Раздел 3 . Методы исследования сердечно-сосудистой системы

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Приветствие

2

Выяснение паспортной части

3

Выяснение жалоб (начало с предпочтительных типов вопросов)

4

Детализация главных жалоб, предъявляемых больным

5

Уточнение, есть ли другие главные жалобы и детализация их

6

Уточнение, есть ли неглавные (дополнительные) жалобы и детализация их

7

Анамнез заболевания

8

Анамнез жизни

ИТОГО

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Внешние признаки заболеваний органов сердечно-сосудистой системы, выявляемые общим осмотром

2

Осмотр грудной клетки и области сердца. Выявление изменений грудной клетки в прекордиальной области.

3

Визуальная оценка верхушечного толчка, его локализация, степень выраженности.

4

Визуальная оценка сердечного толчка

5

Визуальная оценка патологической пульсации в прекордиальной области

6

Визуальная оценка эпигастральной пульсации.

7

Визуальная оценка пульсации крупных сосудов шеи.

8

Интерпретация результатов осмотра области сердца и крупных сосудов.

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Соблюдение общих правил пальпации

2

Определение целей пальпации сердца и артериального пульса.

3

Определение и оценка верхушечного толчка (локализация, высота, площадь, сила).

4

Определение и оценка феномена диастолического дрожания на верхушке сердца.

5

Определение и оценка феномена систолического дрожания на оснований сердца.

6

Определение и оценка эпигастральной пульсации и пульсации крупных сосудов шеи.

7

Определение артериального пульса и интерпретация полученных данных

8

Интерпретация результатов пальпации сердца, крупных сосудов и артериального пульса

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Соблюдение общих правил перкуссии

2

Опознавательные линии грудной клетки и межреберья для определения границ сердечной тупости.

3

Перкуссия сердца: определение правой границы относительной сердечной тупости

4

Перкуссия сердца: определение верхней границы относительной сердечной тупости

5

Перкуссия сердца: определение левой границы относительной сердечной тупости

6

Определение границ абсолютной сердечной тупости

7

Определение ширины сосудистого пучка.

8

Интерпретация полученных результатов перкуссии сердца.

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

0-0,1 балл

0,2-0,3 балла

0,4-0,5 баллов

1

Соблюдение общих правил аускультации

2

Аускультация сердца: последовательность (точки аускультации). Оценка звучности 1 и 2 тонов.

3

Аускультация сердца: определение ритмичности тонов сердца и частоты сердечных сокращений.

4

Аускультация сердца: усиление или ослабление 1 тона на верхушке сердца.

5

Аускультации сердца: усиление (акцент) 11 тона на аорте.

6

Аускультация сердца: усиление (акцент) 11 тона на легочной артерии.

7

Аускультация сердца: раздвоение или расщепление тонов на основании сердца, на верхушке сердца

8

Интерпретация результатов аускультации сердца.

ИТОГО

№

Критерии шагов задания

1

Приветствие

Поздоровался, назвал себя, цель беседы, выяснил ФИО и возраст (количество полных лет) больного.

2

Выяснение паспортной части

Выяснение даты поступления,

порядка поступления (плановое, экстренное, самообращение), места работы больного или причины, по которой больной не работает (инвалидность и др.)

3

Выяснение жалоб (начало с предпочтительных типов вопросов)

1.Общие вопросы: «Что Вас беспокоит?» «Как Вы себя чувствовали до появления неприятных ощущений в области сердца?»

2. Прямые вопросы: «Где болит?» «Когда появилось боли в области сердца?»

4

Детализация главных жалоб, предъявляемых больным

Дал определение главной жалобы (главная жалоба, как правило, совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью, на основании главных жалоб ставиться диагноз, главные жалобы характеризуют патологию определенной системы органов).

В отношении главной жалобы следует уточнить:

• характер боли (количественные, качественные)

• локализация

• иррадиация

• влияющие факторы (физическая нагрузка, эмоции)

• длительность боли

• влияние нитроглицерина (не купирует, купирует и через какое время?)

Кроме боли, главными жалобами больных при патологии сердца являются:

• сердцебиения, перебои сердца (аритмии сердца)

• повышение АД (головные боли и др.)

При развитии сердечной недостаточности:

• одышка

• отеки

• кашель, кровохарканье

• диспепсические расстройства

5

Уточнение, есть ли другие главные жалобы и детализация их

6

Уточнение, есть ли неглавные (дополнительные) жалобы и детализация их

Жалобы, характеризующие общую реакцию организма на патологический процесс, называются неглавными (дополнительными)

7

Анамнез заболевания

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

• Когда и как началось заболевание

• Как оно развивалось и протекало

• Какое проводилось обследование и лечение

• Результаты проведенного обследования и лечения

• С чем заболевание связано (по мнению больного)

• Причина(ы) настоящего обращения за медицинской помощью

8

Анамнез жизни

№

Критерии шагов задания

1

Внешние признаки заболеваний органов сердечно-сосудистой системы, выявляемые общим осмотром

Общий осмотр:

• Оценка сознания: возможны нарушения виде синкопальных состояний при полной а-в блокаде, пробежек желудочковых тахиаритмий; мозговая кома при геморрагических и ишемических инсультах, при тромбоэмболиях сосудов головного мозга.

• Вынужденное положение: в постели - положение ортопное, вынужденное положение сидя в постели в момент отека легких;

• вынужденное положение сидя с наклоном туловища вперед при экссудативных перикардитах;

• вынужденное положение стоя в момент ангинозных приступов или

• при декомпенсациях – акроцианоз, отеки ног различной степени выраженности, вплоть до анасарки; лицо Корвизара.

Общий вид:

• гиперстеническое телосложение при АГ с ожирением; астеническое – при пороках сердца

• бледность при аортальных пороках; «facies mitralis» при митральном стенозе;

• плеторический оттенок кожных покровов при АГ

• отеки на ногах: при сердечных заболеваниях они появляются к вечеру, на ногах, плотные, холодные на ощупь; при нарастании декомпенсации постепенно увеличиваются и поднимаются вверх.

2

Осмотр грудной клетки и области сердца. Выявление изменений грудной клетки в прекордиальной области.

Визуальное выявление и характеристика:

• верхушечного толчка

• сердечного толчка

• ретростернальной и эпигастральной пульсации

• изменения в области сердца: сердечный горб, выбухание прекордиальной области;

• наличие патологических пульсации при наличии аневризм аорты, легочной артерии или аневризмы левого желудочка.

3

Визуальная оценка верхушечного толчка. Его локализацию, степени выраженности.

Верхушечный толчок: место локализации в норме, его площадь, высота, сила;

• внесердечные факторы: телосложение, характер дыхания, состояние легких; положение диафрагмы;

• сердечные факторы: гипертрофия левого желудочка и тоногенная дилатация его полости

4

Визуальная оценка сердечного толчка

Сердечный толчок:

• сердечны факторы: гипертрофия и тоногенная дилатация правого желудочка;

• внесердечные факторы: сморщивание прилегающие к сердцу краев легких; объемный процесс в заднем средостении

5

Визуальная оценка патологической пульсации в прекордиальной области

Патологическая пульсация в прекордиальной области:

• аневризма дуги аорты или

• расширение легочной артерии, как результат легочной гипертонии;

• постинфарктная аневризма левого желудочка

6

Визуальная оценка эпигастральной пульсации.

Эпигастральная пульсация возможна как результат:

• гипертрофии и тоногенной делатации правого желудочка;

• аневризмы брюшной аорты на уровне нижнегрудных позвонков

• пульсации печение при декомпенсации.

7

Визуальная оценка пульсации крупных сосудов шеи.

Пляска каротид – пульсация крупных сосудов шеи

Положительный венный пульс при выраженной сердечной недостаточности

8

Интерпретация результатов осмотра области сердца и крупных сосудов.

Внешняя визуальная оценка сердца и крупных сосудов позволяет выявить норму и ее отклонений при различных патологических состояниях, в особенности при наличии гипертрофии и дилатации полостей сердца, пороков клапанного аппараты, поражений миокарда и тяжелой сердечной декомпенсации.

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил пальпации

Теплое помещение, теплые, мягкие, чистые руки врача, удобное положение врача и больного.

2

Определение целей пальпации сердца и артериального пульса.

Целью пальпации сердца является определение свойства верхушечного толчка, а также обнаружение невидимого при осмотре сