пациента: «Да, я думаю Вы правы». В этом случае сотрудник офиса должен сказать следу­ющее: «Давайте позволим доктору осмотреть Вас и обсудить возмож­ные варианты снятия боли, ведь именно это является целью Вашего визита».

Экстренный пациент, не получавший ранее регулярной стоматоло­гической помощи, является потенциальным постоянным пациентом при проведении с ним соответствующей образовательной работы и выработке у него необходимой мотивации. Часто пациента беспокоит только освобождение от боли, и он не собирается ничего выслушивать Однако короткий промежуток времени сразу после купирования боли является удобным моментом для проведения соответствующей разъяс­нительной работы с пациентом.

В получении нужной информации может помочь такой вопрос: «Вы, кажется, имели много проблем с зубами. Какой самый длительный период без зубной боли Вы можете назвать?» После получения ответа можно задать следующий вопрос «Вы знаете, как предотвратить появ­ление боли в дальнейшем?» Этот вопрос преследует сразу две цели Во-первых, пациент узнает о существовании способов предотвращения

420

Экстренная помощь в стоматологии

зубной боли. Во-вторьи, в его сознании встанет вопрос о продолжении небрежного отношения к своим зубам, в результате чего снова появит­ся боль. Теперь пациент знает, что к своим зубам стоит относиться с большим вниманием.

Наиболее распространенной ошибкой в стоматологических офисах является попытка давать людям советы, даже не узнав о сути их про­блем. Стоит помнить о том, что людям не хочется получать ответы на вопросы, которые пока еще не заданы. Люди обычно получают то, чего хотят, и ключом к успешному сотрудничеству с экстренными пациен­тами является умение объединить их желание с потребностью.

Назначение следующего посещения

Обычно бывает желательным назначение экстренного пациента для по­вторного визита к стоматологу. Это может быть необходимо для про­должения лечения по тому же поводу, по которому пациент обращался в первый раз, или более детальное обследование состояния стоматоло­гического здоровья пациента. Во время этого посещения желательно выполнить полное обследование полости рта, по показаниям провести рентгенологическое исследование и необходимую профилактику. Важ­но, чтобы при следующем плановом визите было предусмотрено вы­полнение процедур, имеющих в сознании пациента большое значение. Так, пациент может поставить целью следующего визита только об­следование полости рта или только проведение профилактики. Главной задачей является начать процесс изменения отношения пациента к сто­матологии в целом.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ/МИНИМИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Несмотря на отлично спланированное лечение, всегда существует ве­роятность возникновения послеоперационных проблем. Они могут вклю­чать гиперчувствительность, зубную боль и продолжающееся кровоте­чение после выполнения хирургических манипуляций. Как указывалось, сила болевого ощущения в значительной степени зависит от субъек­тивной восприимчивости пациента. По литературным данным, выра­женность стрессовой реакции пропорциональна степени неуверенности личности в себе (7).

Одним из способов снижения неуверенности (и тем самым, после­операционных проблем) является разъяснение пациенту, чего он мо­жет ожидать в послеоперационном периоде. Объяснение факта до его свершения — это предсказание, после — алиби. Пациента нужно под­готовить к возможному возникновению послеоперационной боли, кро-

421

Глава 15. Офисное обслуживание пациентов

вотечению или отеку, что устранит главную причину послеоперацион­ных телефонных звонков — страх перед неизвестностью. Для этой цели может быть полезно снабдить пациента во время лечения заранее рас­печатанной информацией или инструкцией по действиям в послеопе­рационном периоде.

Например, если предполагается продолжение кровотечения из ме­ста экстракции в течение некоторого времени, пациента следует обяза­тельно об этом проинформировать. Смесь небольшого количества кро­ви с обильным количеством слюны может напугать пациента, который заранее не был готов к возникновению такой ситуации после операции. Если назначены аналгетики, пациент должен знать о необходимости их приема через 12 и 24 ч после завершения процедуры (см. гл. 14). Это уменьшит вероятность возникновения послеоперационной боли такой интенсивности, которая превышает ожидания пациента. Эта боль рас­ширяет уровень восприимчивости, что в свою очередь, ведет к усиле­нию ответной реакции на боль.

Наступление темноты также способствует усилению ответной реак­ции на боль и обострению других неотложных проблем. Проблема, ко­торая казалась терпимой на протяжении всего дня и в ранние вечерние часы, может стать невыносимой с наступлением ночи. Возможно, это происходит из-за того, что с наступлением сумерек пациент ощущает потерю контроля над данной проблемой. До тех пор, пока существует возможность связаться со стоматологом, пациент может откладывать это на потом. К сожалению, с наступлением ночи пациент освобожда­ется от дневных забот и боль, казавшаяся днем умеренной, приобрета­ет нестерпимый характер.

Проблемы в ближайшие послеоперационные часы могут быть све­дены к минимуму при использовании двух стандартных офисных процедур. Во-первых, ближе к концу рабочего дня кто-либо из пер­сонала должен созвониться со всеми пациентами, получавшими в этот день лечение и имеющими вероятность возникновения в этот вечер определенных проблем. Необходимо убедиться в отсутствии неуверенности в сознании пациента, для которого чувство легкого дискомфорта является привычным. Этот звонок может сделать кто-нибудь из персонала, имея при этом возможность связаться с вра­чом для ответа на возникшие вопросы. Это только поднимет пре­стиж стоматолога и персонала в глазах пациента. Во-вторых, важно проводить стандартные разъяснительные беседы во время нахожде­ния экстренного пациента в офисе (при блочном или частичном методе выделения времени). Информация должна быть не просто до­ступна, но обязательно доведена до каждого пациента лично. На­пример, если график работы предусматривает работу с неотложны­ми больными с 11:00 до 12:00 и с 16:00 до 17:00 — эта информация должна быть доведена до всех пациентов. Предусмотрительные паци­енты смогут переписать расписание и при возникновении проблем обращаться в положенное время. Следует принимать во внимание гот факт, что лучшим источником притока новых пациентов служат

422

Экстренная помощь в стоматологии

рекомендации самих же пациентов. Когда постоянный пациент сове­тует своему знакомому обратиться за экстренной помощью, он го­ворит ему и о режиме работы офиса.

ЛИТЕРАТУРА

1. National Center for Health Statistics: Current Estimates from the National Health Survey, United States, 1986. Rockville, MD: Public Health Service, DHHS (PHS) Vital Health Statistics, 1987.

2. Gift, H.C.. Utilization of professional dental services. In Social Sciences and Dentistry A Cntical Bibliography. Vol. 2. Edited by L.K. Cohen, P S. Bryant. London, Quintessence Publishing, 1984.

3. Kamilot, N , Mejia, A., Leiner, S . Community dental health for Central America: an alternative model for health care delivery in the third world. J Public Health Dent. 52:299, 1992.

4. Reisme, S.T.. The economic, social and psychological impact of oral health conditions, diseases and treatments. In Social Sciences and Dentistry: A Cntical Bibliography. Vol. 2. Edited by L.K. Cohen, P.S Biyant. London, Quintessence Publishing, 1984.

5. Capilouto, E.: Access to appropriate dental care. Curr Opm Dent. 1 316, 1991.

6. Cooper, T.M., Lange, K.W., Walker, J.: Associations in dental practice. J Am Dent Assoc, (submitted for publication)

7. Cooper, T.M., DiBiaggio, J.A: Applied Practice Management: A Strategy for Stress Control Lexmgton, KY, SBC Publishers, 1993

8. Survey of Dental Practice. American Dental Association, 1992.

9. Maslow, A.: Motivation and Personality 3rd ed. New York, Harper & Row, 1970.

10. Cooper, T.M., Clayton, R.R.. How Heavy Smokers Can Become Nonsmokers Using the Nicodenn Patch and Comprehensive Behavioral Smoking Cessation. Lexmgton, KY, SBC Publishers, 1993.

Приложение

ПРИМЕРЫ РЕЦЕПТОВ АНАЛГЕТИКОВ

Для купирования легкой/умеренной боли

Аспирин 325 мг с кодеином 15, 30, 60 мг

Rp.: Empirin с кодеином № 2, 3, 4 таблетки

D.t.d. 12 таблеток

S. Принимать по 1-2 таблетки каждые 4 ч при болях.

Ацетаминофен 300 мг с кодеином 7.5, 15, 30, 60 мг

Rp.: Tyienol e кодеином № 1, 2, 3, 4 таблетки/капсулы

D.t.d. 12 таблеток

S. Принимать по 1 -2 таблетки каждые 4 ч при болях.

Ибупрофен 200,400, 600, 800 мг

Rp.: Motnn 400 таблеток

D.t.d. 12 таблеток

S. Принимать по 1 -2 таблетки каждые 4 ч при болях.

Дифлунизал 500 мг

Rp.: Dolobid в таблетках

D.t.d. 12 таблеток

S. Сразу 1 г, затем по 500 мг через каждые 8-12 ч при болях.

Аспирин 325 мг, буталбитал 50 мг, кофеин 40 мг, кодеин 30 мг

Rp.: Fiorinal с кодеином №3

D.t.d. 12 таблеток

S. Принимать по 1-2 таблетки каждые 4 ч при болях.

Ацетаминофен 325 мг, буталбитал 50 мг, кофеин 40 мг, кодеин 30мг

Rp.: Esgic с кодеином 30 мг

D.t.d. 12 капсул

S. Принимать по 1 -2 капсулы каждые 4 ч при болях.

424

Экстренная помощь в стоматологии

Дигидрокодеин 16 мг, аспирин 356.4 мг и кофеин 30 мг

Rp Synalgos-DC

Dt.d 12 капсул

S Принимать по 2 капсулы каждые 4 ч при болях

Гидрокодона битартрат 5 мг и ацетаминофен 500 мг

Rp Hydrocet

Lortab 5,

или Vicodin D.t.d 12 таблеток S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч при болях.

Для купирования умеренной/сильной боли

Кеторолак трометамин 10 мг

Rp: Toradol

D.t.d 12 таблеток

S Принимать по 1 таблетке каждые 4-6 ч при болях

Гидрокодона битартрат 7.5 мг и ацетаминофен 500 мг

Rp Lortab 7 5

Dtd 12 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч при болях

Гидрокодона битартрат 7.5 мг и ацетаминофен 750 мг

Rp Vicodin ES

D.t d 12 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч при болях.

Гидрокодона битартрат 7.5 мг и аспирин 500 мг

Rp.: Lortab ASA

D.t.d. 12 таблеток S. Принимать по 1 таблетке каждые б ч при болях

Оксикодон¹ 5 мг и ацетаминофен 325 мг

Rp.. Percocet

Dtd 12 таблеток

S Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч при болях.

Приложение 425

Оксикодон' 5 мг и ацетаминофен 500 мг

Rp.: Tyiox

D.t.d. 12 таблеток

S Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч при болях

Оксикодон' 5 мг и аспирин 325 мг

Rp. Percodan

Dtd. 12 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч при болях

Меперидина¹ гидрохлорид 50 мг и прометазин 25 мг

Rp. Mepergan Foms

Dtd 12 таблеток

S Принимать по 1 таблетке каждые 4-6 ч при болях

Пентазоцин 12.5 мг и аспирин 325 мг

Rp • Talwin Compound

Dt.d. 12каплеток

S Принимать по 2 каплетке каждые 6 ч при болях

Гидроморфона¹ гидрохлорид 1, 2, 3, 4 мг

Rp. Dilaudid 2 мг

Dtd. 10 таблеток

S. Принимать по 2 мг каждые 4-6 ч при болях

ПРИМЕРЫ РЕЦЕПТОВ АНТИБИОТИКОВ

Rp : Penicillin V 500 мг

D.t d. 28 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч до купирования инфек­ции

Детск 50 мг/кг/день на 3-4 приема.

Rp.: Amoxicillin 500 мг

Dt.d. 21 таблетка

S Принимать по 1 таблетке 3 раза в день до купирования инфек­ции.

Замеч Лучше всасывается в ЖКТ и дольше поддерживается концент­рация в крови по сравнению с пенициллином V Детск.: 25 мг/кг/день на 3 приема

426

Экстренная помощь в стоматологии

Rp • Ampicillin 500 мг

D t d. 28 таблеток

S Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч до купирования инфек­ции

Замеч : Меньше всасывается в ЖКТ по сравнению с амоксициллином и пенициллином V Детск • 100 мг/кг/день на 4 приема

Rp.. Erythromycin stearate 500 мг D.t.d 28 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч до купирования инфек­ции.

Замеч :Для уменьшения желудочных расстройств использовать покры­тые оболочкой формы (ERYC, E-Mycm) Детск.: 40 мг/кг/день на 4 приема

Rp • Clindamycin 300 мг D.t.d 28 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч до купирования инфек­ции

Замеч.: Внимание — прием следует прекратить при первых признаках развития диареи. Детск.: 10-20 мг/кг/день на 3-4 приема.

Rp. Metronidazole 500 мг Dtd 21 таблетка

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день до купирования инфек­ции. Детск • 30-40 мг/кг/день

Rp.. Cephalexm (или cefaclor) 500 мг D t.d. 28 таблеток

S Принимать по 1 таблетке каждые 6 ч до купирования инфек­ции

Замеч Изредка возможна перекрестная аллергия с пенициллином Детск.. 25-50 мг/кг/день на 4 приема

Приложение 427

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Примеры офицшальных² (готовых) препаратов

Anbesol (бензокаин, фенол и спирт)

По силе действия: обычный бензокаин 6.3%; детский бензокаин 7 5%,

бензокаин 20%

Прикладывать к поврежденным участкам при болях

Benylin сироп от кашля (12.5 мг/5 мл дифенгидрамина гидрохлорида),

300мл

По 1 чайной ложке полоскать в течение 2 минут 4 раза в день.

Benadryl Elixir (12.5 мг/5 мл дифенгидрамина гидрохлорида), флаконы

по 4 унции (115 г)

По 1 чайной ложке полоскать в течение 2 минут до еды при болях.

Campho-Phemque Cold Sore Gel and Liquid (фенол, камфора) Прикладывать к поврежденным участкам при болях.

Orabase с бензокаином, 5 г Прикладывать к поврежденным участкам при болях

Orajel Mouth-Aid; Orajel Baby; Orajel Maximum Strength (бензокаин, бензалкониума хлорид и цинка хлорид) Прикладывать к поврежденным участкам при болях.

Лекарственный гель Zilactin (танинная кислота) Прикладывать к поврежденным участкам при болях.

Ziladent (бензокаин) Прикладывать к поврежденным участкам при болях

Лекарственная жидкость Zilactol (танинная кислота) Прикладывать к поврежденным участкам при болях.

428

Экстренная помощь в стоматоюгии

Примеры рецептов

Rp Lidocaine Viscous HC1 (2%) D Флаконы по 4 унции (115 г)

S Полоскать по 1 чайной ложке после еды и при болях; после полоскания выплевывать.

Rp Dyclomne (05% диклонина гидрохлорид) D Бутылочки по 1 унции (28 г)

S Полоскать, распылять на поврежденный участок или обрабаты­вать смоченным тампоном при болях.

Замеч Также выпускается в виде 1 % раствора, применяемого в случа­ях, не поддающихся лечению 0.5% раствором

Rp: Kaopectate с бенадрилом (125 мг/5 мл дифенгидрамина гидро­хлорида, смешанный в равных объемных отношениях с каопектатом) D 300мл

S Полоскать по 1 чайной ложке в течение 2 минут после еды и перед сном.

ПРИМЕРЫ РЕЦЕПТОВ СТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Местные мази

Триамцинолона ацетонид

Rp. Kenalog в Orabase 0 1 % D. Тюбик 5 г

S Наносить тонкий слой мази на поврежденный участок после каждого приема пищи и перед сном

Гидрокортизона ацетат

Rp Orabase HCA 0 5% мазь

D Тюбик 5 г

S Наносить тонкий слой мази на поврежденный участок каждые 4

Бетаметазона валериат

Rp.: Мазь Valisone 0 1%

D

S день

Тюбики по 15 и 45 г Наносить тонкий слой мази на поврежденный участок 3 раза в

Приложение 429

Флуоцинонид

Rp Мазь Lidex 0.05%

D. 15, 30, 60 г

S Наносить на поврежденный участок после еды и перед сном

Клобетазола пропионат

Rp.. Мазь Temovate (0 05%)

D. Тюбики по 15, 30 и 45 г

S Наносить на изъязвленный участок 3 раза в день

Эликсиры

Дексаметазон

Rp Эликсир Decadron 0 5 мг/5 мл D 100 мл

S По 1 чайной ложке 4 раза в день полоскать в течение 2 минут, затем выплюнуть

Rp • Сироп дексаметазона 0 1 % (в неспиртовом растворе)

D. 100 мл

S. По 2 чайных ложки 4 раза в день полоскать в течение 2 минут,

затем выплюнуть Применять в течение 4 дней.

Замеч: Сильнодействующий; использовать с осторожностью.

Инъекционные формы

Триамцинолон

Rp..

D

S

Kenalog, 40 (40 мг/мл)

Флаконы по 5 wi.

Для инъекций в края язвы ежедневно или через день

Системные (резорбтивные)

Триамцинолон

Rp Кепасоп 8 мг

D t d. 20 таблеток

S Растворять 1 таблетку во рту 3 раза в день на протяжении б

дней

430 Экстренная помощь в стоматологии

Преднизон

Rp.: Medrol в дозированной упаковке D. 1 упаковка (21 таблетка)

S. Принимать, постепенно изменяя дозу в соответствии с реко­мендациями производителя на упаковке.

Rp.: Predmson 10мг D. 36 таблеток

S. Принимать по 4 таблетки утром и 1 таблетке после ужина в течение 4 дней.

ПРИМЕРЫ РЕЦЕПТОВ МЕСТНЫХ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Rp.: Tetracycline 2% в оральной суспензии 400 мл

D. 400 мл

S. По 2 чайные ложки для полоскания в течение 2 минут 3 раза в

день.

Замеч.: Избегать применения у беременных, возможно беременных и

кормящих женщин и у детей младше 10 лет.

Rp.: Tetracycline 125 мг/5 мл (Achromycin)

D. 60 мл

S. По 2 чайные ложки для полоскания в течение 3 минут, затем

проглатывать. Повторять 4 раза в день.

Замеч.: Избегать применения у беременных, возможно беременных и

кормящих женщин и у детей младше 10 лет.

Хлоргексидина глюконат

Rp.: Pendex0.12%

D. Бутылки по 480 мл

S. По 1 чайной ложке для полоскания в течение 1 минуты, затем

сплевывать. Повторять 2 раза в день утром и вечером после чистки

зубов. После применения не есть и не пить в течение 30 минут.

Приложение 4 3 ]

ПРИМЕРЫ РЕЦЕПТОВ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРОСТОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА)

Ацикловир

Rp.: Zovirax в капсулах по 200 мг D.t.d. 40 капсул

S. Принимать по 1 капсуле 3 раза вдень на протяжении 5 дней Замеч.: Избегать применения у беременных женщин и детей до 12 лет.

Ацикловир

Rp.: Zovirax суспензия (200 мг/5 мл) D.t.d. 240 мл

S. Полоскать в течение 2 минут и проглатывать, 4 раза в день на протяжении 5 дней в следующих дозах:

Масса тела (1 кг = 2.2 фунта) Доза 5-10 кг 0.5 чайнойложки 11 -15 кг 0.75 чайной ложки 16-20 кг 1 чайная ложка 21-25 кг 1.25 чайнойложки 26-30 кг 1.5 чайной ложки 31 - 3 5 кг 1.75 чайной ложки > 35 кг2 чайных ложки

Ацикловир

Rp.: Zovirax мазь (5%) D.t.d. Тюбики по 15 мг

S. Наносить тонким слоем на поврежденный участок 6 раз в день на протяжении 4 дней.

Замеч.: Мазь плохо проникает через эпидермис; важно начинать лече­ние в раннем продромальном периоде.

Видарабин

Rp. Ma3bVira-A(3%) D.t d. I тюбик

S. Применять в раннем продромальном периоде; наносить тонким слоем на поврежденный участок 5 раз в день в течение недели.

432 Экстренная помощь в стоматологии

Хлоргексидин

Rp. Peridex(0.12%)

D.t d 480 мл

S. По 1 чайной ложке для полоскания на ночь и утром.

Официнальные

Таблетки лизина по 312, 500 или 1000 мг 1 г каждые 6 ч сразу при появлении продромальных явлении; продол­жать в течение 4 дней.

ПРИМЕРЫ РЕЦЕПТОВ

ПРОТИВОГРИБКОВЫХ ПРЕПАРАТОВ (ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА)

Растворы

Нистатин

Rp.: Оральная суспензия Mycostatin 100,000 ED/мл

D.t.d. 200 мл

S. По 1 чайной ложке для полоскания в течение 2 минут 4 раза в

день.

Замеч.: Удалить протезы (если возможно).

Rp.: Clotrimazole (Lotrimin) I % раствор

D.t.d. 270 мл

S. По 1 чайной ложке для полоскания в течение 2 минут, затем

сплевывать; 4 раза в день.

Замеч.: Удалить протезы (если возможно).

Rp.: Chlorhexidine (Pendex) 0.12%

D.t.d. Бутылки по 480 мл

S. По 3 чайных ложки (15 мл) для полоскания после еды и на

ночь.

Замеч.: Удалить протезы (если возможно).

Замеч.: Натрия гипохлорит 5.25% (Clorox) Растворить в воде 1:10 и использовать для замачивания протезов. Тща­тельно полоскать протез перед надеванием, доступны различные гото­вые препараты. Неправильное использование может приводить к изме­нению цвета металлических частей и акриловой основы протеза. Избегать попадания в ротовую полость.

433

Приложение Таблетки и пастилки

Клотримазол

Rp.: Mycelex пастилки 10 мг

D.t d. 70 пастилок

S. Растворять 1 пастилку во рту 5 раз в день в течение 2 недель.

Нистатин

Rp.: Mycostatin пастилки 200,000 ED/пастил.

D.t.d. 70 пастилок

S. Растворять 1 пастилку во рту 4 раза в день на протяжении 2

недель.

Замеч.: Удалить протезы (если возможно).

Мази

Нистатин и триамцинолон

Rp.: Мазь Mycolog II

Dt.d. Тюбик 30 г

S Наносить тонким слоем на поврежденный участок 5 раз в день.

Клотримазол

Rp.: Мазь Lotrimin 1 %

Dt.d. Тюбики по 15, 30, 60 r

S. Наносить на поврежденный участок 2 раза в день.

Кетоконазол

Rp.. Крем Nizoral 2% D.t.d. Тюбики по 15 г

S. Наносить на поврежденный участок тонким слоем после еды и перед сном

Порошок

Нистатин

Rp.: Mycostatin порошок для местного применения 100,000 ED D.t d. Сжимаемые бутылочки по 15 г

S. Свободно наносить на тканевую поверхность чистого протеза после еды. На ночь помещать протезы в суспензию из 1 чайной ложки порошка, смешанного с 8 унциями (225 мл) воды

434

Экстренная помощь в стоматологии

СИСТЕМНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Кетоконазол

Rp Nizoral 200 мг D.t.d. 14 таблеток

S. Принимать по 1 таблетке в день на протяжении 2 недель Замеч.: Может потребоваться определение функциональных проб пече­ни, особенно если курс продолжается дольше 2 недель. Предупреждение: противопоказано применение у пациентов, прини­мающих антигистаминный препарат terfenadine (Seldane).

Флуконазол

Rp: Diflucan 50 или 100 мг

Dt.d 14 таблеток

S. Принимать по 100 мг внутрь каждый день в течение 2 недель.

Итрикоказол

Rp.: Sporanox 100мг

D.t.d. 14 таблеток

S. Принимать по 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 2 недель

Rp.: Amphotericin В

D.t d. Флаконы по 50 мг

S. Для внутривенного введения в дозе 0.25-1 мг/кг.

' Препарат II списка (не может быть заказан по телефону) ³ Довольно часто пациенты пытаются облегчить зубную или стоматологическую боль с испо'еь эованием готовых препаратов, прикладываемых непосредственно на больной зуб или участок поражения слизистой оболочки Существуют мириады препаратов для купирования различных состояний, включая простудные заболевания (рецидив лабиального герпеса), язвенные пораже­ния (афгозные язвы), ранения ротовой полости и десен, прорезывание зубов и зубную боль К сожалению, эффективность и безопасность многих из этих препаратов не имеют практического подтверждения В этих местных препаратах используются несколько ингредиентов различных типов, которые способствуют разнообразию эффектов Местные анестетики (бензокаин, ли-докаин) приводят к уменьшению боли за счет временного блокирования передачи болевых импу1ьсов Камфора вызывает гиперемию кожных покровов, а также обладает местным анти микробные и противозудным действием Гвоздичное масло (эвгенол) оказывает мягкое раздра жающее и гиперемирующее действие, и в результате встречной стимуляции развивается анал-гезия фено1 оказывает местное анестетическое, дезинфицирующее и ошелачивающее действие Танинная кислота оказывает вяжущее действие, хотя его функция не ясна Бензиловыи спирт проявляет антимикробныи эффект Хлорид и супьфат цинка обладают вяжущими и противови­русными свойствами

Производственно-практическое издание Фэлэйс Д. ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Редакторы:

А. С. Артюшкевич, Е. К. Трофимова, Ю. В. Алексеенко Б. И. Чернин, Ф. И. Плешков, И. И. Алексеев Подготовка оригинала-макета:

В. А. Костюченко, Б. И. Чернин Обложка Ф. И. Плешкова

Подписано в печать 20.09.99. Формат 84х 108/32. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Тип Тайме. Печ.л. 14,25. Усл.печ.л.23,52. Тираж 3000 экз. Заказ 2178.