Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения 5 1

Клинические особенности

Как и при других состояниях пульпы, при некрозе должны прово­диться тесты на ее жизнеспособность для обоснования субъективных данных и снятия предположения о непульпарном происхождении боли, особенно когда имеется и рентгенологическое его подтвержде­ние (табл 2-8) При тотальном некрозе пульпы в однокорневом зубе реакция на термическую и электрическую стимуляцию отсутствует В случае с многокорневыми зубами трудно говорить о полной жизне­способности или нежизнеспособности В таких случаях один корень может содержать жизнеспособную или частично жизнеспособную пульпу, в то время как в других она может быть нежизнеспособной Чувствительность к перкуссии является результатом воспаления пе­риапикальных тканей

Диагностика

Отличительными чертами некроза пульпы являются следующие' (1) отсутствие ответа на термический и (2) на электрический пульпар­ный тест

Исчезновение ответа на температурную стимуляцию является наи­более надежным признаком Однако при значительной кальцификации надежность этих тестов снижается из-за изолирующего эффекта вто­ричного дентина Жидкость, возможно находящаяся в полости канала некротизированного зуба, может служить проводником для электри­ческого тока и вызывать ложноположительный ответ Как указывалось ранее, наличие остеопороза в области верхушки корня зуба является важным, но не окончательным свидетельством, подтверждающим не­кроз пульпы (рис 2-14)

52

Экстренная помощь в стоматологии

ШВВаШВЕЗШЕЗВ ПВЗИШШЕ

При некрозе пульпы возможны лишь два варианта лечения терапия корневого канала или экстракция Нужно стараться по возможности со­хранить зуб и провести лечение корневого канала В этом разделе рассмат­риваются рекомендуемый минимальный и полный объемы неотложной терапии (табл 2-9), выбор которых зависит от нескольких факторов

Лечение должно начинаться с удаления очагов поражения, оценки восстановительной способности и выбора наиболее удобного доступа для лечения (рис 2-9), принимая во внимание количество остающейся структуры зуба При некрозе пульпы, в отличие от необратимого пуль­пита, зубы содержат больше бактериальных компонентов Следователь­но, для уменьшения количества некротизированньк частиц и микроб-но загрязненной пульпы должна проводиться хотя бы некоторая инструментальная обработка канала, что позволит начаться процессу заживления Основным отличием минимальной и полной терапии яв­ляется объем инструментальной обработки канала

Минимальный комплекс неотложной терапии

Передние зубы. В большинстве случаев на передних зубах может быть проведена полная терапия в связи с их локализацией, нали­чием единственного корня и минимальным апикальным изгибом. Тем не менее, иногда полная терапия не проводится из-за отсут­ствия времени для лечения или наличия значительного апикально-

Таблица 2-9 Лечение некроза пульпы

Минимальный комплекс неотложной терапии Частичная обработка канала

Рабочая длина инструмента 3 мм не доходя апекса, определенная

при выполнении предоперационной рентгенографии Канал обрабатывается файлом как минимум, № 25 Обильное промывание 2 6% раствором натрия гипохлорита Оставление в канале кальция гидроксида Прикрытие канала сухим ватным шариком Временное пломбирование (IRM, Cavit) Полный комплекс неотложной терапии Полная обработка канала

Идеальная рабочая длина Полностью обработанный канал с помощью файла, по крайней

мере, № 25 при узком канале и № 35-40 при широком Обильное промывание 2 6% раствором натрия гипохлорита Оставление раствора или осушение канала Закрытие канала сухим ватным шариком Временное восстановление (IRM, Cavit)

53

Глава 2 Диагностика и 'сечение боли дентального происхождения

го изгиба (встречается в верхних латеральных резцах) В этих случа­ях минимальная рекомендуемая терапия представляет собой час­тичную инструментальную обработку канала, без фактического подтверждения рабочей длины с последующей аппликацией каль­ция гилроксида Экспериментальная рабочая длина определяется при проведении предоперационной рентгенографии и не должна дос­тигать апекса приблизительно на 3 мм Инструментальная обработка проводится при обильном орошении водным раствором натрия ги­похлорита Протяженность канала может определяться файлом № 10 на 1 мм меньше длины зуба, определенной при предоперацион­ной рентгенографии Канал обрабатывается файлом, как минимум, до № 25 Стачивающие движения должны производиться против периферических стенок канала, а коронковая часть его может обра­батываться с помощью эндодонтного файла или бора (№ 2-3), если позволяет изгиб канала После проведения инструментальной обра­ботки с антибактериальной целью в канал помещают кальция гид-роксид (табл 2-10), который сверху прикрывают сухим ватным шариком и пломбируют временным материалом Cavit

Жевательные зубы. Минимальный комплекс терапевтических ме­роприятий для задних и передних зубов приблизительно одинаков Коронковая и средняя треть могут быть обработаны почти до идеаль-нои рабочей длины периферическими стачивающими движениями файла В жевательньк зубах следует учитывать качичество и расположение кор невых изгибов и наличие дополнительных каналов

При увеличении изгиба канала увеличивается вероятность проведения файла почти до идеальной рабочей длины. При на­личии значительных изгибов врач должен использовать гибкий файл, чтобы быть уверенным, что канал остается открытым, и избежать излишней пубины обработки При препарировании сле­дует соблюдать осторожность, когда изгиб канала расположен в коронковой части корня Например, при значительном коронко-вом изгибе в нианих нерпы \ молярах в начальной стадии инст­рументальной обработки лелательно не использовать боры для расширения из-за высоком вероятности перфорации в области искривления канала

Таблица Z-10 Методика применения кальция гидроксида

форма	Рекомендуемый метод использования
Сухой порошок Паста (смесь соли, стерильной воды анестетика) Система пасты Calasept	Инструмент для введения пломбировочного мате риал а (ашальга м а | раэм ер пл югера №30 Канале наполнитель Lentulo Угловой металлический уплотнитель в виде втулки с гупын концом 21 размера

34

Экстренная помощь в стоматологии

Альтернативным минимальным лечением жевательных зубов являются определение рабочей длины и проведение полной обра­ботки больших каналов с частичной обработкой малых Примером могут служить верхние первые моляры, где рабочая длина опре­деляется в небном канале, который обрабатывается полностью Щечные каналы обрабатываются частично, как указывалось ранее

Полный комплекс неотложной терапии

Передние зубы. Полное рекомендованное лечение для передних зубов завершается очисткой и полным формированием канала Поэтому та­кое лечение влечет за собой определение идеальной рабочей длины и обработку канала до размера основного файла с расширением корон-ковой и средней трети его с помощью боров Основной апикальный файл должен быть как минимум № 25 или более, что зависит от истинного размера канала и количества изгибов Таким образом, зуб готовится к пломбированию в следующее посещение

Жевательные зубы. Полное их лечение идентично передним, но следу­ет помнить, что окончательное препарирование каналов моляров при сим­птомах острого воспаления является скорее исключением, чем правилом

Дополнительные сведения

Применение антибиотиков

Обычно, до появления припухлости и повышенной температуры тела применение антибиотиков не требуется.

Снятие боли

В зависимости от час готы и интенсивности боли в предоперационном периоде, примерно в течение 3 дней должен быть назначен соответ­ствующий аналгетик (см гл. 14) Пациент должен быть готов к возмож­ному появлению чувства дискомфорта и припухлости

Дренирование воспалительного очага

Иногда встречается спонтанное дренирование полости зуба (ее вскры­тие) Если это произошло, следует произвести инструментальную обработку и адекватное временное закрытие зуба Между посещения­ми может применяться кальция гидроксид Зуб не нужно оставлять открытым из-за возможности микробного загрязнения канала Па­циент должен прийти на следующий день, канал нужно вновь вскрыть и промыть, после чего заменить кальция гидроксид

