Глава 10 Хирургические осложнения в стоматологии 271

Для снижения вероятности открытия синуса во время операции хи­рургические манипуляции по удалению кортикальной пластинки или отделению зуба должны выполняться с предельной осторожностью Если во время экстракции произошло отламывание верхушки корня, и су­ществует большой риск открытия синуса, лучшим решением будет оставить его и информировать об этом пациента

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Общие сведения, этиология и патогенез

Мягкие ткани могут случайно повреждаться во время выполнения хи­рургических манипуляций. Повреждения могут быть небольшими, тре­бующими минимального лечения, и значительными, когда необходи­мо проведение дополнительного хирургического вмешательства или консультация других специалистов.

Особенности анамнеза

Повреждения мягких тканей могут быть замечены во время опера­ции; например, при внесении скальпеля в полость рта лезвие может случайно коснуться губы, вызывая порез. Или при использовании элеватора для вывихивания нижнего моляра, элеватор может вне­запно соскользнуть и повредить язык. И наоборот, симптомы могут появляться только по истечении некоторого времени Например, бор может оцарапать губу, щеку или язык, находящиеся под местной анестезией, и потому не дающие во время операции явных клини­ческих проявлений. Однако по истечении 1-2 суток на этом участке развиваются явное изъязвление, некроз и боль, указывающие на наличие повреждения. Отсроченные повреждения также могут яв­ляться результатом случайного прикусывания губы или языка, на­ходящихся под местной анестезией.

Неожиданные движения пациента (при чихании или кашле) мо­гут способствовать возникновению повреждения. У беспокойных па­циентов или при недостаточной анестезии может наблюдаться двига­тельная реакция в ответ на хирургические манипуляции (например, разрез тканей)

Плохая визуализация операционного поля может приводить к не­правильному размещению щипцов, что ведет к разрывам тканей, ко­торые не выявляются до возникновения симптоматики

Клиническое обследование

Врач должен обследовать и подтвердить степень повреждения. При значительном размере оголенного участка для выяснения степени

272

Экстренная помощь в стоматологии

повреждения и оценки жизнеспособности тканей, непосредственно прилегающих к области повреждения, могут потребоваться значи­тельные усилия. Скрытое кровотечение может быть выявлено с по­мощью марли, размещенной отдельно над поврежденными тканя­ми; мелкие, продолжающие кровоточить, кровеносные сосуды могут быть легче выявлены при надавливании на ткани после временного удаления тампона.

шввошсзезшвв овезспееезео

Царапины и изъязвления мягких тканей не имеют четких краев, кото­рые могут быть сопоставлены, и, следовательно, требуют симптомати­ческого лечения. Задачами терапии являются частое полоскание теплым сетевым раствором, использование местных анестетиков и осторожная очистка от некротизированных тканей. Для содержания поверхности кожи в сухом и чистом состоянии используются масляное желе или мазь с антибиотиком.

При порезах для сопоставления краев раны может требоваться наложение швов в зависимости от глубины и степени повреждения. Перед наложением швов свободные свисающие края раны или ци-анотичные участки, имеющие плохое кровоснабжение, должны быть удалены, так как они, в конце концов, все равно некротизируются. Участок должен быть обильно промыт и ткани пассивно сближены для выяснения возможности сопоставления краев раны. Во время сближения краев не должно применяться усилие, а в случае невоз­можности первичного сближения краев раны врач должен принять решение о необходимости выполнения дополнительной мобилиза­ции тканей с целью сопоставления краев и полного закрытия раны или использования вторичного заживления после образования гра­нуляций.

При разрезе, распространяющемся на глубоко лежащие ткани, та­кие как мышцы, или в случае значительного кровотечения необходи­мо накладывать многорядный шов (рис. 10-17). Обычно на глубокие слои тканей накладывается рассасывающийся шовный материал (на­пример, хромированный кетгут, викрил, дексон) с ушиванием по­верхностных тканей любым шовным материалом.

Дополнительные сведения

Бережное обращение с тканями и соблюдение осторожности при мани­пуляциях в полости рта являются главными условиями для предотвра­щения ятрогенного повреждения мягких тканей. Хотя следующие реко­мендации могут показаться элементарными, врачи, строго следующие им в своей хирургической практике, имеют значительно меньший риск возникновения у пациентов ятрогенных повреждений. • При использовании скальпеля врач должен следить за лезвием с момента взятия инструмента в руки вплоть до возвращения его на

273

Глава !0. Хирургические осложнения в стоматологии

столик. Имеется большая вероятность возникновения случайного повреждения, если врач одновременно фокусирует взгляд на скаль­пеле и на операционном поле; при внесении лезвия извне врач неправильно оценивает его положение, что приводит к поврежде­нию губы.

При использовании ручного инструмента врач должен своими паль­цами обеспечить защиту соседних тканей. Например, при удалении зубов элеватором указательный палец другой руки должен распола­гаться на лингвальной или небной поверхности для стабилизации и защиты. При внезапном соскальзывании элеватора палец предот­вратит повреждение языка или неба. Особую осторожность следует соблюдать при использовании инст­румента для разделения зубов или удаления кости. Бор не должен включаться, пока инструмент не будет расположен в рабочей пози­ции и не будет помещен непосредственно над местом предстоящего вмешательства. И, наоборот, перед извлечением инструмента из полости рта машина должна быть выключена и полностью останов­лена. Внимательный контроль над положением инструмента снижа­ет вероятность повреждения бором соседних тканей. При отслаивании лоскута всегда должен использоваться широкий крючок для -оттягивания и удержания его в стороне от места вы­полнения манипуляций, таким образом, защищая лоскут от по­вреждения. Для этого хорошо использовать ретрактор Minnesota или

274

Экстренная помощь в стоматологии

Austin, периостальный элеватор Molt №9 может недостаточно за­щищать тканевую поверхность при большем размере отслаиваемо­го лоскута

Использование роторасширителя может быть полезно для умень­шения движении челюсти, это также помогает устранить утомле­ние пациента при длительном сохранении рта в открытом состоя­нии во время больших операций Данный инструмент также предупреждает внезапные движения пациента при кашле или чи­хании.

Хорошая визуализация операционного поля и аккуратное размеще­ние щипцов помогают избежать разрыва десны Правильное выкраивание лоскута уменьшает натяжение по углам, предотвращая разрывы тканей

ВОЗДУШНАЯ ЭМФИЗЕМА

Общие сведения, этиология и патогенез

Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давле­нием. Пациенты, подвергающиеся инвазивным вмешательствам или хирургическим процедурам, имеют самый высокий риск развития данного осложнения Воздушная эмфизема наиболее часто связана с использованием традиционных высокоскоростных стоматологических установок, которые создают мощный воздушный или воздушно-во­дяной поток в полости рта в пределах операционного поля Первые сведения о воздушной эмфиземе появились в литературе, начиная с 1960-х годов, когда были выпущены воздушно-компрессионные сто­матологические установки (3)

Появление эмфиземы также связано с использованием воздуш­ного шприца для нагнетания под высоким давлением воздуха в от­крытую камеру пульпы Важно помнить, что возникновение воз­душной эмфиземы и впоследствии эмболии отмечается во время хирургической стоматологической имплантации (4) Послеопераци­онные случаи воздушной эмфиземы замечены у пациентов с хирур­гической раной, которые допускали повышение давления в полости рта при кашле, сморкании, игре на духовых инструментах или на­дувании воздушного шарика

Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая карти­на при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко при­водящая к смертельному исходу Воздух под давлением может прони­кать через костную лунку или корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тка­нями Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может рас­пространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следо-

275

Глава 10 Хирургические осложнения в стоматологии

вать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение (5) Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орби­тальные области (6). Позже может присоединяться инфекция Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анасто­мозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, межкостное венозное сплетение, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к останов­ке сердца

Особенности анамнеза

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица, шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение гло­тания или асимметрию лица Наиболее зловещие симптомы включают внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, чувство страха смерти или потерю сознания. Реже симптома­тика может отсутствовать, или появляются незначительные жалобы че­рез некоторое время после посещения стоматолога.

Клиническое обследование

Характерными признаками подкожной воздушной эмфиземы являют­ся крепитация мягких тканей и хрустящая флюктуация при пальпации Другими клиническими признаками являются асимметрия лица, зна­чительное угнетение жизненных функций, нарушение или учащение дыхания, снижение насыщения крови кислородом или цианоз, арит­мия или асистолия

ШВЕОЕИЕЗШВВ ПВЗЕЗШШЕЗ

Врач должен оценить степень распространенности воздуха в тканях. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние наверняка купируется самостоятель­но. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия (например, цефалоспоринами) и наблюдать пациента ежед­невно до полного купирования симптоматики. Если распростране­ние воздуха продолжается после прекращения выполнения стомато­логических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, па­циент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интен­сивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифициро­ванной помощи. Во время ожидания транспортировки пациента врач должен следить за его жизненно важными функциями и находиться в постоянной готовности к оказанию в случае необходимости сер­дечно-легочной реанимации.

276

Экстренная помощь в стоматологии

Дополнительные сведения

Понимание о взаимосвязи применения высокоскоростных установок и возникновения воздушной эмфиземы или эмболии является на­дежным условием предотвращения этого осложнения. Некоторые врачи пренебрегают этим фактом и продолжают использовать высокоско­ростные установки во время выполнения хирургических процедур. Совет по стоматологическим материалам, инструментам и медика­ментам Американской Ассоциации стоматологов подготовил в 1990 г. документ, посвященный этой теме, подтверждающий, что приме­нение традиционных инструментов не рекомендуется при выполне­нии хирургических процедур (7). Альтернативой может являться ус­тановка, которая вытягивает воздух с операционного поля, электрическая установка или инструмент, имеющий ременный при­вод. В этом документе представлен список производителей-постав­щиков подобного инструментария.

Кроме исключения из использования конкретного инструмента, осложнение можно предотвратить соответствующим формированием лос­кута и щадящим обращением с мягкими тканями. Размер лоскута и глубина внедрения в ткани должны обеспечивать адекватный доступ к операционному полю, но быть при этом минимальными На нижней челюсти лоскут отсепаровывается, не доходя до нижней границы че­люсти Во время операции лоскут должен быть оттянут, чтобы не за­крывать операционное поле. Необходимо избегать излишней травмати-зации лоскута.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ

Общие сведения, этиология и патогенез

Повреждения нервов во время дентоальвеолярной хирургии встреча­ются почти исключительно при удалении третьих моляров на нижней челюсти. Иногда повреждения нервов являются результатом инъекции местного анестетика. Наиболее часто повреждаются нижний альвеоляр­ный, линтвальный нервы и менее часто щечные нервы (8, 9) Нижний альвеолярный нерв также может быть поврежден при выходе из мен­тального отверстия, где он переходит на мягкие ткани губы Реже по­вреждается инфраорбитальный нерв при выполнении хирургических манипуляций на верхней челюсти.

Наиболее часто послеоперационная дисфункция нерва является ре­зультатом размозжения или компрессии (сдавления) нерва, реже час­тичного или полного разрыва нерва (axonotmesis или neurotmesis) При сдавлении сохраняется целостность оболочки нерва и аксонов; таким образом, полной дегенерации не происходит, и наступает быстрое спон­танное восстановление

277

Глава 10 Хирургические осложнения в стоматологии

Особенности анамнеза

Перед операцией рентгенологически могут выявляться факторы, пред­располагающие к повреждению нервов. Полное костное расположение (особенно горизонтально расположенные зубы), сдвиг корней зубов до уровня нижнего альвеолярного канала или ниже, или нечеткие вер­хушки могут указывать на близкое расположение сосудисто-нервного пучка и повышенный риск повреждения (рис. 10-18). Заметное веноз­ное или артериальное кровотечение во время операции косвенно может свидетельствовать о вероятном повреждении сосудисто-нервного пучка и нарушении функции нерва Прямая визуализация нерва также часто свидетельствует о его повреждении. Удаление третьего моляра, распо­ложенного лингвально, или рассечение лингвальной слизистой во время удаления зуба повышают риск повреждения лингвального нерва. Воз­растание риска повреждения нерва у пожилых пациентов объясняется увеличением сложности выполнения хирургических манипуляций

Клиническое обследование

Ощущения патологической чувствительности отличаются по своим ха­рактеристикам и распространенности. Для определения этих характери­стик используется описание пациентом субъективных симптомов Па­рестезия относится к патологическим ощущениям, которые по своей природе не являются опасными Это могут быть пощипывание, зуд

278

Экстренная помощь в стоматологии

или другое подобные ощущения. Гиперстезш является патологическим нарушением чувствительности и может быть болезненной Гипостезия означает наличие чувствительности, но меньшей степени остроты. Ане­стезия приводит к полной потере чувствительности. Клиническое об­следование должно включать детальное описание пациентом клиничес­ких симптомов, используя перечисленные выше соответствующие понятия. Минимальное объективное обследование должно включать тест на восприятие болевых и тактильных раздражении (с использованием стерильной иглы), легкого прикосновения (используя прикосновение кисточкой или пушистым концом ватного аппликатора).

ШВВОШЕЗВЗШВВ OBQBBBQ

К счастью, большинство повреждений нервов заживает спонтанно без активного лечения. Нижний альвеолярный нерв имеет большую спо­собность к регенерации, так как он расположен в костном канале, что облегчат процесс заживления и аксональный рост.

В большинстве случаев повреждений нервов восстановление чув­ствительности может начаться в любое время в течение 6-8 недель­ного периода. Если сразу после операции имеется анестезия, о вос­становлении чувствительности возвещает появление парестезии (покалывание, зуд, жжение) и к этому следует относиться спокой­но. Если чувствительность в этот период времени начала улучшать­ся, существует вероятность дальнейшего ее восстановления в тече­ние следующего года

Обычный последующий режим включает повторные обследования каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев, каждые 6 недель в тече­ние последующих 6 месяцев, два раза в год на протяжении следую­щих 2 лет и далее ежегодно. Во время обследования необходимо про­водить оценку субъективных симптомов, сравнивая их с результатами предыдущего осмотра Пациенты могут указывать на наличие дисфун­кции нерва, но не способны правильно определить границы области нарушения Во время проведения клинического обследования врач должен пытаться создать точную «карту» нарушения чувствительнос­ти для оценки динамики восстановления при последующих посеще­ниях. Эта «карта» может быть отражена анатомически в стоматологи­ческой индивидуальной карте

В некоторых ситуациях спонтанного восстановления не происходит. Следующие признаки должны настораживать врача и говорят о необ­ходимости направления пациента к невропатологу и челюстно-лицево-му хирургу: ятрогенное прерывание нерва (требуется немедленное на­правление к узкому специалисту), отсутствие улучшения при осмотре через 3 месяца, продолжающееся ухудшение функции нерва или вне­запное прекращение улучшения сенсорной функции. В таких случаях может быть показано хирургическое вмешательство, включая микро­нейрохирургию, хирургическое исследование и удаление рубца или декомпрессию нерва.