79. Протезирование при одиночностоящих зубах верхней и нижней челюсти.

Клиническая картина при одиночно сохранившихся зубах на верхней и нижней челюстях имеет свои особенности. Они зависят от многих факторов, в частности от состояния сохранившихся зубов.

Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной атрофией альвеолярной части, слизистой оболочки, уменьшением свода преддверия рта и т.д.

При разрушенной коронке зуба применим следующий способ его подготовки. Коронку сошлифовывают так, чтобы над уровнем десны осталась культя высотой не более 0,5 см. Последнюю покрывают металлическим колпачком, с головкой атачмена. Соответственно ей в базисе протеза укрепляется полиуретановая или силиконовая матрица, защелкивающейся на головке.

Одиночно стоящий зуб после соответствующей подготовки покрывают внутренней телескопической коронкой, а наружная коронка является частью съемного протеза.

80. Непосредственное протезирование при частичной потере зубов.

Различают протезирование непосредственное, когда протез изготавливают до операции удаления зубов и накладывают сразу после окончания, но не позднее 24 часов. Такие протезы называют послеоперационными или иммедиат-протезами.

Раннее или ближайшее протезирование — изготовление протезов производится в ближайшее время после операции и наложение их в период заживления раны, т.е. в первые две недели после операции.

Позднее или отдаленное протезирование — после заживления операционных ран, не ранее чем через 1,5-2 мес. после операции. За это время исчезают все явления, связанные с воспалением, и закончится в основном формирование альвеолярного отростка вследствие атрофии кости, неизбежной после удаления зубов.

К недостаткам ближайшего и в особенности отдаленного протезирования относится большой разрыв во времени между операцией удаления зубов и изготовлением протеза. За это время происходит стихание послеоперационных явлений, таких как отек, рассасывание инфильтратов, эпителизация послеоперационной раны. В результате этого со­здаются благоприятные условия для протезирования.

Но, с другой стороны, отсутствие зубов отрицательно сказывается на самочувствии пациента. Нарушение эстетических норм, речи, функции откусывания пищи, возможность функциональной перегрузки, потеря фиксированной межальвеолярной высоты, изменение условий деятельности жевательных мышц и височно-челюстного сустава вызывает естественное желание врача уменьшить промежуток между удалением зубов и началом протезирования.

Иногда говорят о преимуществе непосредственного протезирования перед отдаленным. С этим нельзя согласиться, ибо непосредственное протезирование является определенным этапом ортопедического лечения, которое заканчивается постоянным протезированием. Его не следует противопоставлять отдаленному, так как каждое из них выполняет свою роль в плане этапности лечения больного и соответствует определенной стадии заживления послеоперационной раны.

Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию раны:

• при непосредственном — протез накладывают на раневую поверхность,

• при ближайшем — в период ее заживления,

• при отдаленном — после формирования альвеолярного отростка.

Заживление экстракционной раны происходит уже в ранней стадии и одновременно осуществляется формирование альвеолярного отростка под непосредственным воз­действием базиса. Альвеолярный отросток благодаря этому принимает округлую форму, без острых краев.

Кроме того, протез защищает экстракционную рану от внешних воздействий. За время от момента удаления зубов до протезирования происходит перестройка зубочелюстной системы, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы, искажается речь, нередко нарушаются эстетические нормы лица, а люди ряда профессий становятся нетрудоспособными.

Показания к изготовлению иммедиат-протеза можно суммировать следующим образом:

• удаление передних зубов,

• удаление последней пары антагонирующих зубов, т.е. после этого происходит потеря фиксированной межальвеолярной высоты,

• удаление зубов, если оставшимся грозит функциональная перегрузка,

• удаление боковых зубов при глубоком прикусе,

• системное заболевание пародонта,

• удаление зубов при артропатиях

• резекция альвеолярного отростка и челюстей.

Многие клиницисты считают, что санация полости рта должна включать как неотъемлемую часть непосредственное протезирование.

Следует считать ошибочным мнение, что в непосредственном зубном протезировании нуждаются только отдельные группы населения — артисты, педагоги, музыканты.

Другое дело, что это связано с их профессией и при отсутствии непосредственного протезирования означает временное прекращение работы: преподавательской, ораторской, сценической деятельности.

При непосредственном протезировании протез накладывают на операционном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой и доступной, применения сложных конструкций, особенно дуговых протезов, следует избегать, ибо во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съемный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. В результате обобщения клинического опыта многих стоматологов сложились две наиболее рациональные методики непосредственного протезирования.

Первая заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски зубных рядов. Затем отливают рабочие и вспомогательные модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. При этом могут быть четыре группы дефектов, в зависимости от которых центральная окклюзия определяется при помощи восковых шаблонов или без них.

После этого модели загипсовывают в артикулятор и производят специальную обработку их. Она заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей закругленную форму. В участках, прилетающих к шейкам остающихся, ограничивающих дефект естественных зубов и отступя от них на 3-4 мм, гипс снимать не следует. Так поступают для предупреждения отслойки будущим протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с язычной и особенно с небной стороны. Здесь имеется плотная, малоподатливая слизистая оболочка, не сразу под­вергающаяся ретракции после удаления зубов. Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза с атрофией лунки более чем на две трети се длины и отеком тканей десны.

При подготовке альвеолярного края в области боковых зубов с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса не толще 1мм и края его слегка закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня сохраняется небольшая плоскость. Не следует в этом случае проявлять излишний радикализм, снимая толстый слой гипса. Необходимо помнить, что при обработке альвеолярного отростка лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести перебазировку протеза.

После подготовки альвеолярного гребня делают постановку зубов, изготавливают проволочные гнутые кламмеры. по обычной методике гипсуют в кювету обратным способом, заменяют восковой базис пластмассовым и заканчивают изготовление протеза. Затем следуют операция удаления зубов и наложение протеза.

Вторая методика непосредственного протезирования отличается от только что описанной тем, что протез готовят в два этапа. Как и при первом методе, получают оттиски, готовят модели, затем по восковому шаблону, сформированному на рабочей модели, изготавливают из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами. Затем его припасовывают в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели базис переходит на модель и последнюю загипсовывают в артикулятор вместе со вспомогательной. После этого приступают к подготовке альвеолярного отростка. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного отростка остается культя высотой 1 мм. Затем идет обычная постановка зубов и заканчивается изготовление протеза, как бывает при починке, когда необходимо добавить несколько новых зубов. Поскольку базис иммедиат-протеза принимает участие в формировании альвеолярного отростка, в непосредственных протезах постановка делается почти всегда на искусственной десне.

Протез, изготовленный по описанной второй методике, не прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов, связанных с заживлением. Предва­рительное изготовление базиса и припасовка его в полости рта облегчает наложение готового протеза после операции.

По мере заживления операционной раны начинает выявляться небольшое локальное несоответствие протеза с формирующимся альвеолярным отростком. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после операции и легко устраняются путем наслоения пластмассы. Несколько позднее (через 2-4 месяца) протезное ложе в той его части, которая расположена на альвеолярном отростке, начинает претерпевать большие изменения. По этой причине непо­средственный протез теряет устойчивость, нарушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка появляется щель, возможно балансирование протеза. Эти признаки у различных больных выявляются в разные сроки, но свидетельствуют о том, что функция непосредственного протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения — отдаленному протезированию.

Функция непосредственного протеза отличается от функций протезов, которые больные получают в отдаленные сроки. Кроме обычных лечебных и профилактических задач, свойственных любому протезу, они служат повязкой, защищая послеоперационную рану, и оказывают влияние на формирование альвеолярного отростка.