Интоксикация (отравление)

Из всех форм проявления токсического процесса наиболее изученной и значимой для врача является интоксикация. Механизмы формирования и особенности течения интоксикаций зависят от строения ядов, их доз, условий взаимодействия с организмом и т. д. Однако можно выделить не­которые общие характеристики этой формы токсического процесса.

1. В зависимости от продолжительности взаимодействия химического вещества и организма интоксикации могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Острой называется интоксикация, развивающаяся в результате одно­кратного или повторного действия веществ в течение ограниченного пе­риода времени (как правило, до нескольких суток).

Подострой называется интоксикация, развивающаяся в результате не­прерывного или прерываемого во времени (интермиттирующего) дейст­вия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Хронической называется интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта.

Не следует путать понятие острой, подострой, хронической интокси­кации с острым, подострым, хроническим течением заболевания, раз­вившегося в результате контакта с веществом. Острая интоксикация не­которыми веществами (иприты, люизит, диоксины, галогенированные бензофураны, паракват и др.) может сопровождаться развитием длите­льно текущего (хронического) патологического процесса.

2. Периоды интоксикации.

Как правило, в течение любой интоксикации можно выделить четыре основных периода: период контакта с веществом, скрытый период, пери­од разгара заболевания, период выздоровления. Иногда особо выделяют период осложнений. Выраженность и продолжительность каждого из пе­риодов зависят от вида и свойств вещества, вызвавшего интоксикацию, его дозы и условий взаимодействия с организмом.

3. В зависимости от локализации патологического процесса проявле­ния интоксикации могут быть местными и общими.

Местными называются проявления, при которых патологический процесс развивается непосредственно на месте аппликации яда. Возможно местное поражение глаз, участков кожи, дыхательных путей и легких, различных областей желудочно-кишечного тракта. Местное действие мо­жет проявляться альтерацией тканей (формирование воспалительно-некротических изменений — действие кислот и щелочей на кожные покро­вы и слизистые оболочки; ипритов, люизита на глаза, кожу, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, легкие и т. д.) и функциональ­ными реакциями (сужение зрачка при действии фосфорорганических со­единений на орган зрения).

Общими называются проявления, при которых в патологический про­цесс вовлекаются многие органы и системы организма, в том числе уда­ленные от места аппликации токсиканта. Причинами общей интоксика­ции, как правило, являются: резорбция токсиканта во внутренние среды, резорбция продуктов распада пораженных покровных тканей, рефлек­торные механизмы.

Если какой-либо орган или система имеет низкий порог чувствитель­ности к токсиканту, в сравнении с другими органами, то при определен­ных дозовых воздействиях возможно избирательное поражение именно этого органа или системы. Вещества, к которым порог чувствительности того или иного органа или системы значительно ниже, чем других орга­нов, иногда обозначают как избирательно действующие. В этой связи ис­пользуют такие термины, как нейротоксиканты (например, норборнан), нефротоксиканты (соли ртути), гепатотоксиканты (четыреххлористый уг­лерод), гематотоксиканты (мышьяковистый водород), пульмонотокси-канты (фосген) и т. д. Такое действие развивается крайне редко, как пра­вило, при отравлениях чрезвычайно токсичными веществами (например, ботулотоксином, тетродотоксином, аманитином и т. д.). Чаще общее дей­ствие ксенобиотика сопровождается развитием патологических процес­сов со стороны нескольких органов и систем (например, хроническое отравление мышьяком сопровождается поражением нервной системы, кожи, легких, системы крови).

В большинстве случаев отравления носят смешанный характер и со­провождаются признаками как местного, так и общего плана.

4. В зависимости от интенсивности воздействия токсиканта (характе­ристика, определяющаяся дозо-временными особенностями действия) интоксикация может быть тяжелой, средней степени тяжести и легкой.

Тяжелая интоксикация — состояние, угрожающее жизни. Крайняя форма тяжелой интоксикации — смертельное отравление.

Интоксикация средней степени тяжести — болезнь, при которой воз­можно длительное течение, развитие осложнений, необратимые повреж­дения органов и систем, приводящие к инвалидизации или обезображи­ванию пострадавшего.

Легкая интоксикация заканчивается полным выздоровлением в тече­ние нескольких суток.

Транзиторные токсические реакции

Транзиторные токсические реакции наиболее часто развиваются вследст­вие раздражающего и седативно-гипнотического действия токсикантов. Явления раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, глаз, кожи отмечаются при остром воздействии многих веществ — альдегидов, кетонов, галогенов и т. д. Не являясь заболеванием, это состояние тем не менее обращает на себя внимание, поскольку субъективно тяжело вос­принимается пострадавшим, нарушает профессиональную работоспособ­ность.

При действии наркотических средств, многих лекарств, органических растворителей, некоторых пищевых продуктов (спирт) в малых дозах проявляется их седативно-гипнотическое действие (опьянение).

Транзиторные токсические реакции могут стать следствием только острого действия химических веществ. Увеличение действующей дозы токсиканта приводит к превращению реакции в болезнь (контакт с раз­дражающими веществами может привести к токсическому отеку легких, сенсибилизации покровных тканей и развитию реактивной дисфункции дыхательных путей, а простое бытовое опьянение перерастает в кому). Токсические реакции могут привести пострадавшего к гибели, не успев стать болезнью (рефлекторная смерть от остановки сердечной деятельно­сти и дыхания при ингаляции аммиака).

Аллобиоз

К числу аллобиотических состояний можно отнести:

1. иммуносупрессию и, как следствие, повышение чувствительно­сти к инфекции;

2. аллергизацию организма и повышение чувствительности к раз­личным веществам;

3. фотосенсибилизацию покровных тканей;

4. изменение чувствительности к лекарствам и наркотикам при их длительном приеме (привыкание, зависимость, толерантность);

5. постинтоксикационные астении;

6. «доклинические» формы патологии и др.

Аллобиотические состояния могут развиваться в результате острых, подострых и хронических воздействий, быть этапом на пути развития ин­токсикации (субклинические формы патологии различных органов и си­стем), последствием перенесенного отравления (остаточные явления) и, наконец, самостоятельной формой токсического процесса.

Специальные токсические процессы

Специальные токсические процессы могут сформироваться как результат острого, подострого, но чаще — хронического воздействия веществ. Кчислу специальных форм токсического процесса следует отнести, прежде всего, химический канцерогенез, тератогенез, нарушение репродуктив­ных функций и т. д.

К канцерогенам в настоящее время причисляют любое вещество, ко­торое ускоряет развитие опухолей или увеличивает частоту появления новообразований в популяции; Скрытый период от момента действия канцерогена до появления опухоли порой составляет десятки лет. По современным представлениям, следует выделять генетические и эпиге­нетические механизмы химического канцерогенеза. Вещества, действу­ющие на геном клетки, называются «генотоксическими агентами»; ве­щества, провоцирующие опухолевый рост через иные механизмы, — «эпигенетическими агентами». К числу эпигенетических эффектов сле­дует отнести повреждение механизмов генной экспрессии, иммуносуп­рессию, нарушение гормонального баланса и др. В материалах, опубли­кованных Международной ассоциацией исследований рака (МАИР), содержится указание на более чем 60 вероятных и 150 возможных ве­ществ, факторов и производств, контакт с которыми сопряжен с реаль­ным риском развития новообразований.

Тератогенным называется действие химического вещества на орга­низм матери, отца или плода, сопровождающееся существенным увели­чением вероятности появления структурно-функциональных нарушений у потомства. Вещества, обладающие тератогенной активностью, называ­ются тератогенами. Существует представление, согласно которому прак­тически любое химическое вещество, введенное в организм матери в тот или иной период беременности в достаточно большой дозе, может вызы­вать тератогенез. Поэтому тератогенами в узком смысле слова следует на­зывать лишь токсиканты, вызывающие эффект в концентрациях, не ока­зывающих заметного действия на организм родителей. Последствия тера­тогенного действия вещества порой выявляются лишь при достижении ребенком определенного возраста (периода половой зрелости, полного умственного развития и т. д.), т. е. через много лет после контакта родите­лей с веществом.

В соответствии с иным классификационным признаком токсические процессы, выявляемые на уровне целостного организма, можно отнести к одной из следующих групп:

А. Процессы, формирующиеся по пороговому принципу. Характеризуются следующими особенностями:

1. причинно-следственная связь между фактом действия вещества и развитием процесса носит безусловный характер: при действии веществ в дозах ниже определенных уровней токсический про­цесс не развивается; при достижении определенной дозы про­цесс развивается непременно;

2. зависимость «доза — эффект» прослеживается на уровне каждого отдельного организма, при этом, чем больше доза, тем выраженнее проявления токсического процесса.

К этой группе относятся: интоксикации, транзиторные токсические реакции, некоторые аллобиотические состояния.

Б. Процессы, развивающиеся по беспороговому принципу. Характеризу­ются следующими особенностями:

1. причинно-следственные связи между фактом действия вещества и развитием процесса носят вероятностный характер: вероят­ность формирования эффекта сохраняется при действии на орга­низм даже одной молекулы токсиканта, вместе с тем у отдельных экспонированных организмов процесс может не развиться, не­смотря на воздействие в дозах, близких к смертельным;

2. дозовая зависимость выраженности повреждающего действия, как правило, прослеживается на уровне популяции: чем больше доза, тем у большей части особей испытуемой (исследуемой) группы регистрируется эффект.

К таким токсическим процессам относятся: некоторые аллобиотиче­ские состояния, специальные токсические процессы (канцерогенез, тера­тогенез, отчасти нарушение репродуктивных функций и т. д.).

Вывод: Токсикология - наука о закономерностях, определяющих проявления токсического действия химических веществ, развитие и течение патологического процесса в организме человека или животных.

Задачами токсикологии можно считать:

1. Качественная и количественная характеристика ядовитых веществ (токсикометрия).

2. Установление взаимосвязи между строением химического соединения и его физиологической (биологической) активностью.

3. Комплексное сочетанное и комбинированное действие химических веществ.

4. Специфические и отдаленные последствия, действия химических соединений.

5. Разработка новых методов в токсикологических исследованиях.

6. Определение метаболизма токсических веществ при различных путях поступления яда в организм.

7. Изучение механизма действия, патогенеза и клиники интоксикации.

8. Разработка средств профилактики и лечения отправлений.

9. Обоснование мероприятий медицинской службы по защите личного состава и населения, подвергшихся воздействию токсических веществ, а также предупреждению профессиональных заболевании в войсках и среди гражданского населения.

Предмет и задачи экстремальной токсикологии

Экстремальная токсикология - наука лечебно-профилактического профиля, которая организует и оказывает неотложную помощь, реанимацию пострадавшим; изучает характер поражающего действия СДЯВ, течение и исходы патологических процессов, методы лечения пораженных; занимается изысканием, разработкой и испытанием средств, предупреждающих поражение и лечебных антидотов и других медикаментов, средств специальной обработки и защиты органов дыхания и кожи; участвует в прогнозировании и планировании мероприятий по ликвидации последствий экстремальных ситуаций природного и техногенного характера.

Отравляющие вещества (ОВ) - высокотоксичные химические соединения, которые применяются для снаряжения химических боеприпасов и применяются для поражения живой силы противника, животных, растений, для заражения территории и находящихся на ней объектов.

К этим веществам предъявляются особые требования:

1. вызывать поражение в минимальных дозах;

2. иметь возможность больше путей проникновения в организм;

3. вызывать клинику поражения и выведения из строя в короткие сроки (минуты, часы);

4. обладать длительностью действия на территории, т.е. быть устойчивыми к факторам внешней среды (температуре, воде);

5. оказывать сильное моральное воздействие;

6. обладать определенными свойствами, не затрудняющими их техническое использование.

Химическое оружие - это боевые отравляющие вещества, снаряженные в химические боеприпасы (снаряды, бомбы и др.) со средствами применения и доставки.

Классификация и характеристика ОВ и АХОВ

Катастрофическая ситуация как в мирное, так и в военное время может сложиться в результате химического заражения в густонаселенных районах, которая сопровождается гибелью людей, разрушением сооружений, промышленных объектов, инженерных сетей, зданий, оборудования и материальных ценностей, а также при крупных авариях в промышленности и на транспорте.

Во всех развитых странах наметилась тенденция к росту числа пожаров и взрывов, химической, нефтеперерабатывающей промышленности, на крупных магистральных трубопроводах, транспорте, атомных электроустановках. Последние два десятилетия характеризуются не только бурным развитием синтеза новых химических соединений, внедрение их в производство, сельское хозяйство, но и массовыми отравлениями людей на производстве и среди населения, проживающее вблизи.

В зарубежной литературе приводятся данные о массовых отравлениях при пожарах, когда в процессе горения строительных материалов (пластмассовая фурнитура, отделка) выделялись высокотоксичные соединения. При интенсивном пожаре может образоваться безкислородная зона вблизи очага пожара. Чаще всего массовые отравления при экстремальных ситуациях происходят на тех объектах народного хозяйства, где производят, используют, хранят и транспортируют высокотоксичные химические вещества. К химически опасным объектам народного хозяйства относятся предприятия, производящие различную химическую продукцию, нефтепродукты, фармацевтические препараты, железнодорожные станки с путями отстоя состава с ядохимикатами, цистерны, склады, хранилища.

Выход различных химических веществ в окружающую среду, атмосферу или поверхность почвы, открытых водоемов с последующим распространением паров, аэрозолей. В результате попадания ядовитых веществ в дыхательные пути и на кожу у людей появляется острое отравление. Поражающее действие промышленных ядов распространяется на животных и растения.

Возможность развития такой ситуации особенно возрастает в военное время при использовании вероятным противником различных боеприпасов или ядерного оружия. Таким образом, как в мирное, так и в военное время в результате химического заражения может сложиться чрезвычайно сложная обстановка.

Наибольшую опасность представляют химические соединения народного хозяйства, обладающие высокой токсичностью и способные в течение длительного времени заражать окружающую среду - сильнодействующие ядовитые вещества.

В последнее время появились термины «катастрофальные яды», «медицина катастроф» - новое направление в здравоохранении. Термин охватывает сложный, многохарактерный узел проблем, в том числе относящихся к промышленной токсикологии и организации медицинской помощи в экстремальных условиях. Охрана здоровья человека, оздоровление окружающей среды находится в центре внимания нашей Республики и подкреплены законодательством и правовыми актами.

Классификация АХОВ

К сожалению, в настоящее время единой классификации АХОВ нет, так как оригинальных принципиальных подходов к классификации токсических веществ тоже нет.

Сложились следующие общие классификации ядов:

1. химическая, где яды подразделяются на неорганические, органические и элементоорганические;

2. токсикологическая классификация - по характеру воздействия ядов на организм, ее дополняют классификации «избирательной» токсичности на определенные органы и системы (кровяные, печеночные, почечные яды и другие);

3. гигиеническая - по степени токсичности и опасности ядов;

4. промышленная, военная, лекарственная классификация и тому подобные - по цели практической значимости.

Существуют и специальные классификации:

1. патофизиологическая - по механизму возникающей гипоксии;

2. патохимическая - по механизму действия на ферменты и их аналоги.

Приведенные классификации ядов, дополняя друг друга, позволяют наиболее полно охарактеризовать токсическое действие. Применительно к потенциально опасным СДЯВ предложена токсикологическая классификация.

Л.А. Илькин 1990 г с соавторами подразделяют опасные вещества на две группы:

1. с выраженными действиями (раздражающие, прижигающие);

2. с преимуществом резорбтивного действия (общетоксические, нейротропные, цитотоксические).

Е.Н.Лужников (1982) рассматривает классификации отравлений СДЯВ на три ведущих принципа:

1. этиопатогенетический;

2. клинический;

3. нозологический.

Для организации медицинской помощи подходит классификация по синдромам.

1. АХОВ - с преимущественно удушающим действием (хлор, фосген, хлорникрин, азотная кислота, фтор, фосфор, муравьинная кислота, уксусная кислота);

2. АХОВ - с преимущественно общеядовитым действием (окись углерода, синильная кислота, анилин, гидрозин);

3. АХОВ - с удушающим и общеядовитым, прижигающим действием (азотная кислота, оксиды азота, компоненты ракетного топлива (КРТ));

4. АХОВ - нейротропного действия (сероводород, ФОС-тиофос, хлорофос, меркоптофос, тетрометилсвинец);

5. АХОВ - с удушающим, нейротропным действием (аммиак, гентил, гидрозины);

6. Метаболические яды (окись этилена, дихлорэтан);

7. Извращающее обмен веществ (диоксин, галогенизирующие вещества);

За основу оказания медицинской помощи берется синдромологический принцип.

Классификация отравляющих веществ

Это токсикологическая или клиническая классификация.

Все известные ОВ принято делить на 7 групп:

1. Отравляющие вещества нервно-паралитического действия или фосфороорганические ОВ (зарин, зоман, V-газы);

2. ОВ кожно-нарывного действия (сернистый иприт, азотистый иприт, люизит);

3. ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан);

4. ОВ удушающего действия (фосген, дифосген);

5. ОВ психохимического действия (Би-зет, АСД-25);

6. ОВ раздражающего действия (Си-Эс, адамсит, дефинилхлорарсин);

7. ОВ слезоточивого действия (хлорацетацетол, хлорникрин, бромбензилцианид).

В США отдельную группу составляют ядохимикаты-гербициды, которые не относятся к ОВ, но могут вызвать массовые поражения людей и животных.

Тактические классификации группируют ОВ по скорости их испарения, целям и способам применения, и делятся они на 3 группы:

1. Стойкие ОВ - это жидкие ОВ с высокой температурой кипения, более 150 °С, они медленно испаряются и на длительное время заражают местность и предметы. Применяются в капельно-жидком или аэрозольном виде для заражения атмосферы. К этой группе относятся ФОВ нервнопаралитического действия и ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит).

2. Нестойкие ОВ - это ОВ с низкой температурой кипения, они быстро испаряются и заражают местность на короткое время, применяются для заражения атмосферы (фосген, дифосген).

3. Твердые кристаллические ОВ - применяются для заражения атмосферы в виде аэрозолей, «ядовитого дыма». Сюда относятся Би-зет, ЛСД-25, Си-эс, адамсит, хлорацетофенон.

По скорости развития клиники поражающие ОВ принято делить на быстрого и замедленного действия. Наиболее точные и достоверные сведения об очагах химического поражения СДЯВ можно получить, прежде всего, зная характеристику АХОВ и реальную обстановку на момент экстремальной ситуации.

При катастрофах, стихийных бедствиях, пожарах, взрывах, авариях АХОВ могут вытечь или быть выброшены в окружающую среду. Обычно СДЯВ находится в герметически закрытых резервуарах, в цистернах, контейнерах транспортных средств.

В этих экстремальных случаях заражается не только воздух, земля, водоисточники, растения, другие объекты окружающей среды, но и человек, его одежда, обувь, кожа, волосы. Образуется сплошная зона заражения. Территория, подвергшаяся заражению СДЯВ, называется зоной химического заражения, в которой АХОВ могут находиться в капельно-жидком, парообразном, аэрозольном и газообразном состоянии.

При выбросе в атмосферу газообразных и парообразных химических соединений формируется первичное зараженное облако, которое в зависимости от плотности газа, пара по отношению к воздуху будет в той или иной степени рассеиваться в атмосфере. Газы с высоким показателем плотности будут стелиться по земле, «затекая» в низины, а газы (пары) быстро рассеиваются в верхних слоях атмосферы.

При разливе (утечке) жидких АХОВ первичное зараженное облако образуется за счет испарения, а при взрыве, пожаре - за счет горящих паров АХОВ поднимается кверху. Далее пары охлаждаются и выпадают на землю в виде капель, причем конденсат может быть снесен ветром на значительное расстояние от места аварии. Первичное зараженное облако сносится по ветру, причем медленно испаряющиеся АХОВ распространяются на сравнительно небольшое расстояние, а быстро испаряющиеся на значительное. Скорость испарения АХОВ определяет и продолжительность заражения. По ходу движения первичного облака образуется конденсат и капли осаждаются на землю. Вновь происходит испарение с образованием меньшего по размеру вторичного облака зараженного воздуха, которое также может сноситься, но обычно на незначительное расстояние. Таким образом, зона химического заражения СДЯВ включает две территории:

1. подвергшуюся непосредственному воздействию СДЯВ;

2. над которой распространяется облако, содержащее токсичный агент.

Наибольшую опасность при экстремальных ситуациях, связанной с выбросом АХОВ в окружающую среду, представляют места их непосредственного выхода в окружающую среду и первичное зараженное облако.

Зона химического заражения имеет глубину (длину) и ширину, и она отличается большой подвижностью границ. Существенное влияние на подвижность зараженного воздуха (облака) оказывают турбулентность воздуха, метеорологические условия, время года, характер местности, физико-химические свойства. Степень атмосферной турбулентности определяется скоростью ветра у поверхности земли, характером облачности и временем суток (день или ночь).

Различают 3 типа вертикальной устойчивости атмосферы: инверсия, изотермия, конвекция. Глубина опасного распространения зараженного облака при инверсии увеличивается в 1,5-2 раза, а при конвекции - снижается в 2 раза. При воздействии яда в зараженной зоне на население возможны отравления (поражения). Территория, подвергшаяся заражению АХОВ, на которой могут возникнуть массовые поражения людей, наз. очагом химического поражения АХОВ. Очаг химического поражения АХОВ характеризуется внезапным возникновением, зараженностью окружающей среды, массовостью и одномоментностью поражения. В очаге могут быть сочетанные поражения: ОДЯВ + травма; и кровотечение; и ожог и т.д. В полиагентных очагах возникают комбинированные поражения. Санитарные потери могут варьироваться в больших пределах как по величине, так и по структуре, что зависит от характера катастрофы, количестве АХОВ, токсикологических особенностей и других факторов.

Одной из отличительных особенностей очагов поражения АХОВ является возможность предвидения и прогнозирования, ибо дислокация химически опасных объектов народного хозяйства и типы имеющихся АХОВ известны.

Исключения составляют лишь очаги поражения АХОВ на железнодорожных станциях, автодорожных и других магистралях, в морских и речных, которые можно рассматривать как потребителей многих добываемых, синтезируемых и перерабатывающих химических веществ.