Глава 3 Повреждения коренных зубов 8 1

Последующее лечение

Спустя 6-8 недель после клинического обследования, включающего витальный тест и рентгенографию, может быть произведено постоян­ное восстановление зуба. Затем через 3, 6, 12 месяцев после поврежде­ния и далее каждый год в течение нескольких лет проводятся рентгено­графия и пульпарные тесты для выявления периапикальных и пульпарных изменений.

Переломы с вовлечением пульпы

Общие сведения

При вовлечении пульпы в перелом коронки (рис. 3-2) лечение зависит от размера, давности повреждения, потенциальной способности пуль­пы к заживлению и вида лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы. Для зубов с недоразвитыми кор­нями (рис. 3-3) лечение заключается в сохранении жизнеспособной, невоспаленной пульпы, связанной с новым дентином, для обеспече­ния продолжения процесса формирования корня и закрытия апекса Это облегчает проведение необходимого лечения корневого канала,

82

Экстренная помощь в стоматологии

которое выполняется путем закрытия пульпы или пульпотомии с при­менением Са(ОН)^. Такая терапия показана даже в случаях смещения фрагмента зуба.

Для зубов с завершенным развитием корня восстановительный по­тенциал пульпы или факторы, способствующие восстановлению, час­то делают нежелательными попытки защиты пульпы Кроме того, если в результате перелома теряется часть коронковой структуры, необходи­мо проведение терапии корневого канала для восстановления коронки зуба Также не стоит пытаться сохранить жизнеспособную невоспален­ную пульпу в зубе с завершенным развитием корня, если вскрытию пульпы сопутствует смещение части коронки, в таком случае показано лечение корневого канала Эта же терапия должна проводиться при за­вершенном развитии корня, когда имеется подтверждение дегенера­тивных или воспалительных изменений пульпы (сужение пульпарной полости за счет восстановления дентина) (рис 3-4) в результате по­вреждения ее в прошлом

Анамнез и клинические данные

При переломе коронки со вскрытием пульпы пациент может предъяв­лять жалобы на температурные раздражители и дискомфорт при жева­нии. Результаты рентгенологического исследования должны тщательно

83

Глава 3. Повреждения коренных зубов

оцениваться для определения стадии развития корня и выявления су­жения полости пульпы восстановительным дентином, что указывает на хронические воспалительные или дегенеративные изменения пуль­пы, включая резорбтивные изменения.

[ЗВИОШЕШШЙЕ ПВЗИШШВ

Неполное развитие корня

При точечном вскрытии, существующем в течение всего нескольких часов, рекомендуется закрытие пульпы с Са(ОН)д (табл. 3-2) Пульпа закрывается Са(ОН)д и временной пломбой, которая обеспечивает мар­гинальное закрытие пульпы, и выполняется, как описано в предыду­щем разделе по переломам с вовлечением эмали и дентина.

Методом выбора при точечном вскрытии, существующем более не­скольких часов, или при значительном вскрытии на протяжении менее суток, является частичная пульпотомия с применением Са(ОН)у Обыч­но рекомендуемая глубина удаления ткани — 2 мм больше уровня вскры­тия пульпы (3). Количество удаляемой ткани коронковой пульпы опре­деляется по кровотечению из остающейся ткани. Кровотечение, продолжающееся более 5 минут после удаления части коронковой пуль­пы, говорит о том, что резидуальная пульпа воспалена и следует про­вести ее дополнительное удаление. Ключом к успеху при проведении пульпотомии с применением Са(ОН)д является удаление всей поверх­ностной воспаленной пульпы так, чтобы кальция гидроксид мог плот­но контактировать со здоровой, невоспаленной тканью пульпы (4). Это

