10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках

неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое

расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолированные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли,

компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный синдром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (кон-

версионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения

Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми

трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюдающейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается

коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 % ), а также с

паническими атаками (13,8 %) [Angst J., 1993]. Более чем у 50 % лиц,

страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия) [Lepine J.P., Pelissolo A., 1996].

Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических

проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувствиям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по

данным E.Hollander и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие

спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизированные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные нарушения, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию

и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность

возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероятность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Noyes R.,

1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их клинической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некоторых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н.Д., 1994].

В настоящем разделе используется следующая систематика невротических расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсив-

ные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) рас-

стройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано

на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной

психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз, неврастения

[Кербиков О.В., Случевский И.Ф., 1957; Коркина М.В., 1968; Жариков Н.М.,

Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., 1989; Гулямов М.Г., 1993; Лакосина Н.Д.,

Трунова М.М., 1994].

1 В настоящем разделе не рассматриваются явления деперсонализации, так как

стойкие деперсонализационные синдромы невротической природы почти не

встречаются. Деперсонализационные расстройства более характерны для вялотекущей шизофрении, аффективных и органических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ Т И ПЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ

И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале

XVII в. [Burton E., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph.Pinel

(1829). И.Балинский предложил термин "навязчивые представления", укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C.Westphal ввел термин "агора-фобия", обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на

стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников J.Charcot—

Z.Freud и P.Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное

заболевание — тревожный невроз (Z.Freud), психастению (P.Janet). Несколько позднее P.Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии

термином "фобии положения". Автором было выдвинуто представление о бинарной

структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция P.Janet послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В ча с тнос ти, А.Б.Смулевич, Е.В.Колюцкая,

С.В.Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией

избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога "вперед" — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чуже-

родных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с

реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное

мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий

(тревога "назад" — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте

тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство

без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии

социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

Распространенность. По данным R.Noyes и соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство

пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9% [Sherbourne C D. et al., 1996].

Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть

панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в динамике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие ко-

морбидные связи.

П а н и ч е с к и е а т а к и — неожиданно возникающий и быстро, в

течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных

расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся

1 В настоящее время термин P.Janet "психастения" употребляется в основном для

обозначения одного из типов конституциональных психопатий.

2 В МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).

с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери

контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных па-

нических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает

20—30 мин.

А г о р а ф о б и я вопреки первоначальному смыслу термина [Westphal

С, 1871] включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд

сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P.Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим

понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как

правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по

существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в

метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т.п.

И п о х о н д р и ч е с к и е ф о б и и (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги

(фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение

к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля,

требуют обследования.

Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает

паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом

может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно

редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки

проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим

сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая

картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По

миновании острого периода и редукции панических приступов происходит

и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.

В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности —

отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные

панические атаки, по M.Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с

ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии.

Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников,

характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым