Глава 2. Диагностика и лечение боли дентального происхождения 43

Жевательные зубы. Для них минимальная терапия также заключает­ся в пульпотомии. Ббльшая часть пульпы обычно находится в небных каналах верхнечелюстных моляров или дистальных каналах нижнече­люстных моляров, однако эти большие каналы могут быть обработаны ждодонтическими инструментами, а коронковая пульпотомия выпол-'чется на меньших каналах (менее богатых тканями) с помощью экс-лнатора или круглого бора. Обильно смоченный формокрезолом ват-ый шарик размещается над каналом, содержащим жизнеспособную ань; сухой шарик располагается над большим каналом, и зуб закры-ется подходящим временным материалом. Подготовку доступа следу-выполнять осторожно, если полость зуба слишком кальцифициро-

•на или он покрыт коронкой.

олный комплекс неотложной терапии

ри симптомах необратимого пульпита в передних и жевательных зу-

-х лечение заключается в полном удалении пульпы (пульпоэктомия).

44

Экстренная помощь в стоматологии

Передние зубы. Препарирование каналов передних зубов обычно представляет более простую задачу по сравнению с молярами. Если ка­нал вскрыт и апекс полностью сформирован, должна быть точно опре­делена рабочая длина инструмента и канал следует полностью обрабо­тать. Если апекс сформирован не полностью, корневая часть пульпы должна быть сохранена с выполнением пульпотомии и аппликацией СаОНд над оставшейся пульпой, в попытке сохранить ее жизнеспособ­ность. Это позволит завершиться формированию корня (апексогенез). Далее зуб должен осматриваться каждые 3 месяца для выявления дист­рофической кальцификации или резорбтивных дефектов.

Термин «препарирование канала» включает в себя способ его об­работки файлами с выбором адекватного размера для удаления пульпы. Минимальный рекомендованный размер файла — № 25; однако, при широких каналах в центральных резцах может возникнуть необ­ходимость в увеличении просвета канала до № 35-40 с целью адек­ватной его очистки. При большом канале вначале можно использо­вать ример, но следует избегать его заклинивания из-за опасности

Глава 2. Диагностика и лечение боли дентального происхождения 45

отлома и оставления частей инструмента внутри канала. Файлы № 10 или 15 удаляют небольшое количество ткани, что, вероятно, вызы­вает в дальнейшем раздражение оставшейся части пульпы. Поэтому вначале, пока канал еще сильно кальцифицирован, препарирова­ние следует проводить файлом № 10 или 15, далее увеличивая ка­нал, как минимум, до размера файла № 25. При обработке файл должен бережно продвигаться вперед до достижения рабочей длины с выполнением, при необходимости, подкручивающих движений под контролем зрения. Канал может быть адекватно обработан круго­выми движениями с надавливанием на файл в направлении дентин-ной стенки при его изъятии. Таким образом, должен быть обработан весь периметр канала. Промывающий раствор, такой как натрия ги-похлорид, разводится в воде, по крайней мере, в соотношении 2:1 (не менее 1%) и должен обильно использоваться во время проведе­ния процедуры. Сразу после удаления пульпы канал можно запол­нить натрия гидрохлоридом или высушить, положить в полость зуба обычный ватный шарик и закрыть временной пломбой из IRM, Cavit

46

Экстренная помощь в стоматологии

или другого подходящего для временного восстановления материала. Если выполнено тотальное удаление пульпы, то применение допол­нительных медикаментов, таких как формокрезол, не показано и может принести вред после процедуры.

Жевательные зубы. Они представляют большую сложность при ле­чении, чем передние, по нескольким причинам. Затрудненный дос­туп, наличие множественных каналов, дополнительные изгибы корня — это лишь немногие из причин, делающих полное лечение задних зубов более трудоемкой задачей. Поэтому в таких случаях лечение тре­бует дополнительных затрат времени.