Таблица 3-2 Лечение переломов коронки с раскрытием пульпы
Развитие корня	Раскрытие	Неотложная терапия
Неполное	Небольшое раскрытие в течение	Закрытие пульпы Са(ОН)^
	нескольких часов
	Небольшое раскрытие продолжи­	Частичная пульпотомия Са(ОН)^
	тельностью более нескольких	(рис 3-5)
	часов
	Значительное раскрытие продол­	Частичная пульпотомия Са(ОН)д
	жительностью менее суток	(рис 3-5)
	Значительное раскрытие продол­	Пульпотомия Са(ОН)^
	жительностью более суток
Полное	Небольшое раскрытие в течение	Закрытие пульпы Са(ОН);, (при
	нескольких часов	смещении или сужении полос­
		ти пульпы выполняют пульпоэк-
		томию/терапию корневого
		канала)
	Значительное раскрытие	Пульпоэктомия/терапия корнево­
		го канала

84

экстренная помощь в стоматологии

дает возможность продолжать развиваться пульпе на месте проведен­ной пульпотомии, позволяя дентину выполнять свою нормальную физиологическую функцию

Для выполнения частичной пульпотомии (рис 3-5 A-D) проводит­ся местная анестезия, и зуб изолируется с помощью резинового дампа На месте раскрытия для удаления пульпы и окружающего дентина на глубину приблизительно 2 мм используется подходящего размера вы­сокоскоростной алмазный бор с водяным охлаждением Препаровка должна производиться короткими интервалами, прерывисто Ороше­ние проводится обильным количеством изотонического раствора NaCI с помощью шприца или ручного оросителя Затем следует подождать несколько минут до остановки кровотечения При продолжении крово­течения более 5 минут к пульпе прикладывают слабо смоченный в изо­тоническом растворе (почти сухой) шарик и слегка надавливают на него в течение 3-5 минут Если кровотечение не прекращается и после этого, производится дополнительная пульпотомия

При достижении гемостаза над местом ампутации и остальным не­защищенным дентином устанавливается повязка из кальция гидрокси-

85

Глава 3. Повреждения коренных зубов

да без эвгенола (Dycal или Life). Затем зуб протравливается кислотой и восстанавливается композитом, как это ранее описано при переломах, включающих эмаль и дентин Если вскрытие уже существует в течение более 24 ч, процедура традиционной пульпотомии (ампутация глубже цервикальной линии) выполняется только что описанным способом. Следует позаботиться о том, чтобы алмазный бор находился в охлаж­денном состоянии, достигаемом с помощью орошения из шприца при возрастающей глубине обработки. При значительной глубине ампута­ции легче применять кальция гидроксид в порошковой форме. Поро­шок вносится в полость над местом произведенной пульпотомии. Что­бы нанести порошок на зону ампутации, не распространяя его на окружающие ткани, используют инструмент с круглой рабочей частью Затем над порошком кальция гидроксида наносят смесь Dycal или Life и восстанавливают зуб ранее описанным способом.

Полное развитие корня

При точечном вскрытии, существующем в течение всего несколь­ких часов, показано закрытие пульпы с использованием Са(ОН)д (табл. 3-2); тем не менее, в случае смещения фрагмента зуба или суже­ния полости пульпы из-за депонирования репаративного дентина, кор­невой канал должен быть обработан

При вскрытии пульпы на большом протяжении показана стандарт­ная терапия корневого канала, так как развитие корня завершено и в сохранении пульпы нет необходимости. Вся пульпа может быть удалена с последующей обработкой, формированием и закрытием канала в одно посещение; тем не менее, в неотложных ситуациях, обычно включаю­щих травматические повреждения, пациенты должны наблюдаться че­рез небольшие промежутки времени. В этом случае, может быть выпол­нена пульпоэктомия, как указано в гл. 2.

Последующее лечение

При закрытии пульпы или выполнении пульпоэктомии на зубах с неза­вершенным развитием корня, окончательное восстановление коронки не производится до истечения 6-8 недельного периода после травмы. Через 3, б, и 12 месяцев после лечения и затем ежегодно, проводится клини­ческое обследование зуба, включающее рентгенографию и витальное тес­тирование. Клинический успех подтверждается отсутствием клинических или рентгенологических признаков периапикальных аномалий и рентге­нографической верификацией образования дентинового моста и продол­жающегося развития корня. В таких случаях нет необходимости в создании повторного доступа к обработанному зубу для завершения заполнения корневого канала, если это не показано по причине укрепления, гипер-кальцификации канала, внутренней резорбции или некроза пульпы.

Для зубов с полным развитием корня после проведения пульпоэк­томии, стандартная терапия корневого канала должна быть завершена как можно скорее, после чего можно произвести постоянное восста­новление коронки зуба.

⁴ Зак 317S

86

Экстренная помощь в стоматологии

ПЕРЕЛОМЫ КОРНЯ

Общие сведения

Перелом корня является сравнительно редким повреждением Такое по­вреждение происходит при горизонтальном фронтальном ударе по ко­ронке зуба твердым инородным телом или кулаком во время драки В результате удара зуб смешается лингвально, что приводит к перелому корня на различных уровнях (рис 3-6) Коронковый фрагмент поломан­ного корня часто смещается в сторону языка в положении экструзии

87

Глава 3 Повреждения коренных зубов

Это приводит к повреждению пульпы и периодонтальной связки Пе­реломы апикальной и средней трети корня обычно имеют косое на­правление Косо направленные переломы коронковой трети имеют тен­денцию к переходу на область верхушки корня, больше с язычной поверхности

Переломы корня обычно наблюдаются в области центральных рез­цов верхней челюсти с полностью сформированным корнем Переломы в области резцов нижней челюсти могут сочетаться с повреждениями альвеолярного отростка

Анамнез и клинические данные

Главной жалобой пациентов с переломом корня является чувствитель­ность к надавливанию при смыкании зубов

При обследовании зуба с корневым переломом сразу можно выя­вить смещенную в лингвальном направлении коронку с кровоточиво­стью из гингивальной борозды Смещение коронки тем менее выраже­но, чем ближе к апексу расположен перелом. При данных травмах определяют степень вестибулярно-язычной подвижности зуба для вы­явления локализации перелома и проведения дифференциальной ди­агностики с корон ково-корневым переломом или вывихом зуба Для выполнения этого теста палец располагают на десне над фациальной поверхностью корня, одновременно бережно двигая зуб в фациальном и лингвальном направлениях указательным и большим пальцами дру­гой руки Часто через слизистую десны пальцем удается определить под­вижность коронкового фрагмента поломанного корня Подвижность более значительная, если перелом локализуется ближе к краю десны Зуб с корневым переломом часто сразу после травмы перестает реагировать на холодовой и электрический пульпарные тесты

Главную роль в диагностике корневьк переломов играет рентгено-тогическое исследование, но увидеть перелом часто бывает сложно Для того чтобы увидеть перелом на рентгенограмме, центральный луч не должен отклоняться более 15-20° вертикально от плоскости перелома Любое отклонение луча от направления щели перелома может дать не­верное изображение на рентгенограмме единичного косого перелома, изображая его как двойной эллиптический Если не произошло полное отделение фрагментов корня в момент травмы, рентгенография, вы­полненная сразу после удара, может и не показать четкой картины пе­релома из-за отека тканей, наличия гематомы или невозможности сде­лать хороший рентгеновский снимок

При рентгенографическом исследовании выполняют окклюзионный и периапикальный снимки Для выполнения окклюзией ного снимка пациент должен мягко сжать зубами пленку (размер №2) Если при этом перелом выявить не удалось, но существует подозрение о его наличии, выполняются два дополнительных пери апикальных снимка под различными вертикальными углами Угол отклоняется на 15° выше и 15° ниже плоскости основного снимка

88

Экстренная помощь в стоматологии

[ДВЕПШЕЗЕЗШИЕ] DEiQQIBEIlQ

Если перелом корня произошел апикальнее уровня прикрепленной дес­ны, и наступило отделение фрагмента, под местной анестезией корон-ковьгй фрагмент устанавливается пальцами на прежнее место, независи­мо от локализации перелома (коронковая, средняя или апикальная треть) (табл. 3-3). Если при выполнении репозиции коронкового фрагмента ощущается сопротивление, то оно вероятно связано со смещением кос­тных фрагментов альвеолярного отростка. В таком случае следует начи­нать с репозиции костных фрагментов и заканчивать зубом.

После выполнения репозиции отломков следует произвести рент­генологический контроль. Затем проводят иммобилизацию зуба жест­кой шиной, изготовленной, например, из композиционного матери­ала (рис. 3-7), который наносится на зуб пассивно, без применения силы.

Таблица 3-3 Лечение переломов корня
Описание перелома	Неотложная терапия
Перелом со смещением Без или с минимальным смещением	Репозиция коронкового фрагмента с пальцевым надав­ливанием Репозиция костных фрагментов при необходимости Проведение рентгенологического контроля Иммобилизация зуба кислотно-травленной смоляной шиной Уменьшение окклюзии на противоположном зубе Уменьшение окклюзии на противоположном зубе

89

Глава 3. Повреждения коренных зубов

Если при переломе смещение или подвижность коронкового фраг­мента минимальны, окклюзия поломанного зуба достигается, в ос­новном, за счет пришлифовывания противоположных зубов. В этом случае дополнительной терапии не требуется.

Последующее лечение

Шина ставится на 3 месяца. Через 3, 6 недель, 3, 6 месяцев и через 1 год после перелома корня проводится клиническое обследование зуба для выявления возможных осложнений со стороны пульпы. Клиничес­кое обследование включает в себя витальное тестирование с проведе­нием электрического и холодового тестов, оценку цвета коронки, ин-траоральную пальпацию и рентгенологическое исследование. Сразу после снятия шины оцениваются подвижность зуба, чувствительность к пер­куссии и выполняются периодонтальные пробы.

Если после снятия шины определяется подвижность коронкового фрагмента, и нет признаков осложнений со стороны пульпы, шину накладывают вновь и корректируют окклюзию зуба. Если через 1 -2 ме­сяца подвижность фрагмента не исчезает, и при этом отсутствуют при­знаки пульпарных осложнений, между сломанным и смежными зуба­ми накладывают постоянную шину. Рентгенографические признаки кальцификации пульпарного пространства сломанного зуба появляют­ся часто и сами по себе не являются показанием для проведения тера­пии корневого канала.

При появлении некроза пульпы следует выполнить эндодонтичес-кую терапию или экстракцию зуба. Эндодонтическая терапия показана при наличии некроза пульпы, как в коронковом, так и апикальном фрагментах одновременно. Если некроз произошел исключительно в коронковом фрагменте, то очищается, формируется и обтурируется только этот фрагмент, а эндодонтическая терапия на апикальном фраг­менте не проводится.

В случае, когда некроз пульпы имеется в обоих фрагментах, способ проведения эндодонтической терапии определяется возможностью до­ступа к апикальному фрагменту через коронку. Если доступ к апикаль­ному фрагменту невозможен, он выполняется хирургически после за­вершения обтурации корон кового фрагмента.

КОРОН КОВО-КОРНЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Общие сведения

Корон ково-корне вой перелом является обычным повреждением в ре­зультате прямого удара, приходящегося на коронку зуба при падении,

велосипедной или автомобильной аварии и т. д. Щель перелома начина-

90

Экстренная помощь в стоматологии

ется на лабиальной поверхности коронки над десной и переходит косо ниже десневого края на лингвальную поверхность (рис. 3-8). По линии перелома обычно вскрывается пульпа.

Анамнез и клинические данные

При коронково-корневом переломе основной жалобой является боль при накусывании.

При обследовании коронки часто выявляется супрагингивальная линия перелома на лабиальной поверхности со смещением коронково-го фрагмента и кровотечением из гингивальной борозды. Мануальное обследование позволяет выявить подвижность коронки, болезненную в вестибулярно-язычном направлении. Пальпация альвеолярного отро­стка в проекции верхушки корня зуба безболезненна.

Рентгенологическая диагностика затруднительна, так как косо на­правленная щель перелома обычно перпендикулярна направлению луча при центральной рентгенографии и находится в тесной близости с фраг­ментами на лингвальной стороне, таким образом, ограничивая воз­можность определения локализации перелома.