Глава 13 Острые поражения слизистой оболочки 353

шввашвшшйв авзЕшши

Пока не существует эффективного антивирусного лечения. Лечение сим­птоматическое. Для уменьшения чувства дискомфорта в полости рта и скорейшего восстановления способности нормально принимать пищу должны использоваться местные анестетики, приведенные в приложе­нии Выздоровление наступает независимо от лечения приблизительно через 10 дней.

ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ И ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА

Вирус ветряной оспы и герпеса zoster (ВГЗ)— это крупный ДНК-ви­рус, похожий на другие вирусы герпетической группы, способный вызывать первичное инфицирование, носительство и рецидивы забо­левания. Ветряная оспа является контагиозной острой инфекцией, по­ражающей примерно 3.5 миллиона человек каждый год на территории США (82). При первичном инфицировании вирус поражает эпителий носоглотки, кератиновые клетки и нейроны. Он реплицируется в ядре клетки, вызывая его набухание, освобождение вирусного генома и воспалительную клеточную инфильтрацию Вирус способен к латент­ному существованию в чувствительных ядрах спинного мозга или эк­страмедуллярных ганглиях черепных нервов. Иногда он реактивирует-ся, вызывая опоясывающий лишай, рецидив нейроэктодермальной инфекции (herpes zoster).

Ветряная оспа

Общее описание

Ветряная оспа является наиболее распространенным детским кож­ным заболеванием с высыпаниями, для которого пока не существу­ет коммерческой вакцины. Она распространена по всему миру с воз­никновением эпидемий в больших городах. Заболевание высоко контагиозно, передается воздушно-капельным путем и при прямом контакте с очагами повреждения Все люди являются восприимчи­выми независимо от половой и расовой принадлежности Пик забо­леваемости наблюдается среди детей при умеренной погоде, особен­но в весенние месяцы

.Анамнез

Ветряная оспа имеет инкубационный период от 2 до 14 дней и начина­ется с симптомов лихорадки, озноба, боли в мышцах, недомогания и

354

Экстренная помощь в стоматологии

потери аппетита Основной жалобой является интенсивный постоян­ный раздражающий зуд кожных покровов

Клинические данные

В первые 2 дня развития симптомов на туловище и шее появляются красные макулярные (морбиллифорные) высыпания, которые рас­пространяются налицо, волосистую часть головы, слизистые обо­лочки и конечности. При прогрессировании вирусной инфекции сыпь становится папулярной и везикулярной Из очагов сыпи появляются капельки жидкости, и соседние участки поражения сливаются Но­вые повреждения появляются, в то время как старые переходят в пустулы и покрываются корочкой Некоторые пациенты имеют всего несколько очагов повреждения, в то время как другие имеют сотни таких очагов Повреждения могут возникать на слизистой оболочке ротоглотки, глаз и половых органов В полости рта везикулы наибо­лее часто развиваются на губах (рис 13-12), твердом и мягком небе Заживление происходит медленно в течение 2-3 недель Наиболее распространенными осложнениями являются вторичное бактериаль­ное инфицирование кожи и средний отит Более редкими осложне­ниями являются пневмония, артрит, орхит, увеит, нефрит, энце­фалит, синдром Рея, синдром Ramsay Hunt, включающий опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе (одно­сторонний паралич лица [Bell's palsy]), одностороннее появление везикул на кончике уха и везикулярные высыпания на слизистой полости рта, недоразвитие плода при контакте с вирусом во время беременности.

If 0.>

355

Глава 13 Острые поражения слизистой оболочки

Опоясывающий лишай (Herpes zoster)

Общее описание

Опоясывающий лишай является результатом освобождения ВГЗ из места своей локализации и перемещения вдоль дерматома для репли-кации в эпителии

Анамнез

Опоясывающий лишай обычно поражает пожилых или людей с имму­нодефицитом в результате ВИЧ инфекции, лейкемии или лимфомы, или людей, принимающих цитотоксические или иммуносупрессивные препараты (82А) Подростки страдают редко. Тяжелые инфекции могут вызывать параличи скелетных мышц и диссеминированную пневмо­нию, менингоэнцефалит и гепатит В продромальной фазе появляется односторонняя глубокая жгучая боль, зуд, пощипывание, жжение или парестезия, которые обычно возникают за 2-4 дня до возникновения кожных проявлений. Очаги высыпаний в полости рта чрезвычайно бо­лезненны, ощущения при этом описываются пациентами как жгучая, режущая (кинжальная) боль или прострел Состояние обычно сопро­вождается парестезией, гиперчувствительностью, недомоганием, ли­хорадкой, чувством переутомления

Клинические данные

Заболевание характеризуется внезапным началом и множественными везикулярными высыпаниями, расположенными односторонне по ходу пораженных периферических нервов. Классически высыпание прекра­щается точно по средней линии. Как и при ветряной оспе, кожные высыпания начинаются с появления эритематозных пятен, с их пере­ходом в везикулы, эрозии и пустулы Сыпь обильная и обычно пора­жает кожу между позвонками ТЗ и L2 и лицо вдоль первой ветви трой­ничного нерва Поражения полости рта носят односторонний характер и разделены по сегментам (рис 13-13) При поражении нижнечелюст­ной ветви тройничного нерва обычно появляются односторонние вы­сыпания на губах, языке и слизистой оболочке щек Поражение вто­ричной ветви обычно приводит к односторонним высыпаниям на небе, которые распространяются вверх, но не переходят линию срединного небного шва Участки некроза эпителия имеют красные воспаленные выступающие края и могут по внешнему виду напоминать афты, но они более многочисленны и склонны к слиянию Рецидивы заболева­ния иногда развиваются без видимой причины, но в большом количе­стве случаев заболеванию предшествуют травмы, неоплазия и подавле­ние иммунитета, включая ВИЧ Заживление протекает медленно и обычно длится 2-3 недели Течение инфекции бывает тяжелым у пациентов с подавленным иммунитетом и может приводить к появлению некрозов кости или слизисто- кожной диссеминации (25 или более везикулярных очагов дистальнее первичного поражения).

356

Экстренная помощь в стоматологии

Дифференциальная диагностика

Диагноз инфекции, вызванной вирусом herpes zoster, обычно может быть выставлен по клиническим данным и редко требует использова­ния лабораторных методов. Дифференцировать заболевание следует с простой герпетической инфекцией, цитомегаловирусной инфекцией, герпетиформным афтозным стоматитом, везикулярным стоматитом с кожными проявлениями, многоформной экссудативной эритемой и эрозивной формой красного плоского лишая (табл. 13-1). Если клини­ческие данные не позволяют достаточно достоверно разграничить эти заболевания, для подтверждения диагноза могут использоваться лабо­раторные тесты, включая цитологические тесты (тест Tzanck), выделе­ние вируса, биопсию и иммунологические исследования. Наиболее информативный тест идентификации вируса включает прививку вези­кулярной жидкости или посев соскоба с повреждения в пробирки, со­держащие монослойные пленки фибробластов (82). Эта методика состо­ит в аспирации содержимого нескольких везикул туберкулиновым шприцем с подсоединенной иглой №25 и бережном растирании осно­вания повреждения скосом иглы при аспирации.

шввошешшеез авзпшшй

При лечении ветряной оспы и опоясывающего лишая препаратом вы­бора является ацикловир (83). Это аналог ядерной ДНК, конкурентно ингибирующий ДНК-полимеразу ВГЗ. Он действует наиболее эффек­тивно при приеме в ранней стадии болезни. Если препарат назначен в первые сутки после возникновения сыпи, он сокращает длительность течения болезни и значительно уменьшает лихорадку (83А, 84). Реко­мендуемая доза препарата для лечения ветряной оспы составляет 20 мг/ кг массы тела с максимальной разовой дозировкой 800 мг 4 раза в день в течение 5 дней. Рекомендуемая дозировка для приема внутрь при ле­чении herpes zoster у взрослых составляет 800 мг 5 раз в день в течение

357

Глава 13. Острые поражения слизистой оболочки

7-10 дней (85). Кожные высыпания должны быть очищены холодной водой, содержащей питьевую соду и вяжущие вещества, или должны применяться аппликации с капсаицином (Zostnx), природным хими­ческим анестетиком, получаемым из растений. Также возможно приме­нение обезболивающих и местных анестетиков (см. приложение). Для снижения лихорадки используется ацетаминофен, в то время как на­значения аспирина следует избегать у детей из-за его способности вы­зывать синдром Рея. При присоединении вторичной инфекции приме­няются антибиотики. Детям с иммунодепрессивными состояниями, ацикловир должен назначаться внутривенно через каждые 8 ч из расче­та 500 мг/м² поверхности тела. Рекомендуемая доза для взрослых в этом случае составляет 10 мг/кг массы тела через каждые 8 ч. В качестве аль­тернативы может назначаться видарабин через каждые 12 ч в течение 5-7 дней из расчета суточной дозы 10 мг/кг массы тела (86).

