Раздел 2 . Методы исследования дыхательной системы

№

Критерии шагов задания

1

Приветствие

Поздоровался, назвал себя, цель беседы, выяснил ФИО и возраст (количество полных лет) больного.

2

Выяснение паспортной части

Выяснение даты поступления,

порядка поступления (плановое, экстренное, самообращение), места работы больного или причины, по которой больной не работает (инвалидность и др.)

3

Выяснение жалоб (начало с предпочтительных типов вопросов)

1.Общие вопросы: «Что Вас беспокоит?» «Как Вы себя чувствовали до повышения температуры?»

2. Прямые вопросы: «Где болит?» «Когда появилось кровохарканье?»

4

Детализация главных жалоб, предъявляемых больным

Дал определение главной жалобы (главная жалоба, как правило, совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью, на основании главных жалоб ставиться диагноз, главные жалобы характеризуют патологию определенной системы органов).

В отношении главной жалобы следует уточнить:

• Локализация

• Характеристики(количественные, качественные)

• Хронология

• Влияющие факторы

Главные жалобы больных при патологии органов дыхания

5

Уточнение, есть ли другие главные жалобы и детализация их

6

Уточнение, есть ли неглавные (дополнительные) жалобы и детализация их

Жалобы, характеризующие общую реакцию организма на патологическмий процесс, называются неглавными (дополнительными)

7

Анамнез заболевания

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

• Когда и как началось заболевание

• Как оно развивалось и протекало

• Какое проводилось обследование и лечение

• Результаты проведенного обследования и лечения

• С чем заболевание связано (по мнению больного)

• Причина(ы) настоящего обращения за медицинской помощью

8

Анамнез жизни

№

Критерии шагов задания

1

Внешние признаки заболеваний органов дыхания, выявляемые общим осмотром

Общий осмотр:

• Оценка сознания (различные степени угнетения сознания при гипоксии, ирритативные нарушения сознания при крупозной пневмонии).

• Особненности вынужденного положения больного (вынужденное положение на больном боку при плеврите, ортопноэ при приступе бронхиальной астмы, вынужденное положение при постуральном дренаже и др.)

• Конституция больного с заболеваниями органов дыхания.

• Цианоз при заболеваниях органов дыхания (центральный, диффузный, общий, теплый, дыхательный). Пальцы Гиппократа (ХОБЛ,хр.нагноительные заболевания легких, рак легких).

Значительное набухание шейных вен, что обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие и, соответственно, ростом ЦВД.

2

Осмотр органов дыхания и грудной клетки. Определение формы грудной клетки.

Осмотр органов дыхания начинают

• с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа,

• наличия герпетических высыпаний, изменения голоса (охриплость, афония),

что является признаком многих заболеваний, в т.ч. и болезней органов дыхания.

Форму определяют

• по состоянию над- и подключичных ямок,

• направлению ребер, ширине межреберий,

• соотношению переднезаднего и бокового размеров,

• прилеганию лопаток к грудной клетке,

• величине эпигастрального угла

Характеристика правильных форм грудной клетки

типы неправильной формы грудной клетки

3

Оценка симметричности дыхательных движений

Оценка симметричности дыхательных движений, увеличение/уменьшение объема одной половины: проводится при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фоне глубоких дыхательных движений больного, ориентируясь на положение реберных дуг и их дыхательную экскурсию, и положение и движения при дыхании лопаток.

Отмечается симметричность дыхания или отставание одной половины в акте дыхания

4

Оценка показателей дыхания: частота дыхания

Оценка показателей дыхания:

• частота дыхания (число дыхательных движений в 1 мин 16-20) Менее 16- брадипноэ, более 20- тахипноэ.

5

Оценка показателей дыхания: тип и глубина дыхания

Тип дыхания : грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный); изменение типа дыхания при патологии органов грудной и брюшной полости.

Глубина дыхания (поверхностное при болях в грудной клетке, средней глубины, глубоко шумное дыхание Куссмауля).

6

Оценка показателей дыхания: ритм дыхания

Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное). Патологические ритмы дыхания: Чейн-Стокса, Биотта.

7

Оценка показателей дыхания: участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания

Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания (мышц шеи, грудные мышцы, широчайшая мышца спины во время приступа БА)

8

Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил пальпации

Теплое помещение, теплые, чистые руки врача, удобное положение врача и больного

2

Определение целей пальпации грудной клетки

Целью пальпаторного исследования грудной клетки у легочных больных является:

• определение болезненности грудной клетки

• резистентности грудной клетки

• голосового дрожания.

