1. Науқаста коронарлық қанайналымы жеткіліксіздігі бар ма?

2. Науқаста гемодинамика бұзылысының қай кардиалды тетігі айқын бұзылған?

№ 7 есеп.

45 жастағы науқас Т., жастық шағында басынан кешірген құздама салдарынан дамыған жүректің біріккен ақауларымен ауырады. Көптеген жылдар бойы өзін жақсы сезінген. Осы жылы баспамен ауырған соң жағдайы күрт нашарлады. Науқасты ентік, жүрек қағысы, жүрек аймағындағы ауыру сезімі, қан түкіру, ісінулер мазалайды.

Қарап тексергенде: Терісі мен көрінетін шырышты қабаттары көгерген. Соғып тексергенде жүрек шекаралары барлық жаққа кеңейген. Жүрек қағысы жайылған, әлсіз. Жүрек ұшында систолалық және диастолалық шу естіледі. Өкпе артериясында екінші тон күшейген, ажыраған. Пульсі минутына 96 рет, ырғақсыз. Артериялық қысым 130/85 мм с.б. өкпеден ылғалды сырылдар естіледі. Бауыры ұлғайған, сипағанда ауырады. Аяқтарында айқын ісінулер. Қанда эритроцит мөлшері артқан. Айналымдағы қан көлемі артқан. Жүректің соққылық көлемі азайған.

1. Науқаста қанайналымы жеткіліксіздігінің қандай көріністері бар?

2. Қанайналымы жеткіліксіздігі көріністерінің патогенезін түсіндіріңіз.

«Тыныс алу жүйесі»

№ 1 есеп

Науқастың өкпесінің желдетілу қызметін зерттеу барысында келесі өкпелік көлем мен сыйымдылық анықталды: ТК↓, ТМК↑, даРК↓, ӨТС↓, ӨЖС↑ ,ӨҚК↑, ҚДШ₁↓, Тиффно индексі↓. Қай дертке осындай көрсеткіштер тән?

1. Обструкциялық бұзылыс

№ 2 есеп

Науқастың өкпесінің желдетілу қызметін зерттеу барысында келесі өкпелік көлем мен сыйымдылық анықталды: ТК↓, ТМК↑, даРК↓, ӨТС↓, РКдш↓,ӨЖС↓ ,ӨҚК↓, Тиффно индексі - 90%. Дерт түрлерінің қайсысына көп жағдайда осындай көрсеткіштер тән?

2. Рестрикциялық бұзылыс

№ 3 есеп

Науқас Н., 55 жаста, аяғының терең көктамырының тромбозы өкпе артериясының бұтағында тромбоэмболия дамытты. Сол өкпе артериясының бұтағы толық жабылған.

Өкпенің осы бөліктерінде газдық құрам қалай өзгереді?

1. рО₂ артериялық қандағы рО_2-ге тең

2. рО₂ атмосфералық ауадағы рО_2-ге тең

3. рО₂ демді ішке тартудан кейінгі ауадағы рО_2-ге тең

4. рО₂ веналық қандағы рО_2-ге тең

5. рО₂ веналық қандағы рО₂-ден төмен

С жауабы. Артериялық қантамырдың тромбоэмболиясы кезінде өкпе аймағында қан ағымы төмендейді, бірақ өкпенің желдетілуі жалғаса береді, сондықтан өкпе ұяшықтарында рО₂ және рСО₂ дем алу кезіндегідей болады.

№ 4 есеп

Науқас Р., 60 жаста, өкпе обырына байланысты бір өкпесін алып тастаған. Тыныштық жағдайда өкпе артериясында қысым қалыпты, ал күш түскенде өкпелік гипертензия дамиды. Мұны қалай түсіндіруге болады?

1. Жүктеме кезінде ауа жолдарының кедергісі жоғарылайды

2. Жүктеме кезінде өкпенің керіліп созылуынан қанайналымы азаяды

3. Жүктеме кезінде өкпе тамырлары тарылады

4. Физикалық жүктеме кезінде теңгерілудің жеткіліксіздігінен өкпенің қанға толуы артады

D жауабы. Тыныштық жағдайында бір өкпенің қан тамырлары қанның кіші қанайналымы шеңбері арқылы өтуін қамтамасыз етеді. Бірақ жүктеме кезінде өкпе арқылы өтетін қанның артық көлемін теңгере алмайды.

№ 5 есеп

Науқас С., 24 жаста, ауруханаға физикалық жүктеме кезінде пайда болған ентігу және қатты жүрек қағуына, жүрек аймағындағы сыздап ауыру сезіміне шағымданып түсті. Айқын қатты ентігу кезінде аз мөлшерде қан аралас шырышты қақырық бөлінеді. Науқастың шағымдарына негізделе отырып және тексеру барысында қос жарғақты тесіктің стенозы әсерінен өкпе қанайналымы бұзылған деген болжам жасалды. Сыртқы тыныс жүйесін тексеру нәтижесі:

Тыныс алу жиілігі – минутына 20 рет, ӨТС – қалыптағының 81%, ӨЖС – қалыптағының 76%, ТМК –қалыптағының 133%, Тиффно индексі – 80%

1. Осы науқастағы өкпе перфузиясы бұзылысының патогенезі қандай?

2. ӨТС және ӨЖС төмендеуінің мүмкін болатын тетіктерін түсіндіріңіз

3. Бронхообструкциялық синдром туралы ойлауға бола ма?

1. Берілген науқастың өкпелік перфузиясының патогенезі қандай? Қосжарғақты қақпақшаның тарылуы → өкпе көктамырларында қан қысымының жоғарылауы (қылтамырсоңылық гипертензия) → өкпе артериоласының тарылуы, қылтамыралдылық гипертензия (Китаев рефлексі).

2. ӨТС және ТӨС даму тетігінің төмендеуін түсіндіріңіз. Өкпедегі қанның іркілуі олардың керіліп созылуының төмендеуімен түсіндіріледі, сондықтан ӨТС және ТӨС азаяды.

3. Бронхообструкциялық синдром туралы ойлауға бола ма? Берілген науқастағы Тиффно индексінің қалыпты болуы тыныс алу өткізгіштігінің бұзылысына қарама қарсы екендігін білдіреді.

№ 6 есеп

Науқас Ж., 21 жаста, суицид жағдайында барбитураттың көп мөлшерін қабылдап, жедел жәрдем бригадасымен ауруханаға жеткізілді. Қабылдау бөлімінде АҚ 95/65 мм.с.б.б., тамыр соғысы минутына 105 рет. Артериялық қанның газдық құрамы анықталды. Науқаста қандай қорытынды күтілетіндігін таңдаңыз.

1. рО₂ 45 мм.с.б.б., рСО₂ 45 мм с.б.б., рН 7,45

2. рО₂ 55 мм с.б.б., рСО₂ 70 мм с.б.б., рН 7,5

3. рО₂ 65 мм с.б.б., рСО₂ 35 мм с.б.б., рН 7,45

4. рО₂ 75 мм с.б.б., рСО₂ 60 мм с.б.б., рН 7,3

5. рО₂ 98 мм с.б.б., рСО₂ 60 мм с.б.б., рН 7,2

Жауабы D. Барбитураттар тыныс алу орталығын тежейді,осының нәтижесінде гиповентиляция →гипоксемия, гиперкапния, ацидоз дамиды.

№ 7 есеп

Науқас,П., 33 жаста, шахтада күкіртті газбен қайта уланғаннан соң өкпе эмфиземасының клиникалық көріністері анықталды, соның бірі бірден айқындалған ентігу. Артериялық қанның газдық көрсеткіші : рО₂ – 86 мм с.б.б., рСО₂ – 48 мм с.б.б., қанның оттегіге сыйымдылығы 19,6 көл%

Спирометрияның көрсеткіші: ӨЖС-жоғары, ӨТС-төмен, РК_да, РК_дш төмен, ӨҚК жоғары, Тиффно индексі төмен.

1. Науқаста өкпе тінінің серпімділігі мен кеңеюінің бұзылыстары бар ма?

2. Тиффно индексінің төмендеуі нені көрсетеді?

3. Осы науқастың өкпесінің газ алмасу қызметі бұзылыстарының мүмкіндік тетіктеріне және жағдайына қорытынды жасаңыз.

1. ӨЖС-ның ұлғаюы өкпе тінінің созылғыштығы мен серпімділігінің бұзылғанын дәлелдейді. Мұны сонымен қатар тыныс алу мен шығарудың резервтік көлемі мен ӨТС-ның төмендеуі дәлелдейді .

2. Тиффно индексінің төмендеуі төменгі тыныс жолдарының өткізгіштігінің нашарлағанын дәлелдеп, демікпелік құрамбөлшек туралы ойлауға мүмкіндік береді .

3. Өкпенің диффузиялық қабілеті бұзылған жағдайда өздігінен гипервентиляция сынамасы кезінде гипоксемия күшеюі мүмкін.

4. Альвеолярлық гиповентиляцияның обструкциялық түрі (эмфизема кезіндегі бронхтардың обструкциясының қақпақшалық түрі), сонымен қатар бронхиолоспазм нәтижесінде дамыған демікпелік құрамбөлшек. Тексеру үшін бронхолитиктермен сынау жасау керек.

№ 8 есеп

Науқаста түн мезгілінде ұстамалы тұншығулар; өкпесінде көптеген құрғақ және ылғалды сырылдар бар; АҚ 130/90 мм с.б.б.; ЖСЖ 95/мин; ҚМК 6 л; артериалық қандағы НвО₂ 75%, веналық қанда – 40%; қанның рН 7,33, рСО₂ 52 мм с.б.. Қанда эритроциттер 6х10¹²/л, Нв- 175г/л, ретиклоциттер 4%, лейкоциттер - 12х 10⁹/л, базофилдер -0, эозинофилдер – 18%, таяқша-ядролылар -2%, бөлшектенген ядролылар – 45%, лимфоциттер – 32%, моноциттер – 3%.

Спирограмма: тыныс жиілігі – минутына 22 рет, ТК – 300 мл, РК_да -2300 мм,, РК_дш -400 мм, Тиффно индексі – 40%.

Есеп бойынша қорытынды жасаңыз, байқалған өзгерістердің патогенезін түсіндіріңіз.

1. Артериалық гипоксемия, веналық гипоксемия, артериялық гиперкапния - тыныс жеткіліксіздігінің II түрінің дамығандығын дәлелдейді (гипоксемиялық -гиперкапниялық).

2. Спирограммада: тахипноэ, тыныс шығарудың резервтік көлемінің және Тиффно индексінің төмендеуі байқалады.

3. Пневмотахограммада: П_пик, болмашы төмендеуі, П₅₀ және П₂₅ айқын төмендеуі, төменгі тыныс жолдарының обструкциясын дәлелдейді.

4. Спирограмманың өзгеруі вентиляциялық тыныс жеткіліксіздігінің обструкциялық түрінің бар екенін дәлелдейді. Әсіресе дем шығару кезеңі қиындайды .

5. Қан анализінде эозинофильдік лейкоцитоз. Атопиялық аллергиялық серпіліс жайында ойлауға болады. Науқаста бронх демікпесінің атопиялық түрі болуы мүмкін. Сыртқы тыныс жеткіліксіздігінің дамуына аллергиялық серпілістердің реагиндік түрінің дәнекерлері гистамин және C₄ D₄ лейкотриендердің әсерінен бронх қабырғасының тегісеттерінің тұрақты жиырылуы әсер етеді. Гистамин бронхтардың шырышты қабатының ісінуі мен ондағы бездердің сөлденісін жоғарылатады.

Тыныс жеткіліксіздігі кезінде гипоксияның тыныстық түрі дамиды.

Теңгерулік көріністер: эритропоэздің әсерленуі (ретикулоцитоз) → эритроцитоз, тахикардия, ҚМК – ң ұлғаюы, оттегінің артерио-веноздық айырмашылығының ұлғаюы.

«Асқорыту жүйесі»

№ 1 есеп.

32 жастағы ер адам, дәрігерге мынадай шағыммен келді: 4 жыл бұрын пайда болған жұтудың қиындауы. Ол қатты тағамды жұтқаннан кейін 2-3 сек. соң төстің жоғары жағында қысу сезімінің пайда болуын айтады. Алғашқыда бұл сезімдер сирек болатын, бірақ соңғы жылы олар тұрақты және әрбір тағам қабылдаған кезде пайда бола бастады. Сұрау барысында анықталғандай, жылдан аса науқасты кеудеде «бүлкілдеу» және оянғаннан кейін жөтел мазалайды. Бұл бұзылыстар ол су ішкеннен соң азаяды. Науқас тағам ішкен кезде тұншығу сезімі немесе шаршау сезімінің, мұрын және ауыз арқылы кері лықсудың, тамағы ауыруының, қыжылдың, дене массасы төмендеуінің, қарын-ішектік қан кетудің болмайтынын айтады. Науқаста бұлшықеттердің жоғары ауырсынғыштығы, қыжыл жоқ, онда да, оның туыстарында да жүйелік коллагеноздар болмаған. Айғақты тексерудің, сонымен қатар, зерттеуханалық тексерулерге кіретін қанның жалпы талданымының деректері, ЭТЖ, қанттың, креатининнің, бауыр және қан ферменттерінің, деңгейі қалыпты мөлшерде.

1. Жұтудың бұзылуы неге байланысты: жұтқыншақ немесе өңеш қызметінің бұзылуына?

2. Ары қарай қандай тексеру жүргізу керек?

3. Рентгенограмма нені анықтайдайды?

4. Осы науқастағы жұту бұзылуының патогенезі қандай?

№ 1 есеп

• Жұтынудың бұзылыстары неге байланысты: жұтқыншақ немесе өңеш қызметінің бұзылуына ма? (Өңеш қызметінің бұзылуына байланысты, себебі тұлғалық сезім жұтудан соң 2-3-сек кейін пайда болады, тамақта ауыру сезімі және кері лықсу жоқ)

• Ары қарай қандай зерттеулер жүргізу керек? (рентгенографиялық)

• Рентгенограмма нені анықтайды? (деректерді оқытушыдан сұраңыз). Өңештің айқын кеңеюі анықталды, өңеште тағам қалдықтары, өңеш және асқазанда жергілікті ақаулар болмай, өңештің шеткері бөлігінің тегіс тарылуы көрінеді.

• Осы науқаста жұтыну бұзылуының патогенезі қандай? Науқаста, негізінен, өңештің босаңсымауы болуы ықтимал. Патогенезінің негізінде, мый бағанасы, кезбе жүйкенің, интрамуралдық жүйке түйіндері жасушаларының және өңештің шеткері бөлігі тегісетінің бүлінісі бар, алғашқы жүйкелік бұзылу жатады. Бұлшықеттік босаңсу үшін қажетті нейротрансмиттердің тапшылығы дамыйды: ТБІП және азот тотығы

№ 2 есеп. А., науқасында, кестеде келтірілген көрсеткіштер бойынша, асқазан сөлденісінің патофизиологиялық талдамасын жүргізу.

	Қалыпты жағдай	Көлемі мл	Жалпы қышқылдық	Бос НСl	Байланысқан НCl	Пепсин мг%
			Титрациялық бірліктер
Науқас А	Ашқарында (Н)	10	30	-	10	10
	Негізгі секреция (ТС)	-	-	-	-	-
	Түрткілік секреция (КС)	20	35	10	10	5

1. Науқаста асқазанның сөл бөлу қызметінің бұзылысының қай түріне жатады?

2.Берілген науқастарда асқазанның эвакуациялық қызметі қалай өзгереді?

3.Берілген науқастарда анықталған асқазанның сөл бөлу қызметінің бұзылыстары ішектегі

асқорытуға қалай әсер етеді?

№ 2 есеп.

1. А. және Б. науқастарда байқалған ауытқулар асқазанның сөлденістік қызметі бұзылыстарының қандай түріне жатады? (А. – гипосекрециялық нұсқа; Б. – гиперсекрециялық нұсқа)

2. Осы науқастарда асқазанның шығарулық қызметі қалай өзгереді? ( А. – жылдамдайды, Б - баяулайды)

3. Осы науқастардағы байқалған асқазан сөлденісінің бұзылысы ішектегі асқорытуға қандай әсер көрсете алуы мүмкін? (А. –ішектік асқорытудың бірталай нашарлауы, ішек қимылының артық белсенділенуінен іш өтудің пайда болуы мүмкін; Б. – ішек қимылының белсенділігі әлсіреген, іш қатулар болады)

№ 3 есеп. Б. науқасында, кестеде келтірілген көрсеткіштер бойынша, асқазан сөлденісінің патофизиологиялық талдамасын жүргізу.

	Қалыпты жағдай	Көлемі мл	Жалпы қышқылдық	Бос НСl	Байланысқан НCl	Пепсин мг%
			Титрациялық бірліктер
Науқас Б	Ашқарында (Н)	100	60	30	20	15
	Негізгі секреция (ТС)	120	80	60	10	30
	Түрткілік секреция (КС)	140	100	50	30	50

1. Науқаста асқазанның сөл бөлу қызметінің бұзылысының қай түріне жатады?

2.Берілген науқастарда асқазанның эвакуациялық қызметі қалай өзгереді?

3.Берілген науқастарда анықталған асқазанның сөл бөлу қызметінің бұзылыстары ішектегі

асқорытуға қалай әсер етеді?

№ 4 есеп.

35 жастағы науқас төс асты аймағында мезгіл-мезгіл тағам ішкеннен соң 2-3 сағаттан соң пайда болатын қатты ауыру сезіміне (күйдіретін), соңғы кездері жүрек айну мен құсатындығы қосылғандығын, құсқаннан соң жеңілденетіндігін, ауыру сезімі түнде болатындығын, тамақ ішкен соң басылатындығына шағымданды.

Науқас ашушаң, мазасыз, шылымды көп шегеді, ішімдік қабылдайды.

Шағымын еске алып және тексеру нәтижелерінің негізінде науқасқа он екі елі ішектің ойық жарасы деген аңғарым қойылып, сәйкес емшара қолданылды.

1. Науқасқа аңғарым қою үшін қандай зерттеулер жүргізілді?

2. Науқаста қандай зақымдану жайттар ойық жараны тудырды? Олардың зақымдаушы әсерінің негізінде қандай тетіктер жатыр?

3. Эпигастр аймағында күйдіру сезімі мен ауырудың даму себептері қандай?

4. Науқасты емдеу үшін сіздің қандай ұсынысыңыз бар?

1. Науқасқа аңғарым қою үшін қандай зерттеулер белгіленген? (Рентгенография, эндоскопия, Helicobacter pylori анықтау)

2. Осы науқаста ойық жара ауруын қандай озбырлық жайттар туындата алуы мүмкін? Олардың зақымдаушы әсері негізінде қандай тетіктер жатады? ( Шылым шегуден – ұйқы безінің бикарбонаттарды бөлуі тежеледі, асқазанның босауы жылдамдайды, простагландиндер түзілуі және эпителийдің регенерациясы тежеледі; ішімдік – асқазанның шырышты қабатының қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуіне және шырыш бөлінуінің тежелуіне әкеледі; Психикалық – эмоциялық стресстен – қан тамырлары жиырылады; Helicobacter pylori уреаза мен протеазаны бөледі, қабыну туындатады).

3. Қарын үсті аймағында ауыру және күйдіру сезімі дамуының себептері қандай? (Күйдіру сезімі – ноцицепциялық хеморецепторлардың қышқылмен тітіркендірілуі немесе асқазан қабырғасының тегісеттерінің жиырылуынан болады)

4. Осы науқасты емдеу бойынша сіздің ұсынысыңыз. (шылым шегуді, ішімдікті доғару, антацидтер, Н₂ –рецепторларының және Н⁺, К⁺ -АҮФаза тежегіштерінің антагонистерін, простагландиндердің аналогтарын белгілеу).

№ 5 есеп.

52 жастағы науқас соңғы кездері көкірегінің сол жағына және семсер тәрізді өсіндіге жайыла берілетін эпигастр аймағының сол бөлігіндегі тесіп ауыру сезіміне шағымданды. Ауыру сезімі стенокардия әсерінен деп ойлап, валидол қабылдағанда, басылмады. Ауыру сезімі тамақтан соң жарты – бір сағаттан соң қышқылмен, іш кебумен қабаттасатындығына көңіл бөлді. Нәжісі – тұрақты емес, көбіне іші өтеді. Ұйқысы нашар, жұмысқа қабілеті төмендеп, тез шаршағыштық, ашуланғыш, көңіл-күйі төмен, кейде тұнжыраулық жағдай да болады.

Қарап тексергенде: дене құрылымы қалыпты, нормостениялық, тері асты шел қабаты қалыптағыдай. Тілі жабынмен қапталған, бүрлері жазылып кеткен. Аузынан жағымсыз иіс шығады, эпигастр аймағын сипап тексергенде орталық сызықтың сол жағында ауыру сезімі анықталды. ҚҚ -140/80 мм с.б., ЖСЖ - 70, тыныс жиілігі - 16, Нв - 115 г/л, Л - 8 х10⁹/л. Зәр мен нәжіс анализі қалыптыдан ауытқымаған. Негізгі және түрткілік секреция тез азайған. Асқазан сөлінде уреазаның болуы оң. Асқазан сөлінің потеолиздік белсенділігі жоғары. Асқазан сөлінде фруктоза мен N-ацетилнейрамин қышқылының мөлшері төмендеген. Рентгенологиялық суретте асқазанның кардиалды бөлігінің жоғары бөлігінде «үңгір» симптомы анықталады.

1. Бұл жағдайда қандай ауру туралы ойлауға болады?

2. Асқазан сөлінде уреазаның оң болуы не туралы мәлімдейді?