Раздел 4. Методы исследования желудка и кишечника.

№

Критерии шагов задания

1

Приветствие

Поздоровался, назвал себя, цель беседы, выяснил ФИО и возраст (количество полных лет) больного.

2

Выяснение паспортной части

Выяснение даты поступления,

порядка поступления (плановое, экстренное, самообращение), места работы больного или причины, по которой больной не работает (инвалидность и др.)

3

Выяснение жалоб (начало с предпочтительных типов вопросов)

1.Общие вопросы: «Что Вас беспокоит?» «Как Вы себя чувствовали до последнего ухудшения здоровья?»

2. Прямые вопросы: «Где и как болит?» «Когда появились эти ощущения?»

4

Детализация главных жалоб, предъявляемых больным

Дал определение главной жалобы (главная жалоба, как правило, совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью, на основании главных жалоб ставится диагноз, главные жалобы характеризуют патологию определенной системы органов).

В отношении главной жалобы – боли в эпигастральной области следует уточнить:

• Локализацию

• Иррадиацию

• Количество и качество

• Связь с приемом пищи

5

Уточнение, есть ли другие главные жалобы и детализация их

• Изменения аппетита (снижение, анорексия, повышение, извращение)

• Неприятные ощущения во рту (боль, жжение языка, вкус, сухость, запах)

• Изжога, отрыжка

• Рвота, тошнота, отрыжка

• Боли в животе

• Нарушения стула (запоры, диарея)

• Кровотечения

6

Уточнение, есть ли неглавные (допол-нительные) жалобы и детализация их

Жалобы, характеризующие общую реакцию организма на патологический процесс, называются неглавными (дополнительными)

7

Анамнез заболевания

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

• Когда и как началось заболевание

• Как оно развивалось и протекало

• Какое проводилось обследование и лечение

• Результаты проведенного обследования и лечения

• С чем заболевание связано (по мнению больного)

• Причина(ы) настоящего обращения за медицинской помощью

8

Анамнез жизни

№

Критерии шагов задания

1

Внешние признаки заболеваний желудка и кишечника, выявляемые общим осмотром

Общий осмотр:

• оценка сознания (ясное, спутанное, кома)

• положение в постели (активное, вынужденное, пассивное)

• питание (удовлетворительное, недостаточное (кахексия), избыточное, тип ожирения

• изменения кожи и слизистых (бледность, желтушность, следы расчесов, геморрагий, сухость или влажность)

2

Общий осмотр и осмотр ротовой полости.

Осмотр ротовой полости:

• запах изо рта

• губы не изменены;

• губы изменены (анулярный стоматит, хейлит, герпес, опухолевидные образования, гемангиомы, афтозные язвы, «заячья губа»

• зубы не изменены

• зубы изменены (кариес, протезы, отсутствие зубов, желтый цвет)

• десны не изменены

• десны изменены (кровоточивость, наличие язв и др.)

3

Осмотр языка и изменения на нем.

Осмотр языка:

• язык не изменен

• язык изменен (увеличен в размере, с отпечатками зубов по бокам, сухой (в т.ч. сухой как «щетка»; обложенный (покрыт серым, грязным, коричневым налетом), лакированный (со сглаженными сосочками), ярко-красный, малиновый, «географический», «волосатый»; на языке имеются язвы, афты, кровоизлияния и др.).

• слизистая полости рта не изменена

• слизистая рта изменена (бледная, желтушная, имеются высыпания (уточнить локализацию и тип), язвы)

• слюнные железы не изменены

• слюнные железы изменены (увеличены с обеих сторон, увеличены с одной стороны, консистенция: мягкая, плотная; болезненны, безболезненны)

4

Осмотр живота: оценка формы живота (плоский, впалый, «лягушачий»).

Осмотр живота:

• форма живота: плоский, впалый, «лягушачьи»

5

Осмотр живота: объем и его изменения (ожирение, вздутие, асцит).

Осмотр живота:

• увеличенный в объеме: ожирение, асцит, вздутие

• окружность живота в см

6

Осмотр живота: симметричность живота, коллатеральная венозная сеть.

Осмотр живота:

• симметричность живота: симметричный, асимметричный: выбухает в правом подреберье, в левом подреберье, другая локализация; проецируется увеличенный мочевой пузырь

• коллатеральная венозная сеть: усилен венозный рисунок по боковым поверхностям, «голова медуз»

7

Осмотр живота: участие в акте дыхания, наличие рубцов, стрий, грыж (белой линии, пупочной).

Осмотр живота:

• живот равномерно участвует в акте дыхания; живот не участвует в акте дыхания (симптом разлитого перитонита)

• рубцы, стрий (локализация)

• грыжа: пупочная, белой линии живота, послеоперационная

8

Интерпретация результатов осмотра область живота.

Общий осмотр больного с заболеваниями желудка и кишечника позволяет выявить изменения общего характера: состояние питания, кожные покровы и слизистые ротовой полости, состояние зубов, слюнных желез. Данные осмотра живота позволяет ориентироваться в диагностике заболеваний желудка, кишечника и других органов пищеварения.

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил пальпации

Теплое помещение, теплые, мягкие, чистые руки врача, удобное положение врача и больного.

2

Определение целей пальпации живота.

Целью пальпации сердца является определение состояние живота, наличие болезненных участков, состояние органов брюшной полости: желудка, кишечника и др.

3

Объяснение пациенту сущности проводимо-го исследования, просил расслабиться, дышать ровно, преду-преждение о возмож-ности неприятных ощущений во время пальпации.

Необходимо для осуществления более эффективного исследования, лучшего расслабления мышц брюшной полости и достижения наилучших результатов пальпации.

4

Проведение поверхностной пальпации живота: мягкий, безболезненный или места локализации пальпаторной болезненности, наличие мышечной защиты

Поверхностная пальпация живота:

• исследование проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, изголовье – невысоким. Врач садиться правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели

• особое значение при пальпации имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко стрижены.

• больной должен дышать через рот глубоко и ровно, не напрягая брюшную стенку

• поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующая ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслабленны.

- плавно не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие

движения пальцами вместе с кожей по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая

мякотью концевых фаланг.

- в пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном

положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно

неподвижными.

- перемещая кисть с одного отдела на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку.

- одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины

дыхания. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного,

чтобы во время заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

- последовательно ощупывают вначале парные области живота: подвздошные, боковые и подреберные, а затем

непарные – эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю

очередь. Обращают внимание на тонус брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления

брюшной стенки ощупыванию.

5

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная и слепой их характеристика.

Глубокая пальпация живота:

• Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнут ноги в коленях, так, чтобы подошвы полностью стояли на постели.

• В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят в вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию.

• Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка.

• У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

• При прощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы использует метод получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Сущность ее состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

• При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в область пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно к продольной оси продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палец в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься , а на выдохе – опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота., преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание.

• Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность, наличие перистальтики, урчанья и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

• Пальпация сигмовидной кишки: пальпирующая кисть располагается в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились на проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и книзу – кнутри и вверх.

• В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

• Пальпация слепой кишки – пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху – кнаружи и вниз.

• В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

6

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: восходящей и нисходящей, поперечной ободочной и кишки, их характеристика.

• Пальпация восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже 12 ребра в поперечном туловище направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю стенку к пальпирующей правой руке.

• При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.

• Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается пальпировать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

• Пальпация поперечной ободочной кишки – пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз. Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

• В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

7

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: пальпация желудка, определение большой кривизны желудка.

• Пальпация желудка – Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть вглубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз. Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации. Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел желудка в положении больного стоя. Однако пропальпировать пилорический отдел желудка удается еще реже.

8

Интерпретация результатов пальпации живота.

Методический правильно выполненная пальпация позволяет получить объективную информацию по расположению желудка и отделов толстой кишки, дать им пальпаторную характеристику и в совокупности с данными других исследовании (анамнез, клиническая картина болезни и др.) диагностировать состояние нормы или патологии.

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил перкуссии

• Положение врача и больного удобное

• Руки врача должны быть теплыми, мягкими, ногти коротко стриженными

• В помещении должно быть тепло, тихо

2

Определение целей перкуссии живота.

Цель перкуссии живота определение причины увеличения живота, в частности выявления асцита, а также для определения переполнения мочевого пузыря и возможных объемных образований в брюшной полости.

3

Соблюдая правила, выполнил перкуссию живота.

• Палец-плессиметр плотно прижимается к коже

• Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру

• Пользуются опознавательными топографическими линиями тела пациента

• Пользуется тихой (поверхностной) перкуссией

• Сила перкуторного удара должна быть одинаковым и ритмичным

• Положение пациента: лежа на спине, на правом или левом боку, вертикальное положение, коленно-локтевое положение

4

Перкуссия живота: тимпанический звук и его оценка.

• При перкуссии в положении пациента на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке.

• Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук

• Наличие тимпанического перкуторного звука характерно для полых органов

• Увеличение живота может быть вызван также метеоризмом, при котором над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.

5

Перкуссия живота: притупленный перкуторный звук во фланках и его оценка.

• Аналогичным образом перкутируют боковые отделы живота

• В норме с обеих сторон живота граница перехода тимпанического звука в тупой проходят по передним подмышечным линиям

• Притупление перкуторного звука может быть обусловлен ожирением, не зависящее от перемены положения тела пациента

6

Перкуссия живота: притупление внизу живота, наличие увеличения мочевого пузыря.

• Мочевой пузырь расположен в полости малого таза, поэтому становиться доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи.

• При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярно к ней.

• Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка.

• На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой.

• При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не меняется

• У женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки, надо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.

7

Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку: определение свободной жидкости в брюшной полости.

• Более медиальное расположение тупой границы живота свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости

• В таком случае перкуссии живота проводят аналогичным образом в положении пациента как на правом, так и левом боку

• Граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместиться в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению

• В вертикальном положении пациента жидкость переместиться в нижнюю часть брюшной полости.

• Перкуссия живота в вертикальном положении пациента выявит область тупого звука с горизонтальной верхней линией

• В коленно-локтевом положении – участок тупого звука переместится в пупочную область, в остальных отделах будет определятся тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого фланков живота, мечевидного отростка и лобка.

8

Интерпретация результатов перкуссии живота.

Перкуссия живота позволяет определить состояние полых органов брюшной полости, выявить причину увеличения объема живота, установить наличие переполненного мочевого пузыря; перкуссия живота в разных положениях пациента (лежа на спине, на боку, в вертикальном или в колено-локтевм положениях) позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил аускультации

• В помещении должно быть тихо и тепло.

• Больной лежит, обнажен до пояса.

• Стетоскоп плотно и герметично прижимают к животу.

• Аускультация проводиться в такой же последовательности, как пальпация живота: симметричные участки отделов толстого кишечника, область пупка, желудка

2

Определение целей аускультации живота.

Цель аускультации живота выслушать и оценить состояния перистальтики желудка и кишечника, шума трения брюшины, сосудистых шумов.

3

Аускультация желудка, интерпретация результатов.

При исследовании желудка применяют метод сотрясения (суккуссии), позволяющий выявить наличие жидкости в желудке.

• Исследование проводят в положении больного лежа на спине, дышать он должен ровно и глубоко с участием живота

• Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка

• Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони.

• Затем четырьмя пальцами правой руку (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы.

• При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска

• Если больной не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 часов, но суккуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (стеноз привратника, атония) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желез.

4

Аускультация живота: определение ориентировочных нижних границ желудка.

• Проводят в положении больного лежа на спине

• В левую руку берут стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги

• Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз

• При этом над желудком слышен шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. Этот уровень соответствует нижней границе желудка

• В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин – на 3-4 см, у женщин на 1-2 см

• Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе, либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стенозе привратника.

5

Аускультация живота: кишечные шумы, их характеристика.

• Аускультацию кишечника: выслушивается тонкий кишечник и отделы толстого кишечника в такой же последовательности, что и их пальпация

• В норме аускультация живота выявляет периодически возникающие звуки в виде урчанья и переливания жидкости

• В случае механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся частыми и звонкими.

6

Аускультация живота: отсутствие перистальтики кишечника.

• При паралитической кишечной непроходимости кишечника (напр., разлитой перитонит) кишечные шумы, полностью исчезают.

• У больных с перигепатитом, перихолециститом или периспленитом над соответствующими отделами живота может выслушиваться шум трения брюшины.

7

Аускультация живота: систоличес-кий шум над брюш-ной аортой, над правой или левой почечной артерии.

• При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании отходящих от нее мезентеральных артерий аускультация живота иногда позволяет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной области

• При стенозе почечной артерии над участком ее проекции выслушивается также систолический шум.

8

Интерпретация результатов аускультации живота.

Аускультация живота позволяет получит информацию о состоянии моторной функции желудка, кишечника, установить наличие перипроцессов вокруг печени желчного пузыря и селезенки , а также выявить наличие сосудистых шумов.