Глава 3. Повреждения коренных зубов 91

ДВЗОШЕИШВЕ] ОВЗИШШЕ

После проведения анестезии коронковый фрагмент отделяется от пери-одонтальной ткани и отодвигается, позволяя оценить глубину перело­ма (табл. 3-4). Если перелом распространяется на глубину, большую, чем одна треть клинического корня, терапией выбора является экст­ракция. Во всех других случаях следует попытаться сохранить зуб.

Если пульпа не вовлечена в перелом, острый край субгингиваль-ной поверхности перелома сглаживается. Затем, после закрытия денти­на пломбировочным материалом Dycal, выполняется временное вос­становление супрагингивальных краев перелома. Если при переломе обнажается пульпа, проводится пулытоэктомия. (рис. 3-9). Коронковый фрагмент может быть использован как временная коронка при изготов­лении шины из композиционного материала на смежные зубы.

Таблица 3-4 Неотложная терапия коронково-корневых переломов

Удаляют коронковый фрагмент

Если перелом распространяется за пределы одной трети .клинического корня, выпол­няют экстракцию Если перелом коронковый, выполняют пульпоэктомию (техника щелевого дампи рова-

ния); времен но для закрытия может использоваться корешковый фрагмент (гл. 7) Если перелом не вовлекает пульпу и является корешковым', проводится сглаживание

краев и временное восстановление (гл. 7)

92

Экстренная помощь в стоматологии

Последующее лечение

Сразу после установление диагноза должно быть принято решение о способе доступа к субгингивальной поверхности для подготовки вос­станавливаемого края. Выбор делают между: (1) гингивальной и кос­тной хирургией, (2) экструзией корня и (3) комбинированием (1) и (2). Если самая глубокая точка перелома расположена ниже 2 мм от костного уровня, предпочтение отдается проведению ортодонтичес-кой экструзии корня.

Если жизнеспособность пульпы сохраняется, клиническое об­следование проводится через 3, 6, 12 месяцев после травмы и затем ежегодно в течение нескольких лет для оценки состояния пульпы.

СОТРЯСЕНИЕ И ПОДВЫВИХ

Общие сведения

Оба эти повреждения бывают вызваны ударом в зуб с последующими кровотечением в периодонтальную связку и отеком пульпы. Однако при сотрясении периодонтальная связка остается интактной, и зуб не шатается, в то время как подвывих ведет к разрыву связки и подвиж­ности зуба.

Анамнез и клинические данные

И при сотрясении, и при подвывихе пациент предъявляет жалобы на дискомфорт при жевании. В обоих случаях появляется повышен­ная чувствительность к перкуссии в горизонтальном или вертикаль­ном направлении. При этом нет смысла в немедленном проведении холодового и электричесми о квотирования, но как ни в какой дру­гой ситуации, важная роль . кхь принадлежит рентгенологическому исследованию.

В противоположность сотрясению, когда зуб остается неподвиж­ным в альвеоле, при подвывихе он расшатывается, хотя смещения его не происходит. В отличие от сотрясения при подвывихе также часто наблюдается кровотечение из гингивальной борозды.

ШВЕЗОШЕЗЕЗШВВ DOJQQDOEI1EI]

При обоих повреждениях травмированный зуб выключается из окклю­зии путем селективного стачивания противоположного зуба (табл. 3-5). При подвывихе в шинировании подвижного зуба обычно нет необхо­димости, но шину можно наложить на двухнедельный срок для удоб­ства пациента.

93

Глава 3 Повреждения коренных зубов

Таблица 3-5 Неотложная терапия при сотрясении и подвывихе

Устранение окклюзии противоположного зуба

Иммобилизация подвывихнутого зуба кислотно-травленной смоляной шиной на 2 недели, если это необходимо для удобства пациента (обычно не применяется)

Последующее лечение

Клиническое обследование зуба проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев и включает в себя рентгенографию и витальное тестирование для выяв­ления изменений пульпы и периапикальных тканей. При данных трав­мах маловероятно развитие некроза пульпы и прогрессивной резорб­ции корня.

ЭКСТРУЗИЯ

Общие сведения

Экструзия возникает при косом ударе по фациальной поверхности зуба. Зуб частично выдвигается из лунки, при этом разрываются большая часть периодонтальной связки и апикальный сосудисто-нервный пу­чок. Со стороны неба небольшая часть гингивальных волокон обычно остается интактной.

Анамнез и клинические данные

Пациент может жаловаться на смещение зуба и боли при смыкании челюстей. Часто экструзированный зуб первым среди других вступает в контакт с антагонистом при сжатии челюстей. Клинически он очень подвижен и удлинен, часто смещен лингвально (рис. 3-10), Нередко отмечается кровотечение из гингивальной борозды. На электрический и температурный тесты обычно не отвечает Чувствительность к перкус­сии непредсказуема, возможно притупление перкуторного звука. На рентгенограмме обычно определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки.

ШВВаШЕЕЗШИЕЗ DI]QQE][!]EI]

Вначале должна быть произведена репозиция медленным постоянным пальцевым надавливанием на резцовый край экструзированного зуба в направлении апекса (табл. 3-6). Это сместит сгусток, сформированный между апикальной частью корня и дном зубной лунки, что позволит медленно

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 3-6 Неотложная терапия при экструзии и латеральном вывихе (смешении)

Репозиция зуба с применением медленного устойчивого пальцевого надавливания Если при латеральном вывихе зуб не может быть возвращен в свое функциональное

положение, его следует удалить, произвести ирригацию и аспирацию содержимого

зубной лунки и вернуть зуб на прежнее место Выполнить иммобилизацию зуба килотно-травленной смоляной шиной Устранить окклюзию противоположного зуба

(постепенно) установить зуб на место. Необходимости в проведении мес­тной анестезии обычно не возникает, так как процесс репозиции вызыва­ет минимальный дискомфорт у пациента. Затем проводят иммобилиза­цию зуба шиной из композиционного материала. Зуб выводится из гиперокклюзии путем сошлифовывания противоположных зубов.

Последующее лечение

Через 2-3 недели после установки шину удаляют и выполняют периа-пикальную рентгенографию для оценки состояния корня и лунки зуба.

На зубе с полностью развитым корнем и экструзией более 5 мм как можно скорее должна быть выполнена терапия корневого канала (5) Перед окончательной обтурацией канала в качестве временного его за­полнителя используют кальция гидроксид в течение 6-12 месяцев. Если

95

Глава 3. Повреждения коренных зубов

при полном развитии корня экструзия не превышает 5 мм, клиничес­кое обследование проводят через 3,6 и 12 месяцев. Обследование включает витальное тестирование с проведением электрического и холодового тестов, оценку цвета коронки, перкуссию, пальпацию и рентгеногра­фическое исследование. При выявлении признаков внешней воспали­тельной резорбции немедленно начинают лечение корневого канала. В качестве временного заполнителя канала до его постоянной обтурации в течение 6-12 месяцев используют кальция гидроксид. При апикаль­ном снижении рентгенологической плотности, но в отсутствие внеш­ней воспалительной резорбции стандартная терапия корневого канала выполняется без использования кальция гидроксида как временного наполнителя канала

При экструзии зуба с незавершенным развитием корня удаление пульпы не производится, разумеется, при отсутствии признаков ее некроза. В таком случае следует проводить ежемесячное наблюдение за зубом до завершения развития корня или появления признаков некроза пульпы. При появлении некроза немедленно начинают эн-додонтическую терапию с использованием кальция гидроксида в ка­честве временного наполнителя канала на срок от 6 до 12 месяцев с последующей постоянной обтурацией. При неадекватном апикаль­ном закрытии по истечении 12 месяцев процесс временного запол­нения канала кальция гидроксидом продолжается до полного закры­тия апекса (апексификации).

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ (СМЕЩЕНИЕ)

Общие сведения

При латеральном вывихе в результате горизонтального удара корон­ка смещается в небном, а апекс — вестибулярном направлении. При этом не только разрываются некоторые волокна периодонтальной связки, и прерывается нейроваскулярная трофика зуба, но также сдавливается оставшаяся интактной периодонтальная связка на неб­ной поверхности корня. Контузии или перелому подвергается также стенка альвеолярной лунки.

Анамнез и клинические данные

Пациент может предъявлять такие же жалобы, как при экструзии Кли­нически коронка зуба при латеральном вывихе смещена горизонталь­но, и зуб твердо фиксирован в этой позиции (рис. 3-11). Часто горизон­тальное смещение происходит лингвально, и верхушка зуба определяется пальпаторно на вестибулярной поверхности десны. Неза­висимо от направления горизонтального смещения зуба имеет место кровотечение из гингивальной борозды. Ответа на холодовой и элект-

96

Экстренная помощь в стоматологии

рический тест обычно нет. При перкуссии может появляться высокий металлический звук. Подвижность отсутствует.

При рентгенографическом исследовании выявляется расширение пе-риодонтальной щели. Если смещение корня произошло в медиальном или дистальном направлении, то расширение периодонтальной щели, выявляемое рентгенологически, определяется в соответствующей час­ти. Если к зубу была приложена сила в вестибулярном направлении, расширение периодонтальной щели будет видно в апикальной его ча-' сти, но только на окклюзионном снимке или периапикальном с косым направлением луча.

ШаИОШВЕЗШЕЕ ОВВИШШЕ

Перед попыткой репозиции латерально вывихнутого зуба выполняется анестезия. Если коронка смещена лингвально, а апекс лабиально про­ступает через альвеолярную пластинку, производят устойчивое пальце­вое давление на лабиальную поверхность слизистой над апексом в лин-гвальном направлении с одновременным надавливанием налингвальную поверхность коронки в лабиальном направлении (табл. 3-6). После воз­вращения верхушки зуба в лунку производят надавливание на резцовый край зуба в апикальном направлении для возвращения зуба в его нор­мальную позицию. Смещенные костные фрагменты на лабиальной и лингвальной стороне репонируются пальцевым надавливанием; края разорванной десны адаптируются и сшиваются. Оценивается окклюзия, для контроля адекватности проведенной репозиции выполняется периа-

97

Глава 3. Повреждения коренных зубов

пикальная рентгенография. Затем проводят иммобилизацию зуба шиной из композитного материала, после чего устраняют гиперокклюзию се­лективным стачиванием противоположных зубов.

Если латеральный вывих имеет не лингвальное направление, репо­зицию производят медленно, но устойчиво, применяя при этом как можно меньшее усилие. При успешной репозиции оставшаяся терапия проводится, как было описано выше.

Если латерально вывихнутый зуб не удается репонировать полнос­тью, врач должен проверить, не нарушена ли нормальная окклюзия при данном положении зуба. Если да, то ее следует устранить и нало­жить на зуб шину; однако, если при этом адекватная окклюзия не достигается, зуб удаляют и реплантируют (5). Перед реплантацией зуб­ную лунку промывают изотоническим раствором NaCI и удаляют ос­тавшиеся кровяные сгустки. Дополнительная терапия и шинирование выполняются, как описано выше в данном разделе.

Последующее лечение

Через 3 недели после наложения шины выполняют периапикальную рентгенографию. Если при этом нет рентгенологических признаков по­тери костной ткани, шину удаляют. В противном случае ее оставляют на срок до 2 месяцев с момента ее первой установки (2).

Дополнительная терапия при латеральном вывихе определяется теми же факторами, которые были описаны при экструзии. Они подробно рассмотрены в разделе «последующее лечение».

При латеральном вывихе сформированного зуба со смещением бо­лее 5 мм и последующей неполной репозицией терапия корневого ка­нала выполняется с применением в качестве временного наполнителя кальция гидроксида, после чего начинается ортодонтическая репози­ция. В остальных случаях латерального вывиха зуба с неполной репози­цией ортодонтическое репонирование начинается сразу после снятия шины. При этом клиническое обследование должно проводиться через соответствующие промежутки времени для выявления пульпарных ос­ложнений и внешней резорбции. Если возникает потребность в прове­дении эндодонтической терапии, лечение корневого канала начинают до выполнения ортодонтического лечения. Удаленный и вновь реплан-тированный зуб при латеральном вывихе лечится так же, как при пол­ном вывихе (см. последующее лечение при авульсии).

ИНТРУЗИЯ (ВКОЛОЧЕННЫЙ ВЫВИХ)

Общие сведения

Интрузия является результатом удара, направленного вдоль оси зуба. Осевой удар вдавливает зуб в альвеолярный отросток, вызывая раз-

9Я Экстренная помощь в стоматологии

дробление или перелом альвеолы, тяжелое повреждение периодонталь-нои связки и сосудисто-нервного пучка пульпы. Частыми осложнения­ми интрузии бывают пульпарный некроз, резорбция корня и краев лунки.

Анамнез и клинические данные

Коронка зуба при интрузии может частично выступать или быть совсем незаметной из-за десны (рис. 3-11). При постоянном прикусе укороче­ние коронки в результате интрузии является очевидным, особенно в сравнении инцизальной высоты поврежденного зуба и смежных не­поврежденных зубов. При смешанном прикусе сравнение инцизальной высоты поврежденного зуба с только показавшимися смежными не­поврежденными зубами оставляет сомнение в наличии интрузии. В ди­агностике вывиха может помочь перкуссия, создавая тупой звук над растущим зубом и металлический над вдавленным. Если коронка после травмы совсем не видна, следует выполнить периапикальную рентге­нографию для дифференциальной диагностики полной интрузии и авульсии зуба. При полной интрузии верхнечелюстного центрального резца его верхушка может выступать через дно нижнего носового хода и быть видна через ноздрю.

При интрузии зуб обычно неподвижен, не чувствителен при пер­куссии и проведении холодового и электрического витальных тестов. При рентгенографии определяются смещение зуба и отсутствие или сужение периодонтальной щели.

ШВЕОШВВЗШСЗЕ] DQQQfflIZEII

После интрузии зуба с неполным развитием корня часто происходит спонтанная реэрупция. В этом случае лечения не требуется, если нет прободения носового хода (табл. 3-7). В противном случае проводится репозиция зуба при помощи щипцов с последующим шинированием с использованием проволоки и композиционного материала.

Поскольку спонтанная реэрупция на зубах с полным развитием корня непредсказуема, терапией выбора является проведение ортодон-тической экструзии спустя 3-4 недели. Ортодонтическое репонирование начинают немедленно или после уменьшения припухлости, если зуб не пенетрируетдно носа или коронка не видна. В других случаях прово­дят репозицию и шинирование, как описано в предыдущем параграфе.

Таблица 3-7 Лечение экструзии

Развитие корня	Неотложная терапия
Неполное Полное	Не требуется; наблюдение за реэрупцией Ортодонтическая экструзия