146. Протезирование фарфоровыми коронками

Из фарфора делают зубы для съемных протезов, вкладки, коронки на одиночные зубы, облицовку в металлокерамических протезах. Первым фарфор для изготовления зубных протезов применил П. Фошар. В 1728 г. он попытался изготовить зубные протезы путем эмалирования металла. Предпосылкой для изготовления жакетной коронки (коронка с уступом) из фарфора послужило использование американцем Ландом в 1887 г. платиновой фольги. Им же в 1896 г. описана методика изготовления фарфоровой коронки для устранения дефекта зуба, которая с некоторыми модификациями применяется и в настоящее время. Коронки из фарфора благодаря своим эстетическим свойствам получили всеобщее признание в тех случаях, когда они применяются по показаниям, с правильной подготовкой зубов и соблюдением технологии изготовления. Фарфоровые коронки, обожженные в вакууме, отличаются плотной структурой, химической стойкостью, незначительной теплопроводностью и электроинертностью, изолируют зуб от термических и химических влияний. Их можно применять при наличии во рту любых металлов, не опасаясь явлений гальванизма. Показанием для фарфоровых коронок является эстетическое. Противопоказания к фарфоровым коронкам:

1. Зубы с низкими клиническими коронками.

2. Наличие тонких и хрупких зубов с интактной пульпой (то есть зубы с малым вестибуло-оральным и мезиодистальным диаметром, в частности, нижние резцы).

3. Замещение дефектов зубов у детей.

4. Глубокий прикус или другие формы снижающегося прикуса

5. Наличие полостей и пломб в пришеечной области.

6. Отсутствие хотя бы двух пар зубов-антагонистов.

7. Ослабленный пародонт протезируемого зуба или его антагониста.

8. Бруксизм.

9. Эпилепсия.

10. Патологическая стираемость эмали и дентина

11. Наличие дефектов зубных рядов является относительным противопоказанием. Необходимо предварительное устранение дефектов с восстановлением нормальной межальвеолярной высоты. Только после такого тщательного клинического анализа можно изготавливать фарфоровые коронки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок.

1. Клинический этап. Обследование, постановка диагноза, план лечения, препарирование, получение слепков, определение цвета фарфоровой коронки, покрытие фарфорового зуба защитной временной коронкой.

I Лабораторный этап:

1) получение модели культи препарированного зуба и общей рабочей модели;

2) изготовление колпачка из платиновой фольги 0,025 мм или тоньше;

3) нанесение основного слоя фарфоровой массы (его называют базисным, грунтовым, керн) непосредственно на платиновый колпачок;

4) первый обжиг массы в вакууме;

5) нанесение дентинной и эмалевой масс, моделировка формы коронки;

6) второй обжиг в вакууме.

III. Клинический этап. Припасовка коронки в клинике (коррекция абразивными инструментами, при необходимости добавление фарфоровой массы с последующим третьим обжигом, хотя это и нежелательно).

I Лабораторный этап. Окончательный обжиг коронки и глазурование (без вакуума). Извлечение платиновой фольги из готовой фарфоровой коронки.

У. Клинический этап. Контрольное наложение на культю зуба, коррекция окклюзионных взаимоотношений, подбор необходимого по цвету цемента и фиксация.

Особенности препарирования зубов под фарфоровые коронки

Объем препарирования должен быть минимальным и щадящим, чтобы сохранить в безопасном состоянии пульпу и пародонт. Необходимо сошлифовывание твердых тканей зуба не менее чем на 1,0 мм. Отличительной чертой этого клинического приема является формирование пришеечного уступа.

Сошлифовывание твердых тканей должно осуществляться инструментами с алмазным (природным или синтетическим) покрытием. Сепарационным диском сошлифовывают контактные (апроксимальные) поверхности от режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образованием предварительного уступа (ширина 0,8-1,0 мм) под прямым углом к продольной оси зуба. Сепарационный диск располагают чугь отступя от контактной поверхности — на 1-1,5 мм — и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5-7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3-5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм. При подготовке контактных (апроксимальных) поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Сняв ткани в области межзубного контакта, постепенно продвигаются к шсйке зуба, где на уровне десны намечают уступ шириной 0,3-0,5 мм.

Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10 градусов. После этого кругом с алмазным покрытием укорачивают коронку на 1/4 ее высоты, создавая при этом наклон под углом 20-45° с небной стороны для верхних зубов и с вестибулярной - для нижних при ортогнатическом прикусе.

Жевательную поверхность удобнее подготавливать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены. Далее создают на вестибулярной и небной поверхностях предварительный уступ шириной 0,8 мм и на 0,5 мм ниже (или выше в зависимости от челюсти) края десны при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Уступ — это площадка для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку, создавая определенную пришеечную толщину коронки, и препятствует тем самым ее раскалыванию. Существуют различные формы уступов. Основные из них, применяемые для изготовления фарфоровых коронок, — прямой, скошенный и с выемкой. Уступ рекомендуется располагать на уровне десны или минимально (на 0,2-0,3 мм) погружать в десневой желобок.

Культя зуба приобретает коническую форму с углом схождения боковых стенок 5-7 градусов для передних зубов и 7-12 градусов — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев пламевидной алмазной головкой.

Перед окончательным, если можно так сказать, тонким препарированием уступа производят раскрытие десневого желобка. для этого хлопчатобумажную нитку смачивают сосудосуживающим средством (санорин, эфсдрин) и вводят в десневой желобок на 10—15 минут после чего нить извлекается и цилиндрическим торцевым или конусовидным бором доформировывают уступ около края десны.

Для получения оттиска при изготовлении фарфоровых коронок используют различные методики. В настоящее время большинство специалистов отдают предпочтение двухслойному слепку, который чаще называют двойным. Последовательность его получения следующая: 1) ретракция десны; 2) снятие предварительного оттиска (первый слой); 3) получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой).

Предварительный оттиск (первый слой) снимают с по мощью стандартной ложки и термопластической массы (акродент, стенс), основных слоев — Сиэласта-03 и Сиэласта-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка. Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей.

147.

Получив двойной оттиск, зубной техник вставляет в лунки отпрепарированных зубов стандартные мечевидные хвостовики –штифты. Штифт обычно соединен эластичным переходником с проволокой диаметром 0.8-1 мм. Свободный конец проволоки втыкается в нерабочую поверхность слепка вблизи препарированного зуба, а хвостовик устанавливается над серединой лунки зуба чуть ниже краев шейки. С помощью паралелометра над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фиксируется штифт. После этого замешивают супергипс. Оттиск помещают на вибрационный столик и заполняют гипсовой массой лунки зубов и чуть на 3-5 мм выше их уровня. В гипсовую массу вставляют проволочные канцелярские скрепки, предназначенные для лучшего соединения с вторым слоем обычного гипса. Потом колпачок. Сначала рекомендуется сделать выкройку из бумаги, алюминиевой или оловянной фольги. Ширина вырезанного куска равна удвоенной высоте коронки. Выкройку накладывают на платиновую фольгу вырезая пластинку такого же размера и формы для изготовления колпачка. Вырезанную пластинку прикладывают к губной поверхности культи, прижимая ее пальцем к уступу, при этом она должна покрывать часть столбика на 4 мм. Положение модели должно быть таким, чтобы шов фольги располагался на контактной стороне зуба, делают в фольге два надреза, одновременно вырезая ее кусочки в области углов режущего края культи. Образовавшийся средний отрезок пластинки немного обрезают, перегибают через режущий край и, прижимая к оральной поверхности зуба, стягивают оба конца. Фольгой нужно покрыть часть основания модели зуба. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2-З мм. Излишки фольги срезают так, чтобы один конец был длиннее другого. Фольгу тщательно обжимают на зубе гладилкой и расправляют ее в направлении от режущего края к уступу, следя за тем, чтобы были выражены его контуры.

На колпачке не должно быть складок, так как они приводят к образованию углублений в коронке, которые ослабляют ее.

Колпачок считается хорошо изготовленным, если он плотно, без складок повторяет контуры культи зуба и без усилий снимается. Для этого разогревают края палочки липкого слоя, приклеивают его к резцовому концу матрицы и резким движением снимают с модели. Над пламенем горелки освобождают матрицу (колпачок) от воска и подрезают (выравнивают) ее на 1-1,5 мм ниже уступа.

Перед наложением на колпачок первого, внутреннего слоя фарфоровой массы его прокаливают в открытом пламени горелки и кипятят в 10% растворе азотной кислоты, что позволяет снять внутреннее напряжение в фольге. Затем культю зуба устанавливают на модель, а рядом стоящие гипсовые зубы покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне, чтобы не впитывали влаг содержащуюся в фарфоровой массе. После такой подготовки модель готова к нанесению фарфоровой массы, что следует делать при соблюдении идеальной чистоты.

148.

Для изготовления фарфоровой коронки отбирают соответстствующие порошки керамических масс и подготавливают набор необходимых инструментов: керамическую пластинку с углублениями для замешивания фарфоровых масс, фильтровальную бумагу (или марлевую салфетку), колонковые или беличьи кисточки разных размеров, шпатель с рифлеными насечками на ручке, электрический вибратор, флакон-капельницу с дистиллированной водой. Керамические массы замешиваются на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции.

Культю препарированного зуба извлекают из комбинированной модели и пинцетом надевают на нее очищенный платиновый колпачок. Фарфоровую кашицу (грунтовую массу), то есть базисный или опаковый слой, наносят равномерно около 0,5 мм толщины на колпачок металлическим шпателем или колонковой кисточкой, тщательно конденсируют (уплотняют) каждую новую порцию, проводя по основанию модели рифленой частью шпателя. При этом избыток влаги, появляющийся на поверхности фарфоровой массы, удаляют фильтровальной бумагой. Мягкой кисточкой среднего размера разглаживают нанесенный слой грунтовой массы и удаляют ее, оставляя часть уступа, примерно на одну треть, свободной, подготавливая место для дентинного слоя. Это необходимо для обеспечения возможности подтягивания колпачка к уступу после обжига, когда из-за усадки фарфоровой массы колпачок не сколько приподнимается над уступом. После этого колпачок снимают с модели и помешают на керамическую подставку (трегер) для обжига фарфоровой массы в специальной вакуумной электропечи. Как правило, для каждой печи устанавливается своя компьютерная программа.

К этому времени печь для обжига должна быть разогрета при температуре 1090°С в течение 5-10 мин (печь разогревается от комнатной температуры до 1090°С за 35 мин). Через 5 мин. конус с коронкой помешают на выведенный полностью обжигной столик и разогревают на нем коронку еще в течение 2 мин. Далее герметически закрывают входное отверстие печи крышкой и включают вакуумный насос. Через 15-20 сен. закрывают вентиль входного отверстия и прекращают приток воздуха в печь. Когда давление в печи достигнет 83,7 кПа (620 мм рт. ст.), а температура в печи — до 1 020°С, обжигной столик вводят в муфель и повышают температуру в печи до 1090°С. Далее открывают воздушный вентиль и выводят обжигной столик из муфеля. Печь вентилируют в течение 30 сск., конус с матрицей переносят из печи на асбестовую или керамическую подставку. Фарфоровую массу охлаждают при комнатной температуре, лучше под стеклянным колпаком во избежание резкого изменения температуры. Охлажденную коронку помещают на модель препарированного зуба и шпателем или гладилкой тщательно приближают (подтягивают) матрицу к уступу модели.

Дентин-, эмаль- и стекломассу замешивают одновременно в разных чашечках перед началом моделирования эффект-массы и массу для подкрашивания шейки зуба — по мере необходимости — на небольших плоских стеклышках. Фарфоровую кашицу готовят густой консистенции (масса не должна стекать со стекла, поставленного на ребро). Если входе работы фарфоровая кашица высохнет, то в нее добавляют пипеткой капельку воды и слегка перемешивают. Моделирование коронки начинают с язычной поверхности.

Вначале создают форму коронки из дснтин-массы

Перед нанесением эмаль-массы слегка увлажняют дентин-массу, делают срез с язычной поверхности смоделированной из дентин-массы коронки и восстанавливают ее стекломассой. Границы расположения прозрачной массы отмечают в клинике на схеме цветов зуба. Эмалевый слой должен плавно переходить в дентинный на границе резцовой трети зуба.

Для подкрашивания шейки коронки снимают дентин-массу в пришеечной области коронки, на этом месте укладывают необходимое количество специального фарфорового порошка и закрывают снаружи новой порцией дентин-массы.

Полностью отмоделированную коронку тщательно заглаживают кисточкой и доводят массу строго до уступа. Коронку снимают с модели, помешают на керамический конус-подставку и производят второй обжиг в вакууме После обжига проводят охлаждение коронки Коронку припасовывают на комбинированной модели к соседним зубам и антагонистам, используя инструмент с алмазным покрытием

Для коррекции цвета и формы коронки может быть провсдено дополнительное нанесение дентинной или эмалевой массы с последующим их обжигом по предыдущим режимам, но сокращенным временем сушки и прогрева коронки.

После припасовки коронку передают в лабораторию и перед глазурованием шлифуют мелкозернистыми головками с алмазным покрытием, тщательно моют зубной щеткой в проточной воде и спирте. Коронку помещают на керамичесю4й конус, постепенно просушивают, обжигают в атмосферной среде при температурном режиме для данного фарфора и выдерживают 2-5 мин, для получения глянца. Расплавленные флюсы на поверхности коронки образуют стекловидный слой, выполняющий роль глазури. Коронку охлаждают, опускают на 10 мин. в воду и с помощью пинцета вращательными движениями по окружности от уступа к центру извлекают из коронки фольгу постепенно, миллиметр за миллиметром.

Классификация фарфоровых масс. Современный стоматологический фарфор по температуре обжига классифицируется на тугоплавкий (1300- 1 370°С), среднеплавкий (870-1065°С). Тугоплавкий фарфор состоит из 81% полевого шпата, 15% кварца, 4% каолина. Среднеплавкий фарфор содержит 61% полевого шпата, 29% кварца, 10% различных плавней. В состав низкоплавкого фарфора входит 60% полевого шпата, 12% кварца, 28% плавней. Тугоплавкий фарфор обычно используется для изготовления искусственных зубов фабричным путем для съемного протеза. Среднеплавкие и низкоплавкие фарфоры применяются для изготовления коронок, вкладок и мостовидных протезов. Использование низкоплавких и среднеплавких фарфоров позволило применять обжигные печи с нихромовыми и другими нагревателями. Обжиг проводят согласно режиму, рекомендуемому заводом-изготовителем фарфорового материала.

Для уменьшения или устранения газовых пор предложено четыре способа: 1) обжиг фарфора в вакууме. При этом способе воздух удаляется раньше, чем он успеет задержаться в расплавленной массе; 2) обжиг фарфора в диффузионном газе (водород, гелий). Обычную атмосферу печи заполняют способным к диффузии газом. Во время обжига воздух выходит из промежутков и щелей фарфора. Этот метод оказался непригодным на практике; 3) обжиг фарфора под давлением 10 атмосфер. Если расплавленный фарфор охлаждать под давлением, то воздушные пузырьки могут уменьшаться в объеме и их светопреломляющее воздействие значительно ослабевает. давление поддерживают до полного охлаждения фарфора. Этот способ еще применяют на некоторых заводах для производства искусственных зубов. Недостаток метода заключается в невозможности повторного разогрева и глазурования под атмосферным давлением, так как пузырьков газа восстанавливаются при этом до первоначальных размеров; 4) для повышения прозрачности фарфора при атмосферном обжиге используется крупнозернистый материал. Вакуумный обжиг, который применяется в настоящее время как для изготовления протезов в зуботехнических лабораториях, так и на заводах для производства искусственных зубов.

Температура обжига распространенных фарфоровых масс для металлокерамики находится в пределах 929-980°С. Фарфоровое покрытие выполняется многослойным и состоит из непрозрачной грунтовой массы (толщиной 0,2-0,3 мм), маскирующей металлический каркас, полупрозрачного дентинного слоя (толщиной 0,65-0,8 мм) и прозрачного слоя, имитирующего режущий край зуба.

Масса фарфоровая МК. Предназначена для облицовки цельнолитых металлических каркасов на основе неблагородных сплавов при изготовлении металлокерамических протезов. Температура обжига грунтового слоя составляет 1080’С, дентинного и прозрачного слоев — 920-940’С. Металлокерамические протезы из массы МК удовлетворяют современным эстетическим требованиям. Эта масса выпускается петербургским заводом <Медполимер Разработана отечественная керамическая масса «Синадент-КХС’>, имеющая хорошие прочностные характеристики, коэффициент линейного термического расширения, близкого к кобальтохромовому сплаву.

Наиболее широко из современных керамических масс, применяемых для металлокерамических протезов, на рынке России представлены «Вита»,»витахром», «Омега».