Диоксин.

Войска США в войне в Южном Вьетнаме, проводя тактику “Выжженной земли” в массовых масштабах химическое оружие, ядохимикаты, уничтожая растительность, леса и сжигая все напалмами, зажигательными бомбами.

Более опасными из применяемых ядохимикатов агент оранж. В последствии стало известно, что в состав этой смеси входит побочный элемент диоксин - очень опасное высокотоксичное вещество.

Ведя войну самыми варварскими методами, США широко применяли ядохимикаты, распыляя химические вещества в виде жидкой эмульсии или порошка.

Повреждены миллионы гектаров лесов и посевов. Гербициды в больших количествах также токсичны для людей и животных.

По данным американской печати, армия США применяла три типа веществ:

“Агент-оранж”- производное фенолуксусной кислоты для уничтожения растительности и лиственных деревьев. С 1961 по 1970 годы было распылено авиацией 44 млн. литров гербицидов, в которой содержалось не менее 170 кг диоксина. Расчеты показывают, что общее количество диоксина, распространенного на территории Вьетнама и Кампучии, могло составить до 3-х тон. Для сравнения можно привести такой факт: В 1976 году в Италии в районе Севезо при аварии на химическом заводе было рассеяно около 2-х кг. Диоксина, погибло много животных, пострадали люди.

“Агент-Блю”- раствор мышьяковых веществ для уничтожения густой травы и посевов риса (содержит 54% мышьяка).

“Агент- Уайт”- тордон 101 для уничтожения незлаковых посевных культур.

После окончания войны во Вьетнаме всемирную известность получила авария на химическом заводе компании «Икмезы» в г. Севезо (Италия), где летом 1976 г. ядовитым облаком, содержащим 2 кг диоксина, была заражена значительная территория. В зоне опасного заражения пострадало более 400 человек и погибло до 25% домашних животных. Из этой зоны были вынуждены эвакуировать людей и удалить верхний слой почвы.

По международным требованиям в почве диоксин не должен быть. Он оказывает воздействие на человека в микродозах (0,0003%). Естественного образования диоксинов в окружающей природной сред не установлено. Они образуются как микропримеси различных конечных продуктов или отходов при высокотемпературных химико-технологических процессах хлорирования органических соединений, что ведет к загрязнению этими веществами окружающей природной среды при производстве хлора и хлорсодержащих веществ, продукции целлюлозно-бумажной промышленности, каучука, полимерных материалов.

Наиболее опасный источник образования диоксиноподобных соединений – сжигание различных типов бытовых, медицинских и промышленных отходов не только на свалках, но и в мусоросжигательных печах, так как их фактическая рабочая температура никогда не соответствует проектной температуре 1400 °С, а составляет 800-900 °С, что создает благоприятные условия для образования диоксинов. Загрязнение окружающей природной среды также формируют: хлорорганические пестициды, вносимые в почву, выхлопные газу автомобилей, продукты горения при пожарах.

При загрязнении почвы диоксины концентрируются в клубнях и корнеплодах растений. Употребление загрязненных растительных кормов ведет миграции диоксина в тканях органов и систем сельскохозяйственных животных. Наибольшее содержание диоксинов отмечается в жировой ткани и печени крупного рогатого скота и в молоке.

Поступление диоксина в организм человека происходит с пищей, водой, вдыхаемым воздухом и через кожу, составляя соответственно 94,8%; 0,2%; 0,5%; и 0,03% от общего количества.

Основной пищевой источник диоксина – животные жиры. Чем больше жира содержится в молоке и мясе, тем выше в них концентрация диоксинов.

Диоксин и его аналоги кумулируются у человека преимущественно в жировой ткани, печени, и липидах крови. У человека период полувыведения диоксина составляет 5-7 лет.

Детоксикация диоксинов в организме человека начинается в гладком эндоплазматическом ретикулуме. При этом ксенобиотики под воздействием оксидаз приобретают нуклеофильные группы.

Эти метаболиты в дальнейшем вступают в реакцию биосинтеза с глюкуроновой кислотой и быстро выводятся с желчью и мочой частично.

Механизм токсического действия диоксинов до конца не выяснен. Наиболее приоритетная гипотеза связывает механизм действия диоксинов с воздействием на цитозольным Ah-рецептором, проникает в ядро и активирует определенный участок ДНК-Ah- локус, где расположены гены, кодирующие синтез ферментов, метаболизирующих ароматические углеводороды. В результате интенсивно образуется микросомальные монооксигеназы со смешанной функцией и цитохрома Р-450 в печени и надпочечниках альдегид- дегидрогенез, глютатион- трансфераз, синтеза белков и др.

Химическая формула и вид молекулы диоксина.

Кроме диоксина отметим, что индукцию цитохрома Р-450 и монооксигеназа вызывают также барбитураты, например - фенобарбитал, полициклические ароматические углеводороды и другие канцерогены.

Индукция цитохрома Р-450 и оксигеназ в печени, как уже указывалось, усиливает детоксикацию ряда токсических веществ. С другой стороны, при постоянном повышении активности этих ферментов может проявится отрицательное действие. Эта ферментная система играет важную роль в обмене холестерина и синтезе глюкокортикоидов в надпочечниках. Увеличение синтеза глюкокортикоидов может быть причиной атрофии тимико-лимфатической системы, снижение иммунитета, усиление катаболизма атрофии, т.е. проявления симптомов характерных при интоксикации диоксином.

Можно считать доказанным, что диоксин оказывает прямое непосредственное действие на ДНК, вызывая мутации, оказывая канцерогенное, цитогенетическое и тератогеное действие аналогично действию ионизирующей радиации. Характерно также гепатотоксическое действие диоксина.

Диоксин - политропный яд (суперэкотоксикант XXI века), поражающий практически все органы и системы организма. Особенностью его токсического действия является постепенное развитие признаков интоксикации как при остром, так и при хроническом отравлении.

Клиника.

Наиболее постоянно выражены симптомы поражения кожи, печени и нервной системы.

Кожные проявления интоксикации характеризуются развитием хлоракне, мейбомиитов, а позднее кожной порфирии.

Хлоракне является единственным специфическим признаком отравления диоксином, но существуют генетически устойчивые к развитию хлоракне индивидуумы.

Хлоракне - угревидная сыпь, локализующаяся на верхних веках и под глазами, на коже скуловой части щёк, за ушами, на коже носа. Может распространяться на кожу подмышечных впадин и паховой области, груди, спины, ягодиц, бёдер, наружных половых органов. Появлению хлоракне предшествуют отёки и эритема кожи. Высыпания сопровождаются зудом, активируются при воздействии солнечной радиации. Может присоединяться инфицирование, приводящее к развитию пиодермии, поверхностных фолликулов, вплоть до абсцедирования. Впоследствии могут образовываться грубые рубцы, гиперкератоз.

Мейбомииты - воспалительный процесс, локализующийся в мейбомиевых железах верхних век.

Поздняя кожная порфирия характеризуется триадой: пигментация, пузыри, гипертрихоз. Пигментация обычно возникает на открытых участках кожи - на лице, шее, верхней части груди, тыле кистей и носит диффузионный характер. Цвет кожи - от землисто-серого до красновато-синюшного, с бронзовым оттенком. Пузыри располагаются наиболее часто на тыльной поверхности кистей и лице, имеют размеры от просяного зерна до фасоли. Кожа повышенно чувствительна к механической травме, солнечному облучению. Гипертрихоз возникает преимущественно на лице, в височно-скуловой области, на спине, вокруг пупка.

Моча у больных поздней кожной порфирией тёмного, оранжево-коричневого цвета в связи с повышенной экскрецией порфиринов, особенно уропорфирина, копропорфирин содержится, но в значительно меньшем количестве.

Поздняя кожная порфирия, как правило, сопровождается увеличением печени, нарушением её функционального состояния. Поражение печени может быть выражено в различной степени: от непродолжительного увеличение без выраженных функциональных расстройств, до тяжёлых нарушений функции и структуры, вплоть до некроза. В связи с индуцирующим действии диоксина на биосинтезе ферментов печени в сыворотке крови может повышаться их содержание.

При интоксикации могут возникать изменения жирового и углеводного обмена, которые сопровождаются триглицеридемией, гиперхолестеринемией, повышением содержания общих липидов в сыворотке крови.

Часто развивается патология со стороны нервной системы - от субклинических невритов до полинейропатий и полиневритов. Возможно снижение слуха, обонятельной и вкусовой чувствительности. Могут наблюдаться отклонения в психической сфере с развитием астенического или депрессивного синдрома.

Клинические проявления со стороны дыхательной системы могут выражаться в развитии бронхитов.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляются гастритами и хроническими колитами.

В некоторых случаях могут наблюдаться мышечные боли, отёки конечностей, развитие бурситов в области крупных суставов.

Гематологические изменения для интоксикации малохарактерны, но в тяжёлых случаях могут развиваться анемия и даже панцитопения.

Воздействие летальных доз диоксина может приводить к прогрессирующему снижению массы тела и подавлению клеточного иммунитета. В патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, мочевыводящая и эндокринная системы.

Лёгкие поражения диоксином характеризуются жалобами на головную боль, слабость, слёзотечение в течение нескольких дней после воздействия яда, либо жалобы отсутствуют. Объективно - появление хлоракне через 10-14 суток после воздействия или позднее. Прогноз при лёгких поражениях благоприятный, наступает полное выздоровление.

Поражения средней степени тяжести характеризуются жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, чувство раздражения глаз, слёзотечение, анорексию, боли в правом подреберье, парестезии. Объективно - появление хлоракне более тяжёлого и распространённого характера, увеличение печени, функциональные признаки токсического гепатита, субклинические невриты, полиневриты. Прогноз при активном лечении относительно благоприятный, но симптомы интоксикации могут сохраняться длительно, в течение нескольких лет.

Тяжёлые поражения характеризуются жалобами (кроме перечисленных выше) на мышечную слабость, боли в мышцах, суставах, депрессивное состояние. Объективно (кроме уже сказанного) - прогрессирующее снижение массы тела, выпадение волос и ресниц, астенизация, признаки токсического гепатита, панкреатита, анемии и панцитопении, дыхательной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Прогноз неблагоприятный. Смерть может наступить уже на 14 - 30 сутки интоксикаци.

Течение хронических интоксикаций затяжное, неравномерное, скудная симптоматика в начальном периоде ещё не является основанием для благоприятного прогноза, так как патологические изменения могут проявиться через несколько месяцев или даже лет.

Выраженность клинической симптоматики и преобладание тех или иных патологических синдромов очень разнообразна и зависит от дозы и длительности воздействия яда, от индивидуальной чувствительности организма. Провоцирующими факторами в развитии тех или иных проявлений интоксикации могут быть стрессовые ситуации или тяжёлая физическая нагрузка.

Первая помощь при попадании препаратов, содержащих диоксин, на кожу заключается в их удалении тампоном (не втирая), затем проточной водой промыть участки кожи и многократно промыть глаза. После промывания закапать несколько капель 2 - 3% раствора новокаина с адреналином.

При попадании в желудок - вызвать рвоту, при возможности немедленно промыть желудок большим количеством воды (10 - 15 л), дать адсорбент (активированный уголь, каолин, бентонит, 20,0 - 30,0 на стакан воды), затем солевое слабительное.

При воздействии в аэрозольном виде - удалить пострадавшего из зоны заражения, провести полную санитарную обработку со сменой одежду и обуви.

Антидотное лечение отравлений диоксином не разработаны. Лечение проводится с помощью симптоматических и некоторых патогенетических средств, по-синдромно, с учётом ведущих симптомокомплексов.

Назначают карболен по 1,0 3 - 5 раз в день в течение 15 - 20 дней; желчегонные средства. Если в течение 3 - 7 суток состояние пострадавшего остаётся хорошим, он может быть выписан из стационара. За такими пациентами устанавливается диспансерное наблюдение. Рекомендуется избегать физических и физических перегрузок, инсоляции. Диета с ограничением жиров, жареных и острых блюд. Показаны продукты, содержащие пектиновые вещества (мармелады, желе и т. п.)

Хлоракне требуют длительного лечения. Назначают противовоспалительные средства, антибиотики и витаминотерапию. Местно применяют мази на симпоновой основе или эмульгаторе Т-2. В наполнитель мази вводится в возрастающих концентрациях ихтиол, дёготь, нафталан, борная и салициловая кислоты или их сочетания. Папулёзно-пустулёзные элементы можно обрабатывать 1 - 2% спиртовыми растворами анилиновых красителей. При торпидно протекающих абсцедирующей и флегмонозной форме хлоракне показаны 0,05% хлортрипсиновый или 1% мефенамовый кремы. Их лучше вводить и с помощью ионофореза через 30 - 40 минут после обработки очагов поражения 40 - 50% раствором димексида. Следует избегать назначения в мазях стероидных гормонов и антибиотиков для исключения возможной сенсибилизации кожи.

Для лечения хлоракне средней степени и тяжёлых форм применяют антибиотикотерапию (группы тетрациклинов). Курс лечения можно продолжать от 5 - 14 дней до 6 месяцев. Эффективны также рондомицин, рифампицин. Рекомендуется применение производных витаминов А в течение 30 дней. Назначают другие витамины: В1, В6, В12, С, Р, Е. При флегмонозных и абсцедирующих формах сыпи определённый эффект даёт применение индометацина по 25 мг 3 раза в сутки после еды.

Для активации защитных сил организма применяются плазма, сыворотка крови, гамма глобулин. Для лечения свежих келлоидных рубцов - стекловидное тело, экстракту алоэ.

При явлениях гиперкератоза и наличии пигментированных участков кожи применяются салициловая, бензойная, молочная кислоты, резорцин.

Трудно поддаётся лечению поздняя кожная порфирия. Наиболее эффективно в настоящее время применение препаратов хинолинового ряда в небольших дозах: делагил (хингамин) по схеме по 0,125 (1/2 таблетки) 2 раза в день в течение 2 недель, затем по 0,125 через день 2 недели. При хорошей переносимости назначают в дальнейшем по 0,125 1 раз в день в течение месяца, затем по 0,125 2 раза в день в течение месяца, с последующим приёмом по 0, 25 2 раза в день в течение трёх месяцев. Делагил противопоказан при тяжёлых поражениях сердца, диффузном поражении почек и резком нарушении функции печени. Хороший эффект даёт сочетание делагила с рибоксином; последний назначают по 0,2 3 - 4 раза в день в течение 2 - 3 месяцев.

Для выведения порфиринов из организма могут быть использованы комплексоны, но они менее эффективны, чем делагил. Можно прибегнуть к кровопусканию: каждые 10 дней у больного удаляют 500 мл крови. При тяжёлых формах порфирии показано лечение гемосорбции и гемодиализа.

Базисная терапия поражения печени должна быть направлена на улучшение обменных процессов в печени, стимуляции регенерации гепатоцитов. Для этого применяют кокарбоксилазу, аминокислоты и гидролизат белков. Кроме вышеуказанных витаминов используют также фолиевую кислоту по 5 мг 3 раза в день в течение месяца.

В остром периоде при выраженной интоксикации показано проведение дезинтоксикационных мероприятий: в/в введение альвезина, гемодеза, сывороточного альбумина, глюкозы; при развитии синдрома острой печёночной недостаточности назначаются глюкокортикостероиды в высоких дозах, ингибиторы протеаз (контрикал, эпсилон-аминокапроновая кислота), коллоидные и кристаллоидные растворы. Показано частичное обменное переливание крови.

С целью стимуляции общей резистентности организма назначают метилурацил по 3,0 в сутки, 5 дней и нуклеинат натрия по 1 таблетке 5 раз в сутки, в течение 10 - 12 дней. При выраженном угнетении клеточного звена иммунитета (снижении Т-лимфоцитов на 30% и более) применяют иммуномодуляторы: левамизол по 150 мг в течение 3 дней ежедневно, затем 3-х дневный перерыв и повторение 3-х дневного цикла, затем 1 день перерыв и приём в течение 4-х дней в ежедневной дозе 37,5 мг продигиозам, пирогенал.

Симптоматическое лечение проводится с помощью препаратов замещающего действия (аллохол, холензим, фестал), десенсибилизирующих средств (диазолин, супрастин, тавегил).

Большое внимание надо уделять пищевому рациону больных. Абсолютно исключается алкоголь. Диета должна быть энергетически полноценной (3000 - 3500 ккал), но с ограниченным количеством экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски и жареные блюда, солёные и копчёные продукты, маргарин, бараний, свиной, гусиный жиры); исключается употребление консервов с прибавлением различных химических консервантов. Предпочтение отдавать молочно-растительным продуктам, нежирным сортам мяса и рыбы, сливочному маслу, растительным жирам.

Лица, подвергшиеся воздействию диоксина, подлежат длительному диспансерному наблюдению, а при необходимости повторным курсам лечения.

Диоксин в последние годы получил широкое распространение в химической промышленности и в военном деле. Химически малоактивен, что позволяет ему долго сохраняться и накапливаться в окружающей среде и организме человека. Он является сильным иммунодепресантом, обладающим мутагенным, канцерогенным, тератогенным и эмбриотоксическим действием. Отравления диоксином характеризуются вялотекущими клиническими проявлениями, крайне трудно поддаются диагностике. Механизм токсического действия изучен недостаточно, что позволяет применять при лечении только симптоматические средства, и значит, делает его малоэффективным.