Глава 9

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Jeffrey В. Dembo

Острые инфекционные заболевания полости рта и связанных с ней струк-

тлр встречаются не часто, особенно по сравнению с широким распростра­нением хронических заболеваний, таких как кариес или заболевания пери-одоша. Низкая распространенность может быть отнесена на счет анатомических и физиологических факторов, рассматриваемых ниже В стоматологической практике чаще всего встречаются четыре типа воспалительных процессов из периапикальных тканей, периоде нта при затруднении прорезывания зуба мудрости и послеоперационные Любой из воспалительных процессов может' начинаться как ограниченныи, однако имеющий потен циальную возможность распространяться на соседние ткани и захватывать значитель­ные участки лица и челюстей В результате могут развиваться угрожающие жизни состояния, в частности, септицемия, тромбоз кавернозного сину-lb, обструкция воэдухоносных путей, медиастинит Вот почему дм клини­циста важно понимать природу распространения этих инфекций, распоз­навать продромальные признаки опасных для жизни состоянии и знать принципы лечения воспалительных заболевании

Для полного понимания принципов лечения данной патологии важно представлять механизмы ее возникновения

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Микробиология

Хорошо известно, что в большинстве случаев одонтогенные вос-палитечьные заболевания вызываются ассоциативной микрофло-

232

Экстренная помощь в стоматологии

рой с участием грамположительных аэробных и анаэробных кок­ков, грамположительных и грамотрицательных палочек. Стрепто­кокки и их анаэробные аналоги пептострептококки, стафилокок­ки с их анаэробными аналогами пептококками преобладают среди грамположительных кокков. Грамположительные палочки представ­лены лактобациллами, дифтероидами и актиномицетами. Грамот-рицательные палочки включают фузобактерии, бактероиды, штам­мы эйкенеллы; иногда преобладающей является псевдомонадная инфекция Пенициллиноустойчивые разновидности бактероидов могут вызывать наиболее резистентные к лечению инфекции. Ак-тиномикоз также представляет трудность при лечении из-за мед­ленного коварного опухолеподобного роста актиномицетов в тка­невых пластах. Хотя актиномицеты и чувствительны к пенициллину, для полной ликвидации данной инфекции требу­ется проведение длительной терапии.

Факторы макроорганизма

Иммунный ответ организма против инфекций полости рта основан на трех защитных механизмах, работающих совместно. Любые фак­торы, снижающие эффективность хотя бы одного из этих механиз­мов, предрасполагают пациента к возникновению воспалительных заболеваний, значительно уменьшают или сводят на нет способ­ность противостоять уже существующей инфекции. Эти механизмы включают гуморальные, клеточные и местные факторы.

Гуморальные факторы

Циркулирующие иммуноглобулины, протеины из системы комп­лемента и другие вещества помогают мобилизации и концентра­ции усилий иммунной системы в зоне потенциального воспале­ния Иммуноглобулины вместе с комплементом образуют так называемые опсонины, которые повышают фагоцитарную актив­ность макрофагов. Кроме того, иммуноглобулины (особенно IgA) могут предотвращать колонизацию микробов на поверхности сли­зистой оболочки ротовой полости, нарушая соединение с рецеп­торами эпителиальных клеток. В период инфицирования тканей гистамин, серотонин и простагландины поддерживают воспали­тельный ответ, вызывая вазодилатацию и увеличивая сосудистую проницаемость

Клеточные факторы

Фагоциты поглощают и убивают микробов, таким образом, удаляя из тканей и предотвращая их размножение. Лейкоциты продуцируют вещества, участвующие в гуморальном механизме защиты, а именно лимфокины и иммуноглобулины. Лимфокины выполняют различные функции, такие, как подавление миграции фагоцитарных клеток, сти­муляция репродукции других лимфоцитов и пр.

Гшва 9 Воспалительные заболевания челюстно -лицевой области 233

Местные факторы

Полость рта по сравнению с другими анатомическими областями име­ет уникальное строение и обладает ярко выраженными защитными свой­ствами. Специфическими факторами, приводящими к значительной резистентности, являются следующие

• обильное кровоснабжение тканей, позволяющее гуморальным и кле­точным механизмам иметь эффективный доступ к местам потенци­альной инфекции;

• механическая очистка в результате слюнотечения;

• содержание в слюне секреторного IgA;

• способность эпителия к слущиванию вместе с прилипшими мик­робными клетками (хорошая очищающая способность эпителия);

• разнообразие постоянной микрофлоры, конкурирующей за продукты жизнедеятельности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Особенности анамнеза

Анамнез заболевания может быть очень разнообразным Так, напри­мер, часто встречается длительно текущий вялый воспалительный про­цесс с периодическим появлением припухлости и эпизодами обостре­ния, заставляющими пациента обращаться за медицинской помощью;

и наоборот, прежде спокойный зуб может давать внезапную острую симптоматику без каких-либо предвестников.

Анамнез может служить важным критерием для проведения нео­тложной терапии Медленно увеличивающаяся припухлость, сопро­вождающаяся тупой болью, вероятно, не требует применения ак­тивной хирургической тактики, так же как и повторно возникающий абсцесс с первоначальным появлением припухлости и дальнейшим спонтанным вскрытием. Эти ситуации указывают, что иммунный ответ пациента с той или иной степенью эффективности сдерживает распространение инфекции С другой стороны, болезненная припух­лость в течение суток с появлением боли при глотании и выражен­ный тризм (невозможность раскрыть рот) требуют применения ак­тивных мероприятий

Из анамнеза пациента можно выяснить причины, приводящие к снижению иммунитета При наличии таких состояний (табл. 9-1), по­пытка лечения воспалительных заболеваний может не дать желаемого результата до тех пор, пока упомянутая проблема не будет полностью установлена и разрешена

234

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 9-1 Факторы, уменьшающие эффективность иммунного ответа

Факторы макроорганизма

Нарушение периферического кровообращения

Системные заболевания (например, сахарный диабет)

Пониженное питание (например, при алкоголизме)

Прием медикаментов, подавляющих гуморальный/клеточный ответ (например, цито-статики, стероиды, иммуносупрессоры)

Заболевания иммунной системы (например, лейкоз, лимфома, агранулоцитоэ)

Ксеростомия Микробные факторы

Образование устойчивых форм микроорганизмов после проведения антибиотикоте-рапии

Вирулентность специфических микроорганизмов Местные факторы

Гематома

Травматичная операция

Предшествующая инфекция

Хронический перикоронит

Анатомическая среда инфекции (анаэробная или аэробная)

Недостаточное кровоснабжение

Некроз тканей

Существуют специфические признаки, предупреждающие о том, что иммунная система пациента неэффективно борется с инфекцией. Они включают диспноэ (затруднение дыхания), дисфагию (трудность или боль при глотании), тяжелый тризм и быстро прогрессирующую припухлость. Любые из этих признаков могут являться предвестника­ми потенциально угрожающих жизни осложнений, способных ухуд­шить состояние пациента в течение нескольких часов. В таких случаях для спасения жизни пациента необходимо проведение неотложной те­рапии с привлечением консультантов других специальностей.

Сложность комплексной терапии требует от врача знаний и значи­тельных усилий при лечении одонтогенных воспалительных заболева­ний. Хотя мы не можем точно предсказать, какое из предстоящих ме­дицинских вмешательств повлияет на состояние иммунной системы, всегда важным является понимание основньк принципов лечения ин­фекционных заболеваний.

Клинические особенности

Воспаление представляет собой стереотипный ответ тканей на повреж­дение и инвазию микроорганизмов, который включает в себя вазоди-латацию. увеличение проницаемости капилляров, мобилизацию лей­коцитов и фагоцитоз. С этим связаны четкие кардинальные признаки и