Инструментальная обработка выполняется так же, как и на пе­редних зубах. Особенно важно определить рабочую длину инстру­мента до начала обработки каждого канала в связи с наличием уве­личенного корневого изгиба во многих зубах. Неправильное определение рабочей длины приводит к уменьшению глубины об­работки, тем самым ухудшаются качество лечения и дальнейший прогноз. В случае полной облитерации полости зуба или кальцифи-кации канала или при их сочетании необходимо четко представлять анатомию полости и положение зуба в дуге для уменьшения веро­ятности боковой перфорации В таких случаях предпочтительна кон­сультация эндодонтолога. В зависимости от опыта стоматолога, его практических навыков и наличия времени для лечения, основным методом контроля является рентгенографическое исследование про­странства канала. Следовательно, если канал или полость зуба силь­но кальцифицированы или не видны на рентгенограмме, пациент нуждается в консультации. Для передних зубов уровень сложности и вероятность перфорации значительно увеличиваются, если по­лость канала расположена на один или более миллиметр ниже це-менто-эмалевого соединения

Дополнительные сведения

Оставление зуба открытым

Необходимо помнить, что если зуб имеет живую, необратимо воспа­ленную пульпу, нет причины оставлять зуб открытым для «дренирова­ния». Оставлять зуб открытым следует только в тех случаях, когда экс­судация из зуба продолжается дольше намеченного времени. Не рекомендуется оставлять зуб открытым между визитами из-за возмож­ности бактериального загрязнения канала, после которого затрудняет­ся его дальнейшее закрытие.

Травма зубов

Если зубы с неполным переломом и вовлечением ткани пульпы не подвергались лечению, они могут давать симптоматику необратимого пульпита. Важно различать происхождение симптомов необратимого пульпита, (в данном случае, это неполный перелом), так как прогноз

47

Глава 2. Диагностика и лечение боли дентального происхождения

лечения будет зависеть от глубины перелома Важной ступенью в диаг­ностическом процессе является постановка периодонтальных проб. На-чример, изолированный вертикальный дефект на оральной поверхно-ти зуба может указывать на перелом, распространяющийся на весь зуб. тубина таких дефектов также дает информацию о глубине перелома, I если дефект распространяется ниже уровня эмалевоцементного со-динения, то прогноз плохой. Во время лечения дно полости зуба мо­жет быть исследовано на наличие линии перелома с помощью прямого осмотра, трансиллюминации или окрашивающего раствора.

Зубы при патологии периодонта

Такие зубы могут представлять диагностические трудности. Часто они имеют повышенную чувствительность на изменения температуры, ко­торая может быть ошибочно интерпретирована как симптом необрати­мого пульпита. Эта чувствительность, которая может появляться после \даления зубного камня и полирования корня или после хирургичес­кого вмешательства (рис. 2-11), часто является реакцией пульпы в ре­зультате необратимого воспаления. Тяжесть ответной реакции обычно уменьшается с течением времени, так как полость канала кальцифици-руется. В этом случае ключом к постановке правильного диагноза явля­ется наличие или отсутствие длительно не проходящей боли, а не только гиперчувствительности

48

Экстренная помощь в стоматологии

Анестезия

При необратимом пульпите достижение адекватной анестезии часто бывает затруднительно Это характерно как для верхней, так и нижней челюсти В зависимости от объема воспалительного процесса в пульпе может требоваться дополнительное введение анестетика, поскольку ее иннервация обеспечивается несколькими различными группами нервных волокон Нижние моляры могут получать дополнительную иннерва­цию из ветвей n mylohyoideus (челюстно-подъязычного) и поперечно­го шейного нерва Инфильтрация языка анестетиками вызывает блока­ду терминальных ветвей поперечного шейного нерва. Часто бывает необходима инфильтрация анестетиком ретромотарного пространства Несмотря на тщательно проведенную инфильтрацию анестетиком, зубы с тяжелым воспалительным процессом пульпы часто не поддаются обез­боливанию («горячие зубы») и требуют проведения дополнительных мероприятий (см следующий раздел по интраоперативным проблемам) Заблаговременное предупреждение о сложности достижения адекват ной анестезии в таком случае предупредит излишний дискомфорт для пациента и повысит его доверие к доктору

Некроз пульпы

Общие сведения

Некроз пульпы является результатом продолжающейся дегенерации нерва при остром пульпите При прогрессировании воспалительного процесса в апикальном направлении ткани начинают утрачивать свою клеточную организацию Причины этого состояния аналогичны тако­вым при необратимом пульпите, но в противоположность последне­му, при тотальном некрозе пульпы отсутствует восстановительный потенциал Также, в отличие от обратимого и необратимого пульпита, некроз пульпы обычно проявляется признаками и симптомами, отра­жающими отсутствие жизнеспособной пульпы Во многих случаях при некрозе пульпы рентгенологически выявляется повреждение периапи-кальных тканей больного зуба (рис 2-12) При наличии околоверхушеч­ных рентгенологических признаков диагноз может показаться простым, и зачастую пульпарные тесты, подтверждающие некроз пульпы, не проводятся (рис 2-13), однако, при кажущемся простом диагнозе врач может легко пропустить неодонтогенную причину Поэтому пульпар­ные тесты до лечения должны проводиться в любом случае, каким бы очевидным не казался диагноз

Особенности анамнеза

Анамнез необратимого пульпита обычно включает последователь­но развивающуюся характерную симптоматику При опросе паци­ент часто ссылается на изменение температурной чувствительности в подозрительном зубе Начальное впечатление может привести врача

49

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

к подозрению жизнеспособной пульпы в качестве источника боли, однако, при последовательном опросе, сфокусированном на теку­щем моменте, удается установить, что чувствительность наблюда­лась несколько месяцев назад, и с тех пор пациент оберегает зуб от подобной стимуляции Другое субъективное свидетельство в пользу некроза пульпы — это спонтанная боль, которая ощущается как

50

Экстренная помощь в стоматологии

тупая и пульсирующая, увеличивающаяся в горизонтальном поло­жении или возникающая при жевании, накусывании (тупая, пуль­сирующая боль) Некротизированная пульпа не отвечает на раздра­жение, обычно вызывающее ответ при жизнеспособной пульпе Поэтому отсутствие ответа на термические раздражители является убедительным дифференциальным признаком некротизированнои пульпы (табл 2-7)

Таблица 2-7 Симптомы некроза пульпы

Раздражитель	Ответ	Длительность ответа	Интенсивность боли
Температура	Нет	Нет	Нет
Сладкое	Нет	Нет	Нет
Нет	Спонтанная боль	Различный	Умеренная сильная
	(обычно тупая и
	пульсирующая)
Надавливание при	Обычно чувствитель­	Различный	Умеренная-сильная
накусывании	ный

Таблица 2-8 Клинические особенности некроза пульпы
Клинические тесты	Комментарии
Визуальный осмотр	Проверка на наличие разрушения, линии перелома при­
	пухлости, свищевого хода оценка положения зуба в
	дуге, гиперокклюзии
Пальпация	Чувствительность
Перкуссия	Чувствительность (от легкой до значительной в зависимос­
	ти от стадии воспаления периапикальных тканей)
Подвижность	Нет или умеренная в зависимости от разрушения кости
	вокруг апекса (также проверяют состояние периодонта)
Периодонтальные пробы	Результаты в пределах нормы (до появления сопутствую­
	щих периодонтальных заболевании)
Температурный тест	Нет ответа
Электрический	Нет ответа
пульпарный тест
Трансиллюминация	Иногда применяется, когда предполагаемой причиной
	является перелом
Селективная анестезия	При осторожном применении может помочь в определении
	больного зуба
Зондирование пульпарнои	Может использоваться при подозрении на наличие жизне­
камеры	способности
Рентгенологическое	Периапикальная рентгенография выявляет нормальную
исследование	или несколько расширенную периодонтальную связку
	или остеопороз