Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 237

тела и частоте сердечных сокращений. Температура выше 38.3-38.8 °С, сопровождаемая тахикардией, указывает на развитие системного вос­паления и предупреждает клинициста о возрастающей необходимости проведения неотложной терапии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В лечении воспалительных заболеваний выделяют следующие четыре принципа: (1) устранение причины, (2) налаживание дренирования, (3) применение антибактериальной терапии, (4) проведение поддер­живающей терапии, включая соответствующий режим и питание. Не­соблюдение этих принципов может привести к неэффективности лече­ния и персистированию инфекции.

Устранение причины

Лечение дотжно быть начато как можно раньше. Энцодонтическая тера­пия или экстракция зуба являются наиболее частыми процедурами, применяемыми для устранения причины пульпарной или периапи-кальной инфекции. Экстракция зуба одновременно с устранением при­чины может обеспечить дренирование очага инфекции. С помощью эндодонтической терапии может быть устранена причина, но при этом обеспечивается ограниченный отток гноя. В случае неадекватного дре­нирования может быть необходимо выполнение разреза соседних мяг­ких тканей. При периодонтальном воспалении может быть показан хи­рургический кюретаж. Послеоперационные инфекции являются наиболее трудными в лечении, так как источник инфекции удален, но имеет место бактериальный рост на фоне иммунодефицита.

Ранее считалось, что стоматолог не должен удалять зуб или прово­дить инвазивные методы лечения на фоне острого инфекционного про­цесса. Сегодняшний уровень понимания патогистологии воспалитель­ного процесса и широкое распространение антибиотиков диктуют необходимость раннего устранения причины с последующим дрениро­ванием очага, что имеет первостепенное значение для успеха проводи­мой терапии. Из этого правила есть исключения, и существуют не­сколько определяющих принципов, помогающих клиницисту принять решение о выборе инвазивного или неинвазивного лечения. Если вос­паление хорошо локализовано, и причина может быть достоверно оп­ределена (например, некроз пульпы), предпочтение следует отдавать инвазивным методам. Если воспалительный процесс более склонен к генерализации (например, тяжелый целлюлит или перикоронит), ин-аазивное лечение может быть противопоказано. Несвоевременно прове-

238

Экстренная помощь в стоматологии

денная инвазивная терапия может вызвать ухудшение состояния паци ента. Высокий бактериальный титр, неадекватный иммунный ответ травматичное проведение операций, отек тканей в результате наруше' ния целостности фасций можно отнести к отягощающим факторам Пои наличии отягощающих факторов, до выполнения хирургического вме шательства необходимо провести неинвазивную терапию с назначени ем антибиотиков.

При распространении инфекции за пределы границ соседних ана томических областей говорят о вовлечении в процесс фасциальных про странств. Как только эти потенциальные в норме пространства форми руются и становятся истинными, инфекция может быстро распространяться на соседние участки (рис. 9-3). В таких ситуациях мо гут появляться угрожающие жизни осложнения. Примеры такого про грессирующего распространения инфекции отражены в табл 9-2

Важно своевременно распознавать признаки обычных путей рас пространения воспалительных процессов по фасциальным простран ствам. На рис. 9-4 - 9-10 показаны анатомические границы этих про

странств вместе с типичными клиническими проявлениями их воспаления.

Таблица 9-2 Типичные пути распространения инфекции в межфасциальных пространствах головы и

Субмассетериальное пространство -» боковое фарингеальное пространство -. ретро"" фарингеальное пространство -* опасное пространство -* МЕДИАСТИНИТ

Поднижнечелюстное пространство - подподбородочное пространство -> контралате-ральное Поднижнечелюстное пространство -. сублингвальное пространство -» анги­на Людвига ^ ОБСТРУКЦИЯ ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ

Клыковое пространство - инфраорбитальное пространство -. угловая вена -* ТРОМ БОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА