Тема (V): курація. Диференціальний діагноз, заключний діагноз.

Актуальність теми: Диференціальний діагноз являє собою провідний метод діагностики хвороби. У процесі диференціальної діагностики лікар повинен перейти від основних симптомів – до синдрому, а від нього до нозології. Тільки лікар, який володіє методикою диференціального діагнозу, може виявлені у пацієнта симптоми та синдроми оформити в клінічний діагноз.

МЕТА. Вміти розпізнавати і оцінювати значення симптомів і синдромів в діагностиці захворювань. Знати: основні синдроми при захворюваннях органів і систем, їх спільні і відмінні ознаки в залежності від етіологічного чинника.

Вміти: проводити диференціальний діагноз конкретного хворого для написання учбової історії хвороби, сформулювати заключний діагноз.

Конкретне завдання.

1. Послідовно викласти результати опитування, об’єктивного обстеження, даних додаткових методів обстеження хворого.

2. Основні синдроми при захворюваннях органів дихання. Диференціальна діагностика. Стоматологічні прояви.

3. Основні синдроми при патології серцево-судинної системи. Диференціальна діагностика. Стоматологічні прояви.

4. Основні синдроми при патології травної системи системи. Диференціальна діагностика. Стоматологічні прояви.

5. Основні синдроми при патології органів сечовиділення. Диференціальна діагностика. Стоматологічні прояви.

6. Основні синдроми при патології системи крові. Диференціальна діагностика. Стоматологічні прояви.

9. Обґрунтування заключного діагнозу.

10. Використовувати деонтологічні навики в спілкуванні з хворим.

Практична робота студентів.

Вибрати провідний синдром у конкретного хворого, скласти перелік захворювань, що перебігають з цим синдромом, провести послідовне та повне порівняння усіх клінічних, лабораторних та інструментальних ознак цих захворювань з аналогічними показниками у куруємого хворого. Обґрунтування діагнозу проводиться за участю всіх студентів. Формулюється розгорнутий діагноз основного захворювання.

Фрагмент історії хвороби (5)

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis differentialis).

Визначити при яких захворюваннях можна зустрітись з симптомами, синдромами, що мають місце у даного хворого. При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати основні патологічні ознаки при опитуванні, фізичному обстеженні хворого та отримані результати додаткових методів дослідження. Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями, клінічна картина яких має спільні ознаки із захворюваннями даного хворого.

Перший етап диференціальної діагностики – визначити провідний синдром.

Другий етап диференціальної діагностики – визначити групу захворювань, яким притаманний визначений синдром (не менше 3).

Наступний етап диференціальної діагностики – порівняння усіх клінічних, лабораторних та інструментальних ознак цих захворювпань з аналогічними показниками у конкретного хворого з виявленням спільних і відмінних ознак.

Диференціальній діагноз проводиться по схемі: спільні ознаки (скарги, анамнез, дані фізичного і додаткових методів дослідження); відмінні ознаки (шляхом співставлення виділяються ознаками якими захворювання відрізняється від наявного у даного пацієнта).

Рекомендується проводити диференціальний діагноз з наступними захворюваннями: Пневмонія з ексудативним плевритом, туберкульоз легень, абсцесом легень;

Бронхіальна астма з серцевою астмою, хронічним обструктивним бронхітом, набряком Квінке;

Хронічний обструктивний бронхіт з пневмонією, раком легень, бронхіальною астмою;

Гіпертонічна хвороба з нефрогенною гіпертензією, недостатністю аортального клапана, ендокринною гіпертензією (тиреотоксикоз);

ІХС. Стенокардія з інфарктом міокрада, міокардитом, артеріальною гіпертензією;

ІХС. Інфаркт міокарда з нестабільною стенокардією, міокардитом, тромбоемболією легеневої артерії;

ІХС. Кардіосклероз дифузний. Хронічна серцева недостатність з постінфарктним кардіосклерозом, хронічною нирковою недостатністю, хронічним легеневим серцем.