Дополнительные сведения

Ветряная оспа является вирусной инфекцией, которая становится за­разной за двое суток до появления высыпаний. Таким образом, стома­тологический персонал должен знать об этой инфекции, ее ранних проявлениях, наиболее восприимчивом контингенте и распростране­нии заболевания в городе на текущий момент. Наиболее серьезной си­туацией является контакт восприимчивых беременных женщин (паци­ентов или персонала) с заразными больными. Хорошо описаны аномалии развития плода в результате ВГЗ инфекции. Соответственно, стоматолог должен избегать лечения пациентов, контагиозных по ВГЗ. При необходимости оказания неотложной помощи обязательно соблю­дение универсальных мер предосторожности (например, защита глаз, халат, перчатки и маска). Следует избегать использования вращающе­гося инструмента (бормашины) для уменьшения распространения ин­фекции.

Опоясывающий лишай может быть легко диагностирован при на­личии боли и односторонних везикулярных высыпаний; однако труд­ности в диагностике могут возникать при наблюдении пациента в про-дромальном периоде. Продромальная боль может локализоваться на языке, небе или зубах до появления видимых повреждений. Часто по­добная ситуация ошибочно диагностируется как пульпит, и без необ­ходимости проводятся хирургическое вмешательство, удаление зуба и пульпоэктомия. Врач также должен знать о существовании редкого кли­нического варианта, называемого herpes sine herpes или zoster sine herpete (эрупция) (87, 88). Этот диагноз выставляется, когда ВГЗ инфекция поражает нерв, но эпителий не повреждается. Симптомы включают гиперестезию, глубокие спазмирующие боли с резким началом, лим­фаденит, недомогание, повышение температуры тела, головную боль и боли в мышцах.

Относительно частным последствием herpes zoster является по-стгерпетическая невралгия, которая ощущается как перемежающая жгучая боль и зуд после исчезновения повреждений слизистой и

358

Экстренная помощь в стоматологии

кожи. Невралгия может персистировать от 6 до 12 месяцев с после­дующим регрессом. К сожалению, данное состояние трудно подда­ется лечению. Иногда пациентам назначают трициклические анти-депрессанты для уменьшения боли и системные кортикостероиды (40-60 мг/день до 3 недель) для снижения симптомов, связанных с периневральным воспалением. Стероидные препараты с пролон­гированным действием могут влиять на настроение больного, при­водить к задержке жидкости в организме, бессоннице и подавле­нию адреналовои системы.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Общее описание

Многоформная экссудативная эритема — это острое самоизлечива­ющееся заболевание кожи и слизистых оболочек, которое обычно встречается у молодежи, особенно мужчин. Однако могут заболе­вать также дети и пожилые люди. Заболевание является идиопати-ческим; однако, есть данные, которые указывают на то, что веро­ятнее всего при данном заболевании включается реакция гиперчувствительности на различные антигены. Наличие антигена приводит к появлению циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих опосредованные комплементом цитопатические эф­фекты, сочетающиеся с повреждениями сосудов в результате сти­муляции лимфоцитов и нейтрофилов. Провоцирующими агентами являются: бактериальные, грибковые и вирусные инфекции; эмо­циональный стресс; контакт с аллергеном; прием лекарственных препаратов (особенно содержащих серу и барбитураты) (89). Двумя наиболее распространенными факторами, связанными с развитием заболевания, являются инфекции верхних дыхательных путей (ми-коплазменная пневмония) и герпетическая инфекция (83А, 90). Воз­действие причинного фактора обычно предшествует возникнове­нию заболевания в течение 1-3 недель (84). Примерно в 50% случаев причинный фактор выявить не удается.

Анамнез

Обычно за 3-7 дней до внезапного появления элементов сыпи возни­кают невысокая лихорадка, недомогание и головная боль, которые могут беспокоить больного на протяжении всего заболевания. Боль является наиболее характерным симптомом многоформной экссудативной эри­темы; однако, она может отсутствовать до разрыва пузырьков или булл. Боль в полости рта часто бывает настолько сильной, что приводит к нарушению речи, и в подобных случаях родственники могут помочь общению с пациентом.