Раздел 1. Рк4 Станция № 2. Общий осмотр. Осмотр кожи, слизистых и придатков кожи. Пальпация кожи.

№

Критерии шагов задания

1

Занял правильное положение

Удобное, правее больного, с учетом освещения

2

Оценка сознания

Ясное, нарушенное. Кратко характеризует виды нарушения сознания (угнетенное: ступор, сопор, кома, возбужденное (ирритативное) : бред, галлюцинации).

• Ступор: оглушение. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. (контузии, отравления).

• Сопор: спячка, больной реагирует на громкие окрики и тормошение. Рефлексы сохранены. (инфекционные заболевания, начало уремии)

• Кома: бессознательное состояние, с отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций (нарушение деятельности коры в результате нарушения мозгового кровообращения.острых и хронических интоксикаций, обменных, гормональных расстройств, нарушением водно-солевого обмена и КЩР.

Оценка состояния

Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Указывает основные критерии оценки тяжести состояния больного( степень угнетения сознания. Основных жизненный функций).

Оценка положения

Активное, пассивное, вынужденное (дает пояснения).

Ативное положение- больной свободно самостоятельно перемещается;

пассивное – больной не может самостоятельно перемещаться и изменять положение из-за бессознательного состояния или крайнего истощения;

Вынужденное – положение, приносящее облегчение (уменьшение боли, одышки, кашля и т.д.)

3

Оценка habitus: телосложение

Правильное, неправильное (оценивается пропорциальность развития)

Оценка habitus: конституция

Нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Оценивает по соотношению роста и веса, длины туловища к длине конечностей, продольного и поперечного размеров грудной клетки, соотношение грудной клетки и живота. величине эпигастрального угла.

Нормостеник- средний рост, удовлетворительное питание, правильное соотношение длины конечностей и тела, конусовидная грудная клетка, продолньные размеры преобладают над поперечными, эпигастральный угол 90 градусов.

Гиперстеник- ниже среднего роста, повышенного питания, конечности короткие, высота живота преобладает над высотой грудной клетки, поперечные размеры преобладают над продольными, эпигастральный угол более 90 градусов.

Астеник – выше среднего роста. Пониженногог питания, длинные конечности, высота грудной клетки преобладает над вы сотой животп, эпигастральный угол менее 90 градусов.

Оценка habitus: упитанность

Упитанность оценивается по соотношению роста и веса и величине кожной складки в подреберье или подлопаточной области: менее 1 см - пониженное питание, более 2 см- повышенное питание.

Оценка habitus: осанка, походка

Для оценки осанки больной осматривается в фас и в профиль, выявляется наличие патологических изгибов позвоночника. Осанка оценивается как правильная или измененная (сутулость, сколиоз, hibbus , поза просителя и т.д.).

Походка оценивается как обычная или измененная (патологическая): гемиплегическая, «утиная», шаркающая и т.д.

4

Цвет кожи и слизистых

Оценивает кожу пациента и кратко описывает возможные изменения цвета кожи: бледность (анемия, патология периферического кровообращения), цианоз (перифрический-сердечный и центральный-дыхательный), иктеричность (различнсе виды желтух), кофе с молоком (инф.эндокардит), гиперемия, бронзовая окраска и т.д.).

Пигментация и депигментация кожи (альбинизм, витилиго).

Осматривает конъюктиву глаз и слизистую ротовой полости (бледность, желтушность, гиперемия, геморрагии на переходной складке нижнего века (инфекционный эндокардит), пятна Филатова -Коплика на слизистой щек (корь).

5

Тургор и влажность кожи.

Оценивает потливость (конституциональная, при лихорадке, при гипертиреозе, гипогликемии, психическом превозбуждении, коллапсе, при удушении, в агональном состоянии) и сухость кожи (возрастная, при обезвоживании из-за рвоты, диреи, обширных ожогов, кетоацидозе, гипотиреозе, лихорадке, ХПН , циррозе печени и др.).

Тургор оценивается по скорости расправления кожной складки на тыле кисти. Зависит от возраста пациента и степени гидратации кожи. Тургор уменьшается с возрастом и при дегидратации.

Температура кожи

Температура кожи оценивается на ощупь и термометрией в подмышечной впадине, в ротовой полости или в прямой кишке больного.

Лихорадка – количественные определения

Основные типы лихорадки

6

Кожные элементы

Кратко описывает возможные кожные элементы( пятно, папула, волдырь, везикула, пустула, эрозия, язва, рубцы, стрии, петехии, экхимозы, гематомы,). Называет признаки, отличающие геморрагические и воспалительные элементы.

7

Состояние волос и тип оволосения

Оволосенение по мужскому (рост волос на лице и по белой линии живота) и женскому типу.

Раннее или гнездное облысение, ранняя седина.

Гирсутизм – патологическое оволосенение по мужскому типу у женщин при эндокринной патологии гипофиза и надпочечников.

Выпадение волос в подмышечных впадинах у мужчин при синдроме малых печеночных признаков, выпадение бровей при микседеме и др.

8

Состояние ногтей.

Выявление пальцев Гиппократа

Цвет (цианоз, бледность), койлонихии (тяжелая анемия).

Артропатия конечных фаланг пальцев с формированием «часовых стекол» и «барабанных палочек» (длительные нагноительные процессы в легких, бактериальный эндокардит, врожденные пороки сердца, цирроз печени, рак легкого)

№

Критерии шагов задания

1

Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки

Повышение и понижение степени развития подкожно-жировой клетчатки. Причины развития ожирения (недостаточная физическая активность, переедание, избыточное потребление алкоголя, лекарства, нищета и только 1 % заболеваний эндокринной системы: болезнь Иценко-Кушинга, гипотиреоз, поликистоз яичников, гипоталамическое ожирение, генетические заболевания).

Пропорциональность развития подкожно-жтровой клетчатки. Эндокринное ожирение. Кушингоид.

Причины понижения питания ( недостаточное питание, онкология, системные заболевания соединительной ткани, заболевания ЖКТ, органная недостаточность).

2

Определение типа ожирения

«Нижний», гиноидный, типа «груши» (женский тип);

Андроидный, абдоминальный, центральный, типа «яблока» (мужской тип).

3-4

Определение степени ожирения и риска развития заболеваний

Определение ИМТ (индекса Кетле)- отношение массы тела к кг к квадрату роста в м.

Классификация категорий веса и риска заболеваний

5

Пальпация периферических лимфатических узлов: последовательность пальпации и техника пальпации.

Характеристика и оценка выявленных изменений.

Проводит двустороннюю системную пальпацию лимфоузлов: подчелюстных, задних шейных, передних шейных, затылочных, надключичныхподключичных, подмышечных, локтевых, паховых. Назывыает при этом соответствующую группу лимфоузлов.

Пальпацию проводит скользящими круговыми движениями кончиков пальцев в области предполагаемой локализации данной группы лимфоузлов, прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам).

Описывает размеры, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения , состояние кожи над лимфоузлами

В норме могут пальпироваться подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Они небольшие, мягкие, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Размеры нормальных лимфоузлов от 5 до 20 мм.

6

Определение глазных симптомов

Глазные симптомы тиреотоксикоза

• симптом Дальримпля (широко раскрытые глазные щели)

• cимптом Грефе (отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх )

• cимптом Кохера (отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз)

• cимптом Мебиуса (расстройство конвергенции - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии )

• cимптом Жоффруа (отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх )

• cимптом Штельвага (редкое моргание)

• cимптом Розенбаха (тремор век при смыкании)

7

Осмотр области щитовидной железы

Нормальная ЩЗ или совсем не видна при осмотре шеи или может быть иногда видна у молодых девушек с тонкой шеей.

8

Пальпация щитовидной железы.

Определение степеней увеличения.

Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет 9 - 25 мл, у женщин 9 - 18 мл. Пальпация ЩЖ, являясь основным методом клинического исследования ЩЖ, не позволяет определить ее объем и самостоятельного значения для диагностики зоба не имеет Следует сразу оговориться, что в норме ЩЖ пальпируется практически всегда (трудности могут возникать при обследовании мужчин с развитой шейной мускулатурой),

Когда мы используем термин "нормальный размер щитовидной железы" или "щитовидная железа не увеличена", всегда имеется в виду ее истинный размер в мл или см3, определенный с помощью УЗИ.

. Для ориентировочной пальпаторной оценки размеров ЩЖ используется несколько классификаций.

Подчеркивая весьма ориентировочное значение пальпации ЩЖ, в 1992 году ВОЗ была предложена очень простая классификация зоба:

Классификация зоба по ВОЗ (1992)

Степень увеличения ЩЖ (Физикальная характеристика)

• 0 степень ЩЖ пальпируется, размеры долей по размеру соответствуют дистальным фалангам пациента

• I степень Размеры долей превышают размер дистальных фаланг пациента

• II степень ЩЖ пальпируется и видна

Классификация зоба по О.В. Николаеву (1955)

Степень увеличения ЩЖ (Физикальная характеристика)

• 0 степень ЩЖ не видна и не пальпируется

• I степень ЩЖ не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек

• II степень ЩЖ видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

• III степень ЩЖ видна, изменяет контур шеи (“толстая шея”)

• IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

• V степень зоб огромных размеров, сдавление трахеи и пищевода.

При пальпации ЩЖ определяют:

• Размеры ( в норме ЩЖ не превышает размер ногтевой фаланги большого пальца руки больного)

• Характер увеличения (диффузный или узловой)

• Консистенцию (в норме мягкоэластичная)

• Поверхность (в норме гладкая)

• Степень подвижности при глотании (в норме подвижная)

• Болезненность ( в норме безболезненная)

Каковы нормальные размеры ЩЗ?

№

Критерии шагов задания

1

Исследование мышечной системы: степень развития и болезненность.

Определяет степень и гармоничность развития мышечной системы. Называет причины атрофии мышц (ослабленные больные, заболевания нервной системы - параличи, парезы, хронические поражения суставов.

Боли в мышцах (полимиалгии, миозит) , перемежающаяся хромота (облитерирующий атеросклероз, эндартериит).

2

Исследование мышечной системы: определение тонуса и силы мышц

Ориентировочно определяет тонус и силу мышц, разгибая согнутую в локтевом суставе руку больного. При выраженной слабости пациента, определяет силу мышц при рукопожатии.

3

Определение формы костей и конфигурации суставов

Осмотр костно-суставной системы проводит центростремительно: от кистей и стоп к позвоночнику. Осматривая кости, суставы и позвоночник, обращает внимание на форму костей наличие деформаций

• костей;

• суставов;

определяет конфигурацию: 1.дефигурацию (сглаживание контуров, увеличение в объеме, припухлость) и 2. деформацию суставов (стойкие изменения формы из-за деструкции хряща и суставных концов костей, костных разрастаний), узелки Гебердена, Бушара (остеофиты).

• позвоночника ( кифоз (gibbus), лордоз, сколиоз, кифосколиоз).

Обращает внимание на изменение осанки в связи с изменениями позвоночника ( сутулость, искривление, поза просителя, gibbus.

4

Оценка изменения кожи над суставом

Выявляет гиперемию пораженного сустава.

Оценивает температуру кожи над пораженным суставом, прикладывая тыльную поверхность своей кисти на 0,5-1,0 секунду.

5

Определение болезненности и подвижности и сустава

Определяет болезненность, ощупывая сустав по ходу суставной щели (при поражении самого сустава), над периартикулярными тканями (при патологии мягких тканей).

Определяет характер боли (механический, воспалительный, стрессовая боль, болезненность при резистивных изометрических движениях).

6

Определение соотношения объема активных и пассивных движений в суставах

Определение объема активных и пассивных движений в суставах. Для оценки степени ограничения пользуется показателями нормальной двигательной активности.

Преобладание объема пассивных движений говорит о сопутствующем поражении периартикулярных тканей.

7

Определение крепитации при движениях

Пальпаторно определяет крепитацию над пораженным суставом на всем протяжении сгибания и разгибания. Легкая, едва заметная крепитация говорит о воспалении синовиальной оболочки, грубая крепитация – о поражении хряща или кости.

8

Определение периферических отеков

Указывает на возможность визуального определения отеков при задержке в организме больного не менее 3-5 л жидкости.

Выявляет наличие отеков пальпацией – надавливанием большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т.п.

Оценивает выраженность отечного синдрома от небольшой пастозности до анасарки (выраженные распространенные отеки + скопление жидкости в полостях).

№

Критерии шагов задания

1-2

Определение размеров печени по Курлову и оценка результатов.

Размеры по СКЛ.

• Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе

• Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары

• После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 1-2 см.

• Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука

• Верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз (он соответствует высоте стояния диафрагмы на этом уровне), нижнюю – перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх.

• Первый размер печени соответствует расстоянию между верхними и нижними границами по правой среднеключичной линии. В норме это расстояние составляет 8-10 см.

Определение размеров печени по Курлову. Размеры по срединной линии.

• При определении второго и третьего размера печени верхнюю границу не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по СКЛ.

• Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук. Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.

Определение размеров печени по Курлову. Размеры по левой реберной дуге.

• При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фаланги ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра , перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука.

• После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см. Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом:

10 – 9 – 8 см.

3-4

Пальпация печени. Соблюдение общих правил. Объяснение сущности проводимого исследования и и нструктаж пациента: расслабиться, дышать ровно, предупреждение о возможности неприятных ощущений во время пальпации.

Соблюдение методики исследования.

Пальпация печени

• Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели.

• Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов.

• Приступая к пальпации печени врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы

• При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находится на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец участия в пальпации не принимает

• Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на реберной дуге спереди, а остальные – располагались сзади.

• При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного.

• Вначале, попросив больного вдохнуть «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени.

• После этого больной делает выдох, в врач, следуя за опускающей брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха

• Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должен оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени

• Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть «животом». В это время левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке.

• Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол ее смещает печень вниз

• Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается.

• Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев, В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцев в согнутых фалангах навстречу опускающей печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать «ныряющих» и резких движений пальпирующей руки.

• Исследование повторяют несколько раз, а кроме того проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем

5

Характеристика пальпаторных данных

• Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину его края, выступающего из-под реберной дуги, его форму(острый или закругленный0, ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая, бугристая).

6

Определение размеров селезенки по Курлову: длинник и поперечник

Исследование проводят в положении больного лежа на боку, как при пальпации по Сали: по 10 ребру определяется длинник (направления перкуссии спереди назад и наоборот); перпендикулярно длиннику определяется поперечник (перкуссия ведется от ясного звука к тупому или наоборот) (перкуссия по Курлову).

• Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа.

• Перкуссии проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тихому, применяя тихие перкуторные удары

• После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

• Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения пространства Траубе и содержащих газ кишок.

• Перкутируют в направлении селезенки по 10 ребру (палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребру), от края левой реберной дуги. Граница перехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.

• Для определения заднего края селезенки перкутируют по 10 ребру от задней подмышечной линии вперед в направлении селезенки (палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребру). Переход тимпанического звука в притупленный соответствует заднему краю селезенки.. Отмечают это место.

• Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длинник селезенки, который в норме равняется 6-8 см.

• Для определения поперечника палец-плессиметр находят середину длинника селезенки, и перкутируют перпендикулярно ему вверх и вниз по межреберьям. Границу отмечают по переходу притупленного звука в ясный (тимпанический) и находят поперечник, который в норме равняется 4-6 см. Можно перкутировать от ясного звука по направлению к середине длинника селезенки, отмечая границы по переходу в притупленный звук.

7

Глубокая скользящая методическая пальпация селезенки: характеристика пальпаторных данных.

Оценка результатов.

Пальпация селезенки – Методика аналогична методу пальпации печени. Проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали).

• Больной лежит на правом боку . Обе свои кисти, соложенные вместе, больной кладет под правую щеку.

Правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая – согнута в колени и слегка приведена к туловищу.

• При пальпации селезенки в положении по Сали (на боку), используются те же приемы, что и при пальпации больного лежа на спине. При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

Пальпация в положении больного лежа на спине.

• Ладонь пальпирующей правой руки располагается на левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем Х ребра и свободным концом Х1 ребра. Большой палец правой руки в пальпации на участвует.

• Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательной экскурсии левого купола диафрагмы, а соответственно и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.

• Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони. Таким образом, создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее движение в глубину брюшной полости.

• После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающей брюшной стенкой , плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха. Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предлагает глубоко вдохнуть «животом».

• В это время врач левой ладонью надавливает на реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой руки удерживают неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшной стенки. Диафрагма на вдохе опускается, и левый купол ее смещает селезенку вниз.

• Если селезенка доступна для пальпации , ее нижний полюс при этом опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем выскальзывая из него обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается.

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит, она увеличена.

8

Диагностическое значение исследования размеров печени и селезенки при заболеваниях органов кроветворения.

Увеличение селезенки и печени как проявление миелопролиферативного синдрома, увеличение печени при некоторых видах анемий (В12 –дефицитная анемия).