104 Литература Экстренная помощь в стоматологии

Andreasen, J О Traumatic Injuries of the Teeth V ed Philadelphia, W В Saunders, 1981

Andreasen, J 0, Andreason, F M Essentials of Traumatic InJunes to the Teeth Copenhagen,

Munksgaard, 1990

Cvek.M Endodontic treatment of traumatized teeth In Traumatic InJunes of the Teeth, 2^nd

ed Edited by JO Andreasen Philadelphia, W В Saunders, 1981

Troustad, L , mjoi-, I A Capping of the inflamed pulp Oral Surg 34 477, 1972

Fountain, S В , Camp, J H Pathways of the Pulp 5¹" ed St Louis, С V Mosby, 1991

Глава 4

Диагностика и лечение заболеваний временных зубов

Sober! H. Spedding, Sr.

Наличие достаточно большого количества вирулентных микроорганиз­мов приводит к быстрому развитию кариеса с последующим инфици-рованием и некрозом пульпы зубов постоянного и временного прику­са. Впоследствии в этот процесс могут вовлекаться и соседние зачатки постоянных зубов. К этому же результату приводит и травма зубов, оставленная без лечения, последствия которой описаны в гл. 5. В данной главе рассматриваются диагностика и лечение осложнений кариеса вре­менных зубов.

АНАМНЕЗ

Как указывалось в гл. 1, в тех случаях, когда приходится иметь дело с болью, важнейшим элементом в постановке диагноза является анам­нез. К сожалению, трудно качественно собрать его у ребенка и врачу

приходится полагаться на собственную интерпретацию детских жалоб. Тем не менее, нужно стараться собрать анамнез как можно полнее. Для этого необходимы определенные навыки.

Зубная боль является первым симптомом, приводящим ребенка к сто­матологу. Хотя характеристики боли не всегда определяют состояние пуль­пы временных зубов, тщательная оценка их позволяет правильно диагно­стировать заболевания пульпы. При этом врачу следует помнить, что некроз пульпы временных зубов часто протекает бессимптомно. В то же время, приступ острой боли может быть спровоцирован раздражением обнажен­ных дентинных трубочек при интактной пульпе. Учитывая эти предостере­жения, поведенческие реакции ребенка и характеристики боли, можно выставить рабочий диагноз состояния пульпы (табл. 4-1). Обычно обрати­мые пульпиты характеризуются кратковременной бояью, возникающей от горячего, холодного и сладкого. Для необратимых пульпитов характер­на самопроизвольная или длительная боль после раздражения пульпы. Ос­трый периапикальный абсцесс имеет такие же характеристики, как и нео­братимый пульпит, и, кроме того, отмечаются чувствительность к перкуссии, наличие припухлости, гнойного экссудата и подвижности зуба.

106

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 4-1 Характеристики боли и состояние пульпы временных зубов

Состояние пульпы______________Характеристики боли

Жизнеспособная пульпа обратимый Кратковременная боль при действии

пульпит раздражителя

Жизнеспособная пульпа необратимый Спровоцированная длительная или само­пульпит произвольная приступообразная боль

Некротиэированная пульпа острый пери- Самопроизвольная приступообразная или апикальный абсцесс постоянная боль, припухлость, чувстви тельность при накусывании подвиж ность

Некротизированная пульпа хроническое Обычно бессимптомное течение периапикальное воспаление

Возраст ребенка позволяет в некоторых случаях провести лечение, не дожидаясь результатов рентгенографии зуба Необходимо приложить максимум усилий для сохранения зубов очень маленького пациента, но у детей, чьи зубы должны скоро меняться, выбор методов лечения ограничен Он определяется сроками смены, а также степенью резорб­ции корней временных зубов по данным рентгенографии

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр

Проводится осмотр зуба и окружающих тканей, определяются глубина кариозного поражения и степень деструкции зуба Внимательно осмат­риваются окружающие зуб ткани Появление из гингивальной борозды гнойного экссудата при надавливании на десну указывает на поврежде­ние периодонтальной связки и нежизнеспособность зуба Абсцесс на вестибулярной поверхности (рис 4-1) или свищевой ход с гнойным экссудатом также свидетельствуют о повреждении периодонта Иногда при внимательном обследовании в области свищевого отверстия обна­руживается рубец в виде небольшой белой папулы Гиперемирован-ные, припухшие ткани десны могут являться результатом периапи-кального абсцесса Все это указывает на гибечь пульпы и повреждение верхушечных периодонтальных тканей

Подвижность

Можно выделить две возможные причины значительной подвижности зуба (1) нормальная резорбция корня в результате процесса смены

107

Глава 4 Заболевания временных зубов

зубов или (2) патологическая деструкция периодонта Оба фактора мо­гут быть выявлены рентгенологическим исследованием В этом случае единственным рациональным методом лечения является экстракция зуба

Рентгенография

Для диагностики периапикальных изменений проводят внутрирото-вую рентгенографию (изометрическая проекция и в прикус) Исследо­вание в прикус дает возможность анализировать состояние области фуркации корней (рис 4-2 А и В) Для уточнения диагноза и выбора метода лечения можно провести рентгенологическое исследование аналогичных зубов с противоположной стороны челюсти Патологи­ческими признаками являются зона остеопороза кости в области за­чатка постоянного зуба, преждевременная резорбция, а также внут­ренняя резорбция корня Рентгенографию можно использовать для определения близости кариозного поражения к полости пульпы, но не для диагностики сообщения ее с кариозной полостью Это устанав-'швается только при зондировании

Тестирование жизнеспособности пульпы

В большинстве случаев тестирование жизнеспособности пульпы не ин­формативно и не дает четкого представления о состоянии пульпы по-

108

Экстренная помошь в стоматологии

109

[лава 4 Заболевания временных зубов

раженных кариесом временных зубов Оно также может вузвать неадек­ватные поведенческие реакции ребенка, поэтому использование его не рекомендуется

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жизнеспособная пульпа: обратимый пульпит

Общее описание

При обратимом пульпите пульпа жизнеспособна и воспалена, однако распространенность воспаления минимальна и ткань пульпы сохраняет свои репаративные способности При устранении причины и правиль­ном лечении обычно наступает выздоровление

Особенности анамнеза

Характерной жалобой для обратимого пульпита является кратковре­менная боль, возникающая во время еды, чистки зубов, от холод­ного (табл 4-2) Открытие дентинных трубочек (как результат кариоз­ного разрушения дентина) при контакте с внешней средой способствует появлению кратковременньп болевых приступов от тер­мических раздражителей и сладкого Однако при их устранении боль быстро угасает Такие же симптомы появляются при пере томе корон­ки Но не бывает самопроизвольных болен, отсутствует чувствитель­ность при накусывании

Клиническое обследование

Кроме глубокой кариозной полости, обычно, других клинических при­знаков нет Зуб относительно неподвижно расположен в альвеоле (до рассасывания корней), и окружающие ткани имеют нормальные кон­туры и цвет На рентгенограмме кариозная полость расположена близко к полости зуба, патологических изменении в пери апикальной или фур-кационной области нет

Таблица 4-2 Характерные особенности обратимого иулмига

Анамнез

Боль при раздражении пульпы холодным, горячим, сладким Боль прекращается сразу после устранения раздражителя

Клиническое обследование Глубокая кариозная полость

110

Экстренная помощь в стоматологии

шввошввзшив оввишше

Непрямая терапия пульпы

Адекватное лечение обратимого пульпита включает удаление кариоз­ного дентина и проведение непрямой терапии пульпы, после чего она возвращается к состоянию, близкому к норме. Если обширная резорб­ция корня и подвижность являются результатом смены зубов, зуб нужно удалить. Непрямая терапия пульпы направлена на остановку прогрес-сирования воспаления, предотвращение вскрытия полости зуба и ак­тивизацию репаративных способностей пульпы. Процедура выполняет­ся в 2 посещения (табл. 4-3).

Для нейтрализации кислой среды, создаваемой микробами в зоне кариозного поражения, и уничтожения большей части оставшихся мик­роорганизмов применяют основанные на кальция гидроксиде пасты, такие как Dycal. В результате кариозный процесс приостанавливается, дентин в области дна уплотняется, и снимается опасность вскрытия пульпы (при отсутствии рецидива кариеса). Лечение следует продол-Таблица 4-3 Непрямая терапия пульпы

Первое посещение

1. Анестезия и изоляция зуба коффердамом

2. Удаление большей части кариозного дентина большим круглым бором; остано­виться при подозрении на вскрытие полости зуба

3. Нанесение на дно кариозной полости кальциево-гидроксидной основы (подклад­ки, содержащей кальция гидроксид) (Dycal)

4. Временное восстановление (временный пломбировочный материал, амальгама, анодированная алюминиевая коронка*)

5. Соблюдение последующих рекомендаций: избегать твердой пищи и следить за появлением дискомфорта

6. Следующее посещение врача через 6-8 недель Второе посещение (через 6-8 недель)

1. Анестезия и изоляция зуба коффердамом

2. Удаление временной пломбы и оставшегося кариозного дентина большим круг­лым бором до появления твердого, с неизмененным цветом подлежащего дентина (склеротического)

3. Исследование его поверхности для обнаружения вскрытой полости зуба

4. При закрытой пульпе:

а. нанесение кальциево-гидроксидной подкладки;

Ь. постоянное восстановление (коронка из нержавеющей стали или амальгама)

5. Если при повторной обработке выявлена вскрытая полость зуба, показано прове­дение дополнительной терапии (пульпотомия, пульпоэктомия)

* ЗМ золотые анодированные коронки.