105. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их, и твердое небо. Они могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка. Характер и степень этих изменений связаны не только с потерей зубов, но и с причинами, которые послужили основанием для их удаления. Общие и местные заболевания, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестройки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза па опорные ткани. Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет четыре класса. При первом классе как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (губные, язычные уздечки и щечные тяжи) как на верхней, так и нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе с металлическим базисом.

Второй класс характеризуется наличием атрофированной слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления естественных складок расположены несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом классе. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом. При третьем классе альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварителыюм лечении. После протезирования следует строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно находиться под наблюдением врача.

Четвертый класс характеризуется наличием подвижных тяжей слизистой оболочки, расположенных продольно и легко смещающихся при незначительном давлении оттискной массы. Тяжн могут ущемляться, что затрудняет или делает совершенно невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при полном отсутствии альвеолярного отростка. К этому же типу относится альвеолярный отросток с «болтающимся» мягким гребнем. Иногда протезирование становится возможным лишь после удаления гребня. Податливость слизистой оболочки, как видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) участок твердого неба в области поперечных складок; 4) заднюю треть твердого неба.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток и также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброзной зоной. Третья зона (rugae palatinae) покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами н содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягок, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной. Большинство исследователей объясняют податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков структурными особенностями подслизистого слоя, в частности расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Иной точки зрения придерживаемся мы, связывая вертикальную податливость слизистого покрова челюстных костей с густотой сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами. При гистологических и топографоанатомических исследованиях (В. С. Золотко) установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, обладает малыми сосудистыми полями и поэтому буферных свойств практически не имеет. На участках слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеются густые сосудистые поля, плотность сосудов которых возрастает по направлению к линии «А». Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии «А» также усиливаются.

Податливость слизистой оболочки твердого неба подробно изучена В. И. Кулаженко при помощи электронно-вакуумного аппарата. Он установил, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти в течение жизни изменяются, что связано с изменением сосудов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционными и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только податливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции па воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболочки, атрофии альвеолярного отростка, часто наблюдаемой при длительном пользовании протеза, сосуды играют главную роль.

В зависимости от компрессии слизистой оболочки протезного ложа функциональные оттиски могут быть компрессионные, разгружающие и дифференцированные.

Компрессионные оттиски получают при большом давлении, обеспечивающем сжатие податливых участков, и показаны при рыхлой, податливой слизистой оболочке протезного ложа.

Разгружающие оттиски получают при минимальном давлении оттискной массы на тонкую, атрофичную или избыточно податливую (болтающийся гребень) слизистую оболочку протезного ложа.

Дифференцированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать атрофичные или избыточно податливые участки слизистой оболочки. При таких условиях получения функционального оттиска базис протеза равномерно распределяет жевательное давление на ткани протезного ложа.

Для получения функциональных оттисков в настоящее время широко используются силиконовые и поливинилсилоксановые материалы с различной степенью вязкости. Степень вязкости оттискного материала зависит от податливости слизистой оболочки. Для снятия дифференцированного оттиска индивидуальную ложку в местах проекции атрофичной или избыточно податливой слизистой оболочки перфорируют.