Глава 2 Диагностика и гечение боли дента-гьного происхождения 35

Клинические особенности

Сразу после постановки предварительного диагноза проводятся пульпарные и клинические тесты для подтверждения впечатлений, полученных в результате субъективного исследования Обычно боль вызывается температурным тестом, но быстро исчезает после уст­ранения стимула Часто выявляется наличие патологических про­цессов (кариес, неправильное пломбирование). Зубы отвечают на электрический пульпарный тест, но не чувствительны при пальпа­ции (табл 2-2)

Диагностика

После сбора анамнестических и клинических данных выставляется пред­операционный диагноз. Данные анамнеза должны подтверждаться кли­ническими исследованиями. При наличии несоответствия между глав­ной жалобой пациента, субъективными симптомами и данными клинического обследования необходимо получить дополнительную информацию и произвести более детальную интерпретацию получен­ных данных. До начала лечения должны быть выставлены предопераци­онные диагнозы пульпита и верхушечного периодонтита

Если обратимый пульпит является единственным патологичес­ким состоянием, пери апикальная зона должна быть без изменений. При наличии чувствительности к перкуссии состояние пульпы дол­жно быть переоценено или предположена иная, чем патология пуль­пы, причина (бруксизм, преждевременный окклюзионный контакт на пломбе).

ШЗВВШВЕЗСЭВВ QEiQQEIDEi]

Выбор лечения обратимого пульпита с интактной периапикальной зоной основывается на его происхождении (табл 2-3) Например, если причинами являются кариес или открытые денти новые канал ьцы, то

прекращение процесса разрушения или преждевременной окклюзии и закрытие дентиновых канальцев должно привести к уменьшению симптоматики и исчезновению пульпита Если причиной является недавнее оперативное вмешательство или снятие зубного камня, сле­дует успокоить пациента, наблюдать за симптоматикой и проводить паллиативною (симптоматическую) терапию (понижающая чувстви­тельность паста после снятия зубного камня), не назначая никакого дополнительного лечения

При обработке кариозной полости следует помнить, что пульпа уже воспалена и манипуляция должна проводиться как можно менее травматично с обильным водным охлаждением для предотвращения развития ятрогенного пульпита Доказано, что низкоскоростной инст­румент является более травматичным для пульпы, чем высокоскорост­ной, однако использование только высокоскоростных инструментов может привести к чрезмерному увеличению глубины полости и ненуж­ному вскрытию пульпы

36

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 2-3 Лечение обратимого пульпита

Устранить вызывающую причину, если она имеется (кариес перелом вскрытие ден­тальных канальцев) Если нет раскрытия пульпы Использовать кальцийсодержащую подкладку, восстановить зуб, наблюдать При вскрытии пульпы Вследствие кариозного процесса Начать лечение корневого канала Механическом >1 мм начать лечение корневого канала <1 мм, коронка планируется начать лечение корневого канала <1 мм прямое закрытие пульпы или лечение корневого канала При отсутствии раздражающей причины (недавняя операция, травма), следует отло­жить лечение и продолжить наблюдение

Дополнительные сведения

Несмотря на попытки установки правильного диагноза, иногда встре­чается случайное вскрытие пульпы Если оно возникает при некрото-мии кариозного дентина, предоперационный диагноз определяют как необратимый пульпит и начинают стандартное лечение корневого ка­нала. Такие факторы как неполностью сформированный корень, эконо­мия средств или желание пациента, могут приводить к попытке пря­мого закрытия пульпы или пульпотомии с использованием кальцийгидроксидных препаратов; однако, прогноз прямого закрытия пульпы при полностью сформированном зубе неблагоприятный. Кли­нические наблюдения доказывают необходимость проведения допол­нительной терапии в течение 3-5 лет или менее.

Необратимый пульпит

Общие сведения

Необратимый пульпит представляет собой стадию воспаления и деге­нерации пульпы с характерной клинической симптоматикой в резуль­тате значительного повреждения ткани пульпы. Причиной поврежде­ния могут являться кариес (рис. 2-7) или кумулятивные эффекты от ранее перенесенных повреждений в результате проведения восстанови­тельных процедур, травмы или других вмешательств В любом случае, величина повреждения и способность пульпы к восстановлению зави­сят от физиологических изменений и состояния ее ткани в момент повреждения Подобно обратимому, диагноз необратимого пульпита

37

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

Рисунок 2-7.

Д метальная полость в первоч н/челюстном мопяре, сообщающаяся с полостью зуба и

вызвавшая симптомы необратимого пучьпита

основывается на анамнестических и клинических признаках, которые необязательно точно отражают тяжесть повреждения ткани пульпы

Хотя этиология обратимого и необратимого пульпитов, в общем, одинакова, для необратимого пульпита не характерно исчезновение симптомов даже при устранении вызвавшей его причины Поэтому после постановки диагноза необратимого пульпита методом выбора является лечение корневого канала или удаление зуба.

Неспособность пульпы к восстановлению обусловлена рядом фак­торов, таких как ее физиологический возраст и характер повреждения В период от 20 до 70 лет число клеток пульпы уменьшается примерно на 50% Вместе с тем, наблюдается снижение васкуляризации пульпы (1). В результате, физиологически более старая пульпа имеет снижен­ную способность восстановления после повреждения Поэтому при возникновении пульпита большая часть ткани повреждается, так как при плохой васкуляризации затруднено адекватное удаление тканями токсических продуктов,

и снижается способность к репаративным процессам

Гистологически зона формирования абсцесса выглядит так же. как интенсивная воспалительная реакция. В начальной стадии про­цесса большая часть щльпы структурно интактиа, но при прогрес-сировании воспаления клеточная организация начинает разрушаться Воспаление распространяется апикально, иногда вовлекая в процесс