1.2 Анализ изменений положений Программы госгарантий в части оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования за период с 2013 по 2019 годы

Анализ изменений плановых нормативных показателей предыдущей программы за период с 2013-2015 годы и изменения средних объемов финансирования представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Анализ изменений Программ государственных гарантий[9].

Средние подушевые нормативы финансирования
НПА	П.П.РФ от 22.10.2012 г. N 1074	2013	2014	2015		∆,%
ПГГ№1	За счет бюджетных ассигнований	9032,5	10294,4	12096,7		17,5
	В т.ч. за счет субвенций ФОМС	5942,5	6962,5	8481,5		21,8
Итого		14975	17256,9	20578,2		19,2
НПА	П.П.РФ от 18.10.2013 г. N 932	2014	2015	2016		∆,%
ПГГ№2	За счет бюджетных ассигнований	10294,4	12096,7	12642,1		4,51
	В т.ч. за счет субвенций ФОМС	6962,5	8481,5	8863,2		4,5
Итого		17256,9	20578,2	21505,3		4,51
НПА	П.П.РФ от 28.11.2014 г. N 1273	2015	2016	2017		∆,%
ПГГ№3	За счет бюджетных ассигнований	3338,4	3488,6	3638,4		4,29
	В т.ч. за счет субвенций ФОМС	8260,7	8727,2	9741,2		11,6
Итого		11599,1	12215,8	13379,6		9,53
Разница в плановых показателях ПГГ № 2 и 3 (%)					2015		2016
Общая:					-43,6		-43,2
В т.ч. за счет бюджетных ассигнований					-72,4		-72,4
В т.ч. за счет субвенций ФОМС					-2,6		-1,5

В соответствии с представленными данными можно заключить следующее. За период с 2013-2015 годы последовательно было выпущено 3 ПГГ:

• №1 - 2013-2015 г.г.

• №2 - 2014-2016 г.г.

• №3 - 2015-2017 г.г.

В них средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи представлялись с изменениями и дополнениями. Общая тенденция изменений состоит в том, что в связи со сложной экономической ситуацией в стране произошел вынужденный пересмотр отдельных статей расходов федерального и региональных бюджетов.

Изменения произошли по всем видам помощи. Вместе с уменьшением объемов медицинской помощи наблюдается повышение нормативов финансовых затрат по видам помощи. Переход на полный тариф в амбулаторной помощи и погружение дополнительных КСГ в норматив затрат на стационарную помощь требует дополнительных финансовых вложений из федерального и региональных бюджетов.

В виду нарастания дефицитов бюджетов всех уровней для повышения доступности и качества медицинской помощи требуется разработать новые подходы к оплате медицинской помощи, стимулирующие профилактическую направленность деятельности медицинских организаций и работников здравоохранения.

В части разработки новых подходов на программу 2017-2019гг. были проанализированы действующие способы оплаты, критерии оценки качества и доступности медицинской помощи и разработать рекомендации по их совершенствованию с учетом индивидуальных показателей результативности работников здравоохранения и медицинских организаций.

Способы оплаты медицинской помощи, равно как и показатели результативности деятельности медицинских организаций ежегодно пересматриваются, вносятся необходимые изменения и дополнения. Анализ изменений способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Анализ изменений способов оплаты медицинской помощи [12].

Способы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
2013	2016	2017	2018	2019
Амбулаторные условия
По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема	По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской

Продолжение таблицы 2

медицинской помощи: за медицинскую услугу за посещение за обращение (законченный случай)	организации, в т.ч. с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи) За единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)
Дневной стационар
Отдельно не определены	За законченный случай лечения заболевания	За законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в т.ч. КСГ)
Круглосуточный стационар
По законченному случаю По клинико-статистической группе болезней По средней стоимости лечения пациента с учетом профиля отделения	За законченный случай лечения заболевания За законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в т. ч. КСГ)	За законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в т.ч. КСГ)

В соответствии с данными, представленными в таблице, становится очевидно, что принятые в 2013 году «эффективные способы оплаты» медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций, в процессе апробирования претерпевали существенные изменения: уточнялись, разделялись по условиям оказания медицинской помощи, дополнялись и укрупнялись. Программа бесплатного оказания медицинской помощи на 2016 год в целом совпадает с Программой на 2018-2019 год, это подтверждает верность выбранных ориентиров и требует дальнейшего исследования в целях обеспечения наибольшей отдачи от вложенных ресурсов.

В соответствии с поставленной задачей автором была составлена подробная характеристика действующих способов оплаты, выявлены сильные и слабые стороны методов, предложены рекомендации по совершенствованию способов оплаты медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

- гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

- осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации. [11, с. 76].

Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональными союзами медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке. [6].

В субъекте Российской Федерации тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

1. врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2. медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

3. врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

4. врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:

• при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

• за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

• при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

• за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

• за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

• при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

• за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

• за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

• при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. [13, с. 76].

В территориальной программе обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо устанавливаются с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на 1 застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.