Вопрос 25: Преждевременное и ранее излитие вод. Этиология, лечение, профилактика

: Различают 4 возможных варианта излитая околоплодных вод: 1) своевременное излитие — когда плодный пузырь вскрывается при полном или почти полном открытии маточного зева; 2) запоздалое излитие — вскрытие плодного пузыря спустя какое-то время после наступления полного открытия шейки матки; 3) преждевременное излитие — вскрытие плодного пузыря до начала родов (до появления регулярных схваток и, соответственно, до наступления связанных с регулярной родовой деятельностью структурных изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия; 4) раннее излитие — вскрытие плодного пузыря после начала регулярных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.

Последние два варианта излития околоплодных вод (преждевременное и раннее) рассматриваются как осложнения, при которых может наступить проникновение инфекции из влагалища в полость матки. Доказано, что такое восхождение осуществляется уже через 6 часов после разрыва плодного пузыря, в результате чего развивается не только метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки), но и инфицируется плод, что может привести к наступлению у него ряда осложнений и в первую очередь к развитию внутриутробной пневмонии.

Инфицирование полости матки,и плода, как правило, отрицательно сказывается на состоянии последнего и приводит к развитию у него гипоксии, а в особо тяжелых случаях — к его гибели до или в ближайшее время после рождения. Вот почему в акушерской практике такое большое внимание уделяется оценке дак называемого безводного промежутка, т. е. периода, исчисляемого от момента излития околоплодных вод. При продолжительности безводного промежутка 6 ч и более женщине необходимо назначить антибактериальную терапию для профилактики инфицирования полости матки. Чаще всего в таких случаях назначаются антибиотики широкого спектра действия, не обладающие отрицательным влиянием на плод. К таким относительно безвредным антибиотикам относятся полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин), которые можно назначать как в виде внутримышечных инъекций, так и внутрь в таблетках по 250—500 мг 4 раза в сутки.

Весьма существенной мерой профилактики восходящего инфицирования родовых путей при несвоевременном излитии околоплодных вод является воздержание от частых (необоснованных) влагалищных исследований. Для профилактики развития инфекции в родах, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод, большое значение придается санированию (оздоровлению) влагалища у женщин, страдающих кольпитами, путем местного воздействия различными дезинфицирующими и антибактериальными средствами (растворами фурацилина, риванола, йоди-нола соответствующих концентраций, синтомициновой эмульсией и др.) еще задолго до предполагаемого срока родов в женской консультации или в дородовом отделении.

После преждевременного или раннего излития околоплодных вод плод плотно обхватывается маткой, что может привести к раздражению рецепторов (чувствительных, нервных окончаний), заложенных в его коже и в последующем к преждевременному рефлекторному возбуждению дыхательного центра; возникающие при этом активные дыхательные движения приводят к аспирации (попаданию в дыхательные пути) околоплодных вод и к резкому ухудшению состояния плода вплоть до его гибели в утробе матери или вскоре после рождения.

При раннем излитии околоплодных вод довольно часто в связи с развитием слабости родовой деятельности приходится применять родостимулирующую терапию, о которой подробно рассказывалось выше. Кроме того, после раннего излития вод необходимо попока-заниям неоднократно принимать меры по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода, а также назначать спазмолитические средства.

После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией при1) Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.

Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.

Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды. В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.

У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.

Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.

В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.

Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.крепления плаценты к стенке матки.