ІХС. Кардіосклероз дифузний. Фібриляція передсердь з шлуночковою екстрасистолією, шлуночковою пароксизмальною тахікардією, синдромом Морган’ї-Адамаса-Стокса;

Хронічний панкреатит з виразковою хворобою, хронічним холециститом, хронічним гепатитом;

Хронічний гастрит з виразковою хворобою, хронічним холециститом, хронічним панкреатитом;

Виразкова хвороба з хронічний гастритом, хронічним панкреатитом, раком шлунка;

Хронічний гепатит з цирозом печінки, хронічним каменевим холециститом, хронічним панкреатитом;

Хронічний пієлонефрит з хронічним гломерулонефритом, гіпертонічною хворобою, сечо-кам’яною хворобою.

Сучасний лікар-стоматолог повинен бути не тільки орієнтований в особливостях перебігу найбільш поширених соматичних захворювань, а й надавати допомогу при загроджуючих життю невідкладних станах. Необхідно знати основні невідкладні стани, що можуть виникнути у курованого хворого, невідкладну допомогу при них. Лікар-стоматолог повинен оцінити термін і об’єм стоматологічної допомоги у курованого хворого.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis definita).

Обґрунтування заключного діагнозу проводиться шляхом синтезу всіх даних, отриманих в процесі обстеження і спостереження за хворим в динаміці.

Слід співставити симптоми і синдроми, виявлені у хворого, з описанням клініки типового перебігу захворювань в монографічній літературі, пояснити патогенез виявлених ознак і їх інформативність для підтвердження діагнозу.

Провести обґрунтування клінічного діагнозу по такій схемі:

• На основі скарг (вказати основні скарги по певній системі)

• даних амнезу захворювання (особливості початку, перебігу захворювання, з чим пов'язує, динаміка появи симптомів, ефективність лікування...);

• даних анамнезу життя (фактори ризику, провокуючі, спадковість);

• даних об'єктивного обстеження (по певній системі організму);

• даних лабораторно-інструментальних методів дослідження (вказати наявність патологічних змін);

• проведення диференціального діагнозу у конкретного хворого.

Клінічний діагноз:

Програма самостійної підготовки студента до наступного заняття.

1. Знати немедикаментозне, медикаментозне та хірургічне лікування (в разі потреби) у конкретного хворого.

2. Вивчити існуючі стандарти лікування.

3. Знати заходи по профілактиці даного захворювання.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ НДРС.

1. Нові методи діагностики захворювання, виявленого у пацієнта.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювнь внутрішніх органів.

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ - див. попередню тему.

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

1. Негоспітальна пневмонія ІІ групи, нижньої частки правої легені, нетяжкий перебіг.

2. Бронхіальна астма, середньої тяжкості персистуючий перебіг, тяжкий ступінь загострення.

3. Хронічний обструктивний бронхіт, ІІ ступеня тяжкості, інфекційне нетяжке загострення.

4. Гіпертонічна хвороба ІІ стадія, 2 ступінь, група ризику 3 (високий). Гіпертрофія лівого шлуночка.

5. ІХС.Стабільна стенокардія напруги ФК ІІ.

6. ІХС. Карідосклероз постінфарктний. СН 0. ФК І NYHA.

7. ІХС. Кардіосклероз дифузний. Фібриляція передсердь, перманентна форма. СН І. ФК ІІ NYHA.

8. ІХС. Кардіосклероз дифузний. Хронічна серцева недостатність ІІА ФК ІІІ NYHA.

9. Неатрофічний Нр-асоційований хронічний антральний гастрит помірної (ІІ) активності.

10. Виразкова хвороба, активна фаза, з підвищеною секреторною функцією. Пептична виразка дванадцятипалої кишки, Нр-позитивна, ускладнена шлунково-кишковою кровотечею.

11. Хронічний безкамяний холецистит, рецидивуючий перебіг, больова форма, стадія загострення.

12. Хронічний вірусний гепатит С (anti-HCV+,HCV-РНК+, 1в генотип) з вираженою активністю запального процесу та портальною гіпертензією ІІ.

13. Цироз печінки етанолової етіології, декомпенсований, активна фаза, портальна гіпертензія ІІІ (кровотеча з вен стравоходу, 2009), гепатоцелюлярна недостатність ІІ, печінкова енцефалопатія.

14. Хронічний первинний (алкогольний) панкреатит, больова рецидивуюча форма, фаза загострення, середньої тяжкості, з помірно вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.

15. Хронічна хвороба нирок ІІ стадії. Пієлонефрит правобічний, загострення, І стадія активності, артеріальна гіпертензія І ступінь, анемія легкого ступеня

17. Хронічна хвороба нирок ІІ стадії: Гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія ІІІ ступінь, фаза загострення.

Тестові завдання

1. Диференціальна діагностика госпітальної і негоспітальної пневмонії проводять на основі виявлення: 1)Збудника пневмонії; 2) *Місця де і коли виникла пневмонія; 3) Місця де розвинулась пневмонія; 4) Важкості пневмонії; 5) Rtg-дослідження легень.

2. При проведенні диференціальної діагностики між бронхіальною астмою і серцевою астмою в користь бронхіальної астми є дані: 1) Молодий вік, лівограма на ЕКГ, «скловидне мокротиння», коробковий звук в легенях, приступи ядухи; 2) Пінисте рожеве мокротиння, експіраторна задуха, коробковий звук, право грама на ЕКГ; 3) *«Скловидне мокротиння», експіраторна задуха, дистанційні свистячі хрипи, коробковий звук; 4) Клекочуче дихання.

3. Для постановки діагнозу гіпертонічна хвороба проводять диференціальну діагностику з усіма захворюваннями, КРІМ: 1) Хронічний гломерулонефрит; 2) *Мікседема; 3) Феохомоцитома; 4) Тіреотоксикоз;

5) Хвороба Іценко – Кушинга.

4. Для диференціальної діагностики інфекційного міокардиту з гарячкою іншої етіології найважливішим є проведення: 1) загальний аналіз крові; 2) *Посів крові на стерильність, ЕхоКг; 3) ЕхоКС, ЕКГ; 4) ЗАК, посів крові на стерильність; 5) ЕКГ, посів крові на стерильність.

5. Вирішальними для диференціальної діагностики між хронічним гастритом та виразковою хворобою є проведення: 1) Rtg-дослідження шлунку; 2) визначення H. pylori; 3) *ЕГФДС; 4) КТ шлунку; 5) опитування хворого.

6. При виникненні больового синдром в ділянці серця проводять диференціальну діагностику стенокардії з: 1) Інфарктом міокарду; 2) Плевритом; 3) Аортальними вадами серця; 4) Міжреберною невралгією; 5) *З усіма вище перерахованими захворюваннями.

7. Вирішальним лабораторним тестом для диференціальної діагностики імфаркту міокарда та стенокардії є визначення рівнів: 1) СРБ; 2) АсАТ, АлАТ; 3) Титр анти «О» стрептолізину; 4) *Тропоніни крові; 5) Білкові фракції крові.

8. При виникненні жовтяниці проводять диференціальну діагностику з усіма захворюваннями крім: 1) Цироз печінки; 2) *Виразкова хвороба; 3) Хронічний гепатит; 4) Рак головки підшлункової залози; 5) Жовчевокам’яна хвороба.

9. Для диференціальної діагностики між хронічним гастритом типу А і Б вирішальним є: 1) ЕГФДС; 2) * визначення H. pylori; 3) КТ шлунку; 4) Ph- метрія; 5) Біопсія слизової шлунку.

10. При виникненні набряків на нижніх кінцівках проводять диференціальну діагностику з: 1) Серцевою недостатністю; 2) Нирковою недостатністю; 3) Хронічним легеневим серцем; 4) Цирозом печінки; 5) *Всіма вище перерахованими захворюваннями.