Уменьшение окклюзии

Если до начала процедуры зуб находится в состоянии гиперокклюзии, то для снижения послеоперационной чувствительности лучше ее заранее уменьшить, однако, несмотря на это, иногда не наблюдается уменьше­ния боли Если выключение из окклюзии произведено в конце препари­рования канала, следует помнить, что измеренная длина его изменилась

Гшва 2 Диагностика и лечение бош дентального происхождения 5 5

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый апикальный периодонтит

Общие сведения

Клинический термин «острый апикальный периодонтит» используется для описания степени воспаления граничащей с зубом периодонталь-ной ткани Термин «острый» указывает на умеренную-тяжелую степень воспалительного процесса, термин «апикальный» говорит о том, что воспаление окружает или тесно связано с верхушкой зуба В этом случае отмечается болевая реакция на биомеханические нагрузки на повреж­денные ткани, такие как жевание или перкуссия.

Хотя наиболее часто острый апикальный периодонтит явля­ется результатом некротических изменений пульпы с перехо­дом воспалительного процесса на периапикальные ткани, в его основе могут лежать и другие причины, включая окклюзион-ную травму или бруксизм (рис 2-15). При гистологическом ис­следовании периапикальных тканей выявляется интенсивная вос­палительная реакция с полиморфоядерной лейкоцитарной инфильтрацией

Особенности анамнеза

Как указывалось выше, острый апикальный периодонтит развивается как вследствие воспаления пульпы (необратимое воспаление или не­кроз) так и при его отсутствии (окклюзионная травма или бруксизм) В табл 2-11 приводятся типичные субъективные симптомы при ост­ром апикальном периодонтите, развившемся в результате различных

56

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 2-11 Симптомы острого апикального периодонтита

Происхождение
Раздражи­тель	Необратимый пульпит(по­здняя стадия)	Некроз пульпы	Окклюзионная травма	Бруксизм
Спонтанно	Острая боль или	Боль обычно	Нет	Нет
	сочетание	тупая и пульси­
	острой боли с	рующая, может
	последующей	усиливаться
	тупой пролонги­	при переходе в
	рованной бо­	горизонтальное
	лью	положение
Перкуссия	Чувствительность	Чувствительность	Чувствительность	Чувствительность
Пальпация	Чувствительность	Чувствительность	Чувствительность	Чувствительность
Термические	Пролонгирован­	Нет ответа	Может быть	Гиперчувстви-
	ный болевой		незначитель­	тельность,
	ответ, так как		ная гиперчув-	ответ может
	пульпа еще		ствительность	быть пролонги­
	жива		но не пролон­	рованным
			гированный
			болевой ответ
			как при нео­
			братимом
			пульпите

причин. Другими возможными осложнениями, с которыми врачу нуж­но проводить дифференциальный диагноз, являются: вертикальный перелом, периодонтальный абсцесс и неодонтогенная боль.

Вертикальный перелом

Пульпа может находиться в состоянии обратимого, необратимого вос­паления или некроза, в зависимости от времени, прошедшего после перелома. Ключом к диагнозу является наличие в анамнезе травмы, воз­никшей при жевании или воздействии внешней силы, и острой боли при накусывании и жевании на пораженной стороне, особенно твердой пищи.

Периодонтальный абсцесс

Пульпа может быть жизнеспособной, обратимо и необратимо воспа­ленной или нежизнеспособной. Для получения более детальной инфор­мации по диагностике и лечению периодонтального абсцесса следует обратиться к гл. 6. Но даже при жизнеспособной пульпе эндодонтичес-

57

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

кое лечение не может обеспечить восстановления костных дефектов без специальных методов лечения.

Неодонтогенная боль

Этот тип боли представляет трудности в диагностике и может имити­ровать истинную зубную боль (см. гл. 1).

Клинические особенности

В табл 2-12 приводится сумма клинических признаков острого апи­кального периодонтита. Проведенные тесты должны подтверждать субъек­тивные данные, полученные при сборе анамнеза. Кроме того, должна учитываться причина возникшего воспаления.

Таблица 2-12 Клинические признаки острого апикального периодонтита

Клинические тесты	Комментарии
Визуальный осмотр	Проверка на наличие разрушения,линии перелома,при
	пухлости, свищевого хода, оценка положения зуба,
	гиперокклюзии или травматической окклюзии
Пальпация	Чувствительность (обычно на щечной поверхности в обла­
	сти проекции верхушки корня)
Перкуссия	Чувствительность от умеренной до выраженной (первона­
	чально используют указательный палец для уменьшения
	дискомфорта пациента)
Подвижность	Нет или незначительная (если есть умеренная подвиж­
	ность, нужно исследовать состояние периодонта)
Периодонтальные пробы	Результаты в пределах нормы (пока нет сопутствующих
	периодонтальных заболеваний или вертикального пере­
	лома)
Температурный тест	1 Ответ (не пролонгированный) — при травматической
	окклюзии
	2 Ответ пролонгированный — необратимый пульпит
	3 Нет ответа — некроз пульпы
Электрический	1 Есть ответ — пульпа жива (обратимый или необратимый
пульпарный тест	пульпит)
	2 Нет ответа — некроз пульпы
Трансиллюминация	Иногда применяется, когда предполагаемой причиной
	является перелом
Селективная анестезия	Обычно не нужна, так как локализовать поврежденный зуб
	можно и без этого
Зондирование	Обычно не проводится при подозрении на наличие жизне­
пульпарной камеры	способности
Рентгенологическое	Периапикальная рентгенография обычно не выявляет
исследование	снижения рентгеноконтрастности, обычно наблюдается
	несколько расширенная периодонтальная связка

58

Экстренная помощь в стоматологии

Диагностика

В основе острого апикального периодонтита обычно лежит одна из трех следующих причин необратимый пульпит, некроз пульпы и обратимо воспаленная или нормальная пульпа с гиперокклюзией или бруксиз-мом Следовательно, врач для постановки определенного диагноза, на котором будет основываться лечение, должен исходить из пульпит-ных, а не периапикальных симптомов В случае необратимого пульпита или некроза методом выбора является терапия корневого канала Если острый апикальный периодонтит вызван гиперокклюзией или брук-сизмом, то пульпарные тесты будут указывать на нормальное состоя ние пульпы или обратимый пульпит

ШВВПШЕЗЕЗШЕЗЕ] ОВВЕШШЕ

Необратимый пульпит

За рекомендациями по лечению необратимого пульпита следует обра­щаться к предыдущим разделам

Некроз пульпы/Острый апикальный периодонтит

Если причиной периапикального воспаления является некроз пульпы, то лечение следует начинать с корневого канала, как описано в преды­дущих разделах

Гиперокклюзия

При нормальном состоянии пульпы или обратимом пульпите и на­хождении зубов в состоянии гиперокклюзии пришлифовывание дол­жно приносить почти немедленное облегчение Если после проведе­ния адекватного устранения гиперокклюзии симптоматика не уменьшается, следует искать другую причину дискомфорта Обычно такой причиной являются трещина зуба, необратимый пульпит или некроз пульпы

Бруксизм

Если причиной острого апикального периодонтита является бруксизм, показано устранение причин последнего

Острый апикальный абсцесс

Общие сведения

Острый апикальный абсцесс — это болезненное состояние периапи-кальной ткани, являющееся следствием некроза пульпы Оно, в об­щем, определяется как острое воспаление периапикальной ткани с ло­кальным скоплением гноя в апикальной части периодонта (5) Лечение должно быть начато немедленно для предупреждения распространения инфекционного процесса и облегчения страданий пациента