3

Определение болезненности грудной клетки

• проводится в положении больного сидя или стоя. чаще пальпацию проводят двумя руками одновременно, накладывая обе руки на симметричные участки грудной клетки.последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее - над, меж и подлопаточные области.

4

Определение резистентности грудной клетки

• Резистентность грудной клетки определяется ее сопротивлением сдавливанию.

• Больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.

• Если грудная клетка сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки.

• Если же грудная клетка не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию).

• Грудная клетка при сдавливании ее в боковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

• Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативном плеврите, уплотнении легкого, опухоли плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

• У молодых людей грудная клетка обычно эластична, у пожилых людей грудная клетка плохо поддается сдавливанию (резистентна или ригидна).

5

Определение голосового дрожания

• Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания.

• Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок.

• Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.).

• Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах.

Насколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности в ткани большей или меньшей плотности

6

Интерпретация результатов определения голосового дрожания: отсутствие изменений или симметричное ослабление

7

Интерпретация результатов определения голосового дрожания:: ослабление на стороне поражения

8

Интерпретация результатов определения голосового дрожания: усиление на стороне поражения

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил перкуссии

• Положение врача и больного удобное

• Руки врача должны быть теплыми

• Палдец-плессиметр плотно прижимается к коже

• Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру

• Наносится 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы

• Движения рук осуществляются только в лучезапястном суставе

2

Опознавательные линии грудной клетки: 

• передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

• правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины; 

• правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

• правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц; 

• правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины; 

• правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток; 

• околопозвоночные линии (правая и левая) - вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.

• задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.

3

Типичные звуки, получаемые при перкуссии над человеческим телом

4

Определение целей сравнительной перкуссии

Сравнение перкуторного звука и его физических характеристик над симметричными участками легких (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный)

5

Методика и техника сравнительной перкуссии

• Сравнительная перкуссия посредственная , пальце-пальцевая, громкая.

• В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны.

• Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках.

• Перкуторные удары одинаковой силы наносятся последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких (спереди - по 5 позициям только до 3-го межреберья из-за сердечной тупости слева, сбоку - по 3-м позициям, сзади – по 11 позициям). Оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота) над ними.

• Выявляются зоны естественной разницы перкуторного звука: справа над верхушкой звук несколько короче из-за лучшего развития верхнего плечевого пояса; слева во 2-3 м/р звук короче из-за близости расположения сердца; справа по средней подмышечной линии в нижних отделах звук короче (вляиние печени) , слева – возможен тимпанический оттенок (из-за пространства Траубе.)

6

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии в патологии.

Патологический перкуторный звук

7

Определение целей топографической перкуссии

Методика и техника топографической перкуссии

Целью топографической перкуссии является:

• определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади,

• ширины полей Кренига,

• нижних границ легких и подвижности нижнего края легких.

Методика и техника топографической перкуссии

• топографическая перкуссия посредственная, пальце-пальцевая, тихая;

• перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного звука к тупому;

• палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

• граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук

• Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

• Больной находится в положении стоя или сидя, а врач - стоя.

• Определение нижних границ начинаю с правого легкого.

• При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку (к легкому).

• Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра.

• Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии - уровень II межреберья, по всем подмышечным линиям - уровень вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии - непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии - с уровня ости лопатки.

• При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой.

Определение нижней границы левого легкого

• Во-первых, перкуссия по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость.

• Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический - по передней и средней подмышечным линиям.

Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Определение подвижности легочных краев

• При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы легких.

• Наибольшее опускание диафрагмы и нижней границы легких происходит при максимально возможном вдохе, наибольший подъем диафрагмы и нижней границы легких наблюдается при максимально возможном выдохе.

• Расстояние (в см) между уровнем нижних границ легкого, определенных при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха и после максимального выдоха, называют подвижностью, или экскурсией, легочного края.

• Экскурсия различных участков легочного края неодинакова: экскурсия латеральных сегментов больше, чем медиальных.

• Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности легочного края только по средней или задней подмышечным линиям, где она наибольшая.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфиземе легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.

8

Интерпретация полученных результатов

Нормальное положение нижних границ легких

У гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.

Двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме).