16.Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии – анамнез.

Первым этапом обследования больного является сбор анамнеза, включающего жалобы больного, историю заболевания и жизни больного. Круг вопросов, которые задает больному врач, зависят от характера болезни. Необходимо выяснить самые ранние проявления болезни, особенности ее течения. Данные анамнеза врач группирует, а опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для клинического обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Для облегчения диагностического и лечебного процессов жалобы больного условно можно классифицировать на основные (главные) и второстепенные. Врач-стоматолог-ортопед при сборе анамнеза должен обратить внимание на сопутствующие заболевания.

Жалобы больного при обращении. Основная жалоба больного, из-за которой он обратился к врачу, может определить правильное направление опроса и оценки анамнеза. Объем анамнеза может быть весьма различным. Он может быть менее детальным, если этиология болезни ясна. Подробный анамнез собирается в том случае, если болезнь затягивается на длительное время или часто повторяется, а также если она сопряжена с изме­нениями, распространяющимися на весь организм. Врач должен не пассивно выслушивать больного, а корректно уточнять тот или иной момент. Нередко пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся основными (главными), а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их сужения. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание на последних. Обычно больные фиксируют внимание врача на местном поражении и реже жалуются на связь местного заболевания с нарушением функции других органов. Например, пациенты предъявляют жалобы на стоматологическую патологию и не связывают ее с появившимися нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные могут жаловаться на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия нескольких или всех зубов, боль, на обильное слюнотечение или наоборот сухость во рту, кровоточивость, стираемость или подвижность зубов, появление патологических элементов, жжение в языке и на небе, неприятный запах изо рта, нарушение вкусовых ощущений, затрудненное открывание рта, плохую фиксацию протеза, перелом базиса протеза, расцементировку искусственных коронок, штифтовых зубов или мостовидных протезов, эстетическую недостаточность, реже - на асимметрию лица, деформацию отдельных его участков, нарушение акта речи (из-за отсутствия фронтальных зубов или неправильно изготовленных протезов).

Анамнез настоящего заболевания. Врачу важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб необходимо выяснить — удалялись ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Необходимо уточнить как проводилось удаление зубов — одномоментно или в несколько этапов, были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное протезирование. Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний ЗЧС. Возможные причины отсутствия зубов: общие заболевания, травма, воспалительные заболевания, опухоли, задержка их прорезывания. Важно также выяснить об изменениях после удаления зуба со стороны ЗЧС, например, после удаления боковых зубов появились щели между передними зубами, изменилось положение передних зубов и т.п. Это сообщение заставляет врача предположить перестройку в ЗЧС, вызванную удалением зубов.

Большое значение имеет время, прошедшее со времени удаления зубов. Например, зубы (зуб) были удалены несколько лет назад, пациент не протезировался. Эти сведения позволяют врачу предположить, что у обследуемого могут быть деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона — вертикальная, горизонтальная или сочетанная форма). Во время распроса больного врач должен выяснить причины возникновениия боли (например, кламмер, оказывающий чрезмерное давление на зуб), что предшествовало ее появлению, момент появления, ее характер и интенсивность, что способствует ее уменьшению, усилению, локализацию, распространенность.

Боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены некачественно изготовленными съемными и несъемными протезами (механическая травма), а также непереносимостью материала зубных протезов.

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных и височных мышцах может быть следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения межальвеолярной высоты из-за стираемости зубов или дефектов в зубных рядах.

В случае предъявления больным жалоб на жжение в языке, слизистой щек и неба, эти явления могут быть проявлением аллергической реакции, механической травмы, нарушением теплообмена тканей протез­ного ложа, специфическим поражением слизистой оболочки (красный плоский лишай, лейкоплакия) или проявлением общего заболевания организма.

Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость, обильное слюноотделение), какими протезами пользовался пациент (съемными или несъемными)

Врачу-стоматологу-ортопеду необходимо помнить, что всякий протез — сильное средство, которым можно либо сохранить на долгие годы ЗЧС, либо ее разрушить.

Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в невозможности пользоваться съемными протезами. Трудности психологического характера должны быть учтены при диагностировании и составлении плана лечения.

Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой пациента. Причины - постоянная расцементировка искусственных коронок, штифтовых конструкций или мостовидных протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции.

Анамнез жизни. В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта, характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая "краевая" патология (флюороз). Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (искусственное вскармливание, мягкая пища) помогают понять причину различных отклонений в формировании ЗЧС. Характер жевания играет важную роль в возникновении ряда заболеваний. На стороне жевания (функциональный центр) при функциональной перегрузке может развиться травматический блок, при -отсутствии функции развивается атрофический блок.

Профессия может обусловить развития той или иной патологии. Работа в кислотных цехах, угольных шахтах и в мукомольной промышленности приводит к стираемости зубов, а у работников акрилового производства отмечается непереносимость протезов из акриловых материалов.

Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные).

После прохождения курса лечения больными по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг и др.), предпочтительно применять вместо несъемных конструкций съемные.. Если было решено изготовить несъемные конструкции, после консультации с лечащим врачом, то одонтопрепарирование необходимо проводить под анестезией и за одно посещение следует обрабатывать не более 3—4 зубов.

При таких заболеваниях как гипертоническая болезнь, ИБС, нарушение мозгового кровобращения — перед стоматологическим вмешательством необходимы меры профилактики - необходимо снять у больного чувство волнения и страха (премедикация).

Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма является противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах.

Таким образом, врач на основании жалоб больного и анамнеза приходит к определенному заключению. Это предположение предопределяет направленное дальнейшее объективное исследование, В процессе исследования врач уточняет возникшее у него предположение или даже полностью его отвергает.

17. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии – внешний осмотр.

У всех пациентов следует провести осмотр лица. Это делаю незаметно для больного. Во время опроса обращают внимание на:

- состояние кожных покровов лица (цвет, тургор, сыпь, рубцы и т.д.);

- выраженность подбородочной и носогубной складок (сглажены, умеренно выражены, углублены);

- положение углов рта (приподняты, опущены);

- линию смыкания губ (наличие заеды);

- степень обнажения передних зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке;

- положение подбородка (прямое, выступает, западает, смещен в сторону);

- симметричность половин лица (пропорциональная, увеличена, уменьшена).

При необходимости пациенту задают наводящие и уточняющие вопросы.

Следует отметить, что на выражение лица, характер губ и ротовой щели может оказывать влияние настроение человека, то есть чувство радости, страха, спокойствия, испуга.

В ортопедической стом. широкое распространение получило деление лица на 3 части:

- верхнюю (между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови);

- среднюю (ее границами служат линия, соед. брови, и линия, проходящая по основанию перегородки носа);

- нижнюю (от основания перегородки носа до нижней точки подбородка).

Положение точек, в соответствии с кот. проводят деление может менять индивидуально в течение жизни.