3 Термин "конверсия" (лат. Conversio — превращение, замена) заимствован из пси-

хоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый

патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными ак-

тами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических

конфликтов в соматоневрологические проявления.

припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться

амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и

параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в

других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства

походки, наиболее известные под названием "астазия-абазия", заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при

отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи

языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры,

поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или

локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее

часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.).

В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается

патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне

редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения

кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и

конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей.

Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются,

отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и

изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

Течение истерических расстройств.

Истероневротические психогенные

реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спонтанно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких

лет, фиксация истерических проявлений. После их затухания может остаться

склонность к возникновению отдельных истерических стигм (парестезии,

неустойчивость походки, обмороки) в ситуациях, вызывающих аффективное

напряжение. Больные с функциональными истероневротическими расстройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщательном соматическом и неврологическом обследовании.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится при нарушениях двигательной сферы (истерические параличи, парезы, астазия-абазия и др.). В этих случаях вне сферы внимания врача могут оказаться

начальные проявления тяжелых неврологических заболеваний (опухоли

мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм). Иногда возникают затруднения

в отграничении истерических состояний от различных проявлений ипохондрии. При ипохондрии, как правило, не бывает утраты или нарушения

функций тех или иных систем организма, часто сопутствующих конверсионным расстройствам. В отличие от многосимптомности проявлений и

неоднозначности в манере предъявления жалоб, наблюдающихся при истерии, ипохондрические симптомокомплексы более однородны и стабильны.

Невротические состояния со стойкой конверсионной симптоматикой

необходимо дифференцировать от вялотекущей шизофрении. О процессуальной природе страдания свидетельствуют усложнение клинической картины в результате присоединения психопатологических проявлений более

тяжелых регистров (явления соматопсихической деперсонализации, сенестезии, сенестопатии) и изменений личности по шизофреническому типу, а

также некоторые психопатологические особенности истерических проявлений: грубость истерических стигм, отсутствие связи с ситуацией, свойственной истерии богатой модуляции аффектов, живой реакции на происходящие

вокруг события.

К серьезным ошибкам может привести недооценка клинического значения проявлений истерии, трактуемых подчас в психологическом (как

проявление внушения или самовнушения — питиатизм, J.Babinsky, 1917)

или даже в бытовом (как результат аггравации или симуляции) плане.

При симуляции (в отличие от истероконверсионных расстройств, развивающихся, несмотря на мнимую выгоду, по клиническим закономерностям, а не в соответствии с желаниями пациента) имитирующие заболевание

симптомы находятся под сознательным контролем и могут быть произвольно прерваны в любой момент; поведение в случаях симуляции направлено

на прямой обман.

Закономерности динамики и исходы истероневротических расстройств

изучены недостаточно. По данным некоторых катамнестических исследований [Ernst К., 1959; Ciompi L., 1966], чаще всего происходит постепенная

редукция наиболее ярких проявлений (динамика "от жеста к симптому").

При этом наряду с исчезновением истерических проявлений и восстановлением психического здоровья рассматриваются варианты затяжного течения истерических расстройств [Семке В.Я., 1988]. В этих случаях параллель-

но с фиксацией конверсионной симптоматики происходит расширение клинической картины с усугублением истерохарактерологических проявлений,

присоединением стойкой астении, а также ипохондрических и дистимических расстройств.

НЕВРАСТЕНИЯ

Термин "неврастения" и первое клиническое определение этого понятия

принадлежат американскому врачу G.Beard (1868, 1880). Он рассматривал

неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истощением нервной системы. Вскоре неврастения была выделена в Германии

(R.Neisser) и во Франции (J.M.Charcot). В 1899 г. в России появилось

сообщение А.Я.Анфимова о возникающих преимущественно в юношеском

возрасте состояниях "периодической усталости". Круг невротических нарушений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился.

К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в

развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному

стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению

значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. Соответственно выделяются реакции типа "экспериментального невроза" [Arian E., 1957], "информационного невроза" [Хананишвили М.М.,

1978], синдрома "менеджера" [Maruani G., 1982], "белых воротничков"

[Forbes W.H., 1943], возникающие у лиц, занимающих административные

1 Термин образован от имени греческой богини убеждения — Пейто.

должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается

патогенная роль психического и физического переутомления, хронического

недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается

у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим

и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т.е. при

астенической конституции.

Распространенность неврастении составляет 1,2—5 % [Dilling H., 1981].

К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14—65 % пациентов [Maruani G. et al., 1982]. Число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами составляет от 64,1 [Лежешкова Л.Н., 1972]

до 70 % [Карвасарский Б.Д., 1980].

Клинические проявления. Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Соколовская

Л.В., 1991]. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого

ощущения утомления. Преобладают жалобы на "невыносимую" усталость,

полную "прострацию", снижение жизненного тонуса, упадок физических и

умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется

также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего

обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям

(раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, "оглушают" скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрез-

мерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологически-

ми функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.).

Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли

напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей" головы и др.) и

причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы

или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль

позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум

и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до

головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния

может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла "сон — бодрствование" относится, по A.Kreidler

(1963), к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные

испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями ("кивающий" сон) и

множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы.

В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения.

С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха,

своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо

встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во

второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении

значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает

и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится

главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности,

рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным

трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца

необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого

текста. Характерна "кривая работоспособности", когда в связи с менее

выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая

часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только

не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя

нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на

подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела,

берутся за другое.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими

нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при достаточно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других

общеукрепляющих процедур. При этом происходит восстановление доболезненного уровня функционирования.

При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться,

приобретая черты невротической ипохондрии. Формирование астеноипохондрии происходит путем расширения круга телесных сенсаций (сенестезии, па-

роксизмы типа дизестетических кризов с тахикардией, ознобом, ощущением

удушья), сочетающихся с нозофобиями (кардио-, канцеро-, танатофобией).

Такой динамике клинических проявлений соответствует и картина аномального поведения, складывающегося в картине астении и выражающегося

стремлением к самощажению, " экономии" сил, "полноценному" отдыху,

построенному на регламентации всех видов деятельности и сознательной

элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных.

Неврастению необходимо дифференцировать от астенических расстройств, вызванных воздействием экзогенно-соматических факторов: черепно-мозговой травмы, инфекций, истощающих соматических заболеваний, хронических интоксикаций. Астеническая симптоматика в этих случаях

тесно связана с проявлениями органического психосиндрома, симптоматических психозов.

Значительные трудности могут возникнуть при отграничении неврастании от аутохтонной астении [Glatzel J., 1972], формирующейся в рамках

вялотекущей шизофрении. Астенические расстройства, относящиеся к шизоастении [Mayer-Gross G., 1932], быстро теряют связь с нервными нагрузками и приобретают персистирующий характер. В клинической картине все

более отчетливо выступают наиболее тяжелые проявления астенического

ряда — расстройства самосознания активности и отчуждение телесных

чувств — гипестетическая астения [Соколовская Л.В., 1991]. На первый план

выдвигаются опосредуемые как постоянный жизненный " ф о н" явления

физической и умственной несостоятельности. Любое действие сопряжено с

чрезмерным усилием: затруднены движения, речь, способность к образованию ассоциаций, воспроизведению представлений. Нарастают и расстрой-

ства общего чувства тела — бессилие, разбитость, сопровождающиеся ощущением внезапной физической слабости, необычной, чужеродной тяжести

или, наоборот, легкости во всем теле. В ряде случаев доминирует определяемое в рамках ограниченной (circumscriptae) астении ощущение утраты

мышечного тонуса (ватность в конечностях, "мышечная пустота") с тягостным чувством гипокинезии [Горчакова Л.Н., 1989].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть

близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним

конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих

наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой

и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W.Brautigam, 1972), исключающей реализацию мотивированного

поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей

творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность

расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И.П.Павлов. Им была создана экспериментальная модель

невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впер-

вые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать

у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или

длительности раздражителей, а также при " сшибке" — столкновении двух

условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что

вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения

основных нервных процессов возбуждения и торможения.

На основе таких модельных представлений И.П.Павлов обосновал выделение разных типов неврозов и их представленность в зависимости от

типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминологии — от профиля полушарных отношений). По И.П.Павлову, истерия чаще

возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа,

неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый

считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными

данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие

обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И.П.Павлова были

творчески развиты его учениками и последователями.

Согласно П.К.Анохину (1968), в отличие от взглядов И.П.Павлова,

центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба

основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция

двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П.К.Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка

патофизиологических основ развития невротических состояний более адекватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли

тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного торможения) в организации целостной адаптивной деятельности организма

[Гусельников В.И., Изнак А.Ф., 1983; Изнак А.Ф., 1997]. Согласно этим

представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипотетически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикоркового

(меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кортико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966;

Симонов П.В., 1981].

Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах

функционального состояния мозга указывают на повышенную степень активации (т.е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикулярных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения а-ритма, повышенной р-активности и низкоамплитудных 9- и Д-волн при невротических и тревожных расстройствах [Жирмунская Е.А., 1996; Koella W.P., 1981].

Важным свидетельством правомочности представлений об "истощении"

тормозных систем как о патофизиологической основе невротических рас-

стройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрессантов в их лечении, т.е. препаратов, модулирующих ГАМКергическое торможение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синаптические системы.

Несмотря на то что значение психической травмы в формировании

неврозов в настоящее время общепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма

различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки. Расхождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мере обусловлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации

для каждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь

зависит от особенностей личности больного, его жизненного опыта, социальных установок, а также соматического состояния.

Анализируя современные представления о причинных факторах неврозов, целесообразно рассмотреть по крайней мере три основные концепции

происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим

позициям, так и по методам анализа клинического материала.

Первое направление представлено психоаналитической концепцией

невроза, предложенной Z.Freud в 1893—1894 гг. и развиваемой его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме

выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой

нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и

психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями " О н о" и требованиями

"сверх-Я" и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов

в другие — "вторичные" симптомы. Начало невроза относится к раннему

детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной,

анальной или генитальной. Хотя область использования понятия "невроз"

исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического

конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью "смещения", "изоляции" неразряжаемый

аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта.

В психоанализе широко используются такие понятия, как "актуальный

невроз", "травматический невроз", "невроз характера", "невроз судьбы",

"семейный невроз". Под актуальным неврозом понимается разновидность

невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем

пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развивается после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной

опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не

в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера,

паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера

сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних ("роковых") обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зрения, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Семейный невроз представляет собой патологическую структуру, детерминированную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в

особенности в структуре детско-родительских отношений).

Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего

основополагающего постулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самого Z.Freud его ближайшими

сотрудниками и учениками (K.Jung и A.Adler). Неофрейдисты (К.Хорни,

Э.Фромм, Г.Салливан) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике

культуры и социальных условий. Так, для Э.Фромма природа человека — не

биологически определенная совокупность влечений, а особая "вторая природа", созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в

стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек

соотносится с природой и человеческим миром, т.е. в "характер".

Представителями второго направления — конституционального, берущего начало в учении о дегенерации [Morel B.A., 1869], основная роль в

возникновении невротических расстройств приписывается патологической

наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит

вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализма может служить точка зрения F.Raymond (1910), утверждающего, что

физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F.Kehrer (1924). Он

утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения,

а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасположением. F.Kehrer писал, что конституция всегда является основным патогенетическим фактором.

Конституциональное направление, предполагающее исключительно генетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с

одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных

аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой — к нивелировке значения особенностей психогенных воздействий для формирования

клинической картины соответствующих реакций. Это направление было

особенно популярным в конце XIX — начале XX в. В последующем, по мере

расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибочность представления об автономности, независимости развития личности от

окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность.

Третье — ведущее в настоящее время направление — подразумевает

необходимость для формирования невротических состояний констелляции

ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психогенными травмами являются наследственное предрасположение и структура

личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований прошлого: психогенные реакции, по K.Birnbaum (1917); патологические реакции, по K.Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития, по K.Schneider

(1925), а также в работах современных авторов [Сухарева Г.Е., 1955; Портнов

А.А., Федотов Д.Д., 1957; Petrilowitsch N., 1966, и др.].

В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений. К таким фактам относятся прежде всего

более высокая степень конкордантности по невротическим расстройствам в

монозиготных близнецовых парах по сравнению с дизиготными и накопление одноименной (гомотипической) с расстройством пробанда невротической симптоматики среди его ближайших родственников [Gottesman J.J.,