Лекция 4. Фонд обязательного медицинского страхования

Особенностью развития учреждений современной системы здравоохранения является постоянно растущая потребность населения в услугах, рост числа платных услуг населению. На эти два фактора прямо и опосредованно влияет множество факторов.

В Российской Федерации система здравоохранение состоит из трех составляющих:

- государственная система здравоохранения (Минздрав РФ, Минздрав республик в составе РФ, органы управления автономных округов, краев, областей и городов федерального значения);

-муниципальная система здравоохранения (органы управления здравоохранения муниципальной собственности, лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения);

- частная система здравоохранения (лечебно-профилактические, аптечные, фармацевтические, научно-исследовательские и образовательные учреждения, находящиеся в частной собственности).

Фонд обязательного медицинского страхования образуется в соответствии с Законом РФ «О медицинс­ком страховании граждан в РСФСР».

Задачи медицинского страхования - гарантировать гражда­нам при возникновении страхового случая получение медицин­ской помощи за счет накопленных средств и проводить профи­лактические мероприятия.

Система медицинского страхования ОМС основана на стабильном источнике финансиро­вания здравоохранения посредством целевого взноса. В этой сис­теме оплата медицинской помощи должна осуществляться в за­висимости от объема и качества проделанной работы с одновре­менным контролем за целевым использованием средств.

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах:

• обязательном (ОМС)

• добровольном (ДМС).

ОМС является всеобщим и реализуется по единым пра­вилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируе­мый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

ДМС обеспечивает гражданам получение до­полнительных медицинских услуг сверх установленных програм­мами ОМС.

Участниками медицинского страхования выступают:

- застрахованные – все граждане РФ как потребители меди­цинских услуг;

-страхователи - юридические и физические лица: для рабо­тающих - предприятия, учреждения, организации, для неработа­ющих - органы исполнительной власти;

- страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказа­ние медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

- медицинское учреждение, лечит застрахованное лицо и получает денежные средства из фонда медицинского страхования;

- Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индиви­дуальное страхование) или работодатели, представляющие инте­ресы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она мо­жет быть источником средств на ДМС. Документом, гарантирующим человеку предоставление меди­цинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования - ФФОМС и ТФОМС.

Федеральный фонд выполняет следующие функции:

- осуществляет выравнивание условий деятельности террито­риальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС;

-проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

-организует разработки нормативно-методических документов;

- вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;

- осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ре­сурсах системы ОМС;

- участвует в создании территориальных фондов ОМС;

- осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;

- аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

-аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

-осуществляют финансирование ОМС, проводимого страхо­выми медицинскими учреждениями;

-проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

-выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, на­правляемые на проведение ОМС;

-совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;

-согласовывают совместно с органами исполнительной влас­ти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарифика­цию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

Доходы фонда формируются за счет следующих ис­точников:

• единый социальный налог;

• возврат рацее размещенных временно свободных денежных средств и доходы от их использования;

• остаток средств на начало конкретного финансового года;

• иные источники.

Средства фонда расходуются на следующие цели:

• финансирование целевых программ по здравоохранению;

• создание нормированного страхового запаса (на случай возникновения критической ситуации с финансированием про­грамм обязательного медицинского страхования);

• международное сотрудничество по вопросам обязательного меди-цинского страхования;

• финансирование научных исследований в области медицины;

• выравнивание уровней медицинского обслуживания в территориальном аспекте;

• оплата медикаментов;

• оказание медицинской помощи при массовых заболевани­ях, стихийных бедствиях, катастрофах.

Важнейшим результатом развития системы ОМС явилось создание Программы государствен­ных гарантий. Программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицин­ской помощи является удобным инструментом управления системой здравоохранения.