Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 245

Дренаж функционирует как стент для предотвращения слипания краев раны и последующего закрытия разреза. Он также может быть использован как проводник при введении тупоконечной иглы для про­мывания инфицированных тканей. Количество дней, на которое остав­ляется дренаж, зависит от характера воспаления, но, как правило, он удаляется после прекращения оттока. Пациент часто может определить, продолжает ли дренаж функционировать, по наличию или отсутствию ощущения «неприятного вкуса» во рту.

Важно наблюдать за клиническими проявлениями нагноения. Наи­более часто одонтогенные инфекции вызываются смешанной флорой и склонны к образованию кремово-желтого / белого / бледно-зеленого экссудата без гнилостного запаха. Эти воспалительные процессы обыч­но имеют непродолжительное течение и анатомически расположены поверхностно. Более глубокие длительно текущие флегмоны чаще выз­ваны анаэробной инфекцией и обычно имеют темный с гнилостным запахом экссудат.

В сомнительных случаях, когда встает вопрос о целесообразности разреза и дренирования, может быть произведена диагностическая пун­кция. Содержимое зоны флюктуации может быть аспирировано при помощи иглы №18, присоединенной к 10 мл шприцу (рис. 9-13). Если в просвете шприца появился гной, уверенно могут быть выполнены разрез и дренаж. Если гной выделяется из глубоко расположенных или длительно существующих очагов воспаления фасциальных про­странств, должен быть взят материал для микробиологического ис­следования с целью определения вида возбудителя и правильного выбора антибиотиков.

Из гнойного отделяемого должен быть сделан мазок с окраской по Грамудля получения быстрой полезной информации. Большинство сто­матологов не имеют необходимых реагентов для проведения окраски по Граму в пределах стоматологического кабинета; тем не менее, мазок

246

Экстренная помощь в стоматологии

может быть сделан и направлен для окраски в микробиологическую лабораторию местной больницы. Для этого слой гноя (достаточно тон­кий, чтобы быть прозрачным) должен быть размазан по чистому пред­метному микроскопическому стеклу. Затем мазок фиксируется над пла­менем спиртовки до полного высыхания. Кроме того, в лабораторию может быть предоставлен шприц с аспирированным гноем без приго­товления мазка. По мазку можно судить о 1рам-позитивности, грам-негативности и морфологических свойствах микробов (например, па­лочки это или кокки). В обоих случаях образцы материала должны быть быстро доставлены в микробиологическую лабораторию.

Местная анестезия в зоне воспаления малоэффективна. Среди моле­кул местного анестетика существует равновесие между свободными ос­нованиями (неионизированными) и катионами (ионизированными). Свободное основание легко проникает через оболочку нервных клеток, тогда как катион — трудно. Кислотность инфицированной внеклеточ­ной жидкости способствует образованию катионов; тем не менее, не­большому количеству молекул анестетика все-таки удается проникнуть через мембрану и оказать свое действие. Для достижения эффективной местной анестезии врач должен избегать введения анестетика непосред­ственно в очаг воспаления и, по возможности, применять блокаду нерва вне зоны воспаления.

Применение антибактериальной терапии

Среди других видов лечения антибактериальная терапия имеет наи­меньшее значение. Во многих случаях необходимость в назначении ан­тибиотиков отпадает при соблюдении трех основных принципов лече­ния. Врач должен понимать, что инфекцию должны победить защитные силы пациента, а не антибиотики. Несмотря на доступность широкого спектра антибиотиков, врач должен помнить о риске, связанном с их назначением. Аллергия, токсичность и другие побочные эффекты мо­гут вызывать серьезные и возможно фатальные последствия. Суперин­фекция эндогенной флорой или устойчивыми микробами может де­лать лечение более трудным. Наконец, с позиции глобальной перспективы, чем чаще используются антибиотики, тем выше вероят­ность мутаций среди микробов и селекции их устойчивых форм. Таким образом, пенициллин, высокоэффективный и широко используемый при большинстве одонтогенных инфекций препарат, может стать не­эффективным уже через десять дней после начала его применения.

Инфекции ротовой полости обычно полимикробные и существует множество антибиотиков, эффективных против них. Для начальной эм­пирической антибактериальной терапии используются «стандартные» препараты. Редко когда приходится дожидаться ответа о чувствительно­сти флоры к антибиотикам до начала проведения антибактериальной терапии. Тем более этот ответ обычно не привносит новой или неожи­данной информации, указывая на наличие смешанной оральной фло­ры. Лечение глубоких и тяжелых воспалительных процессов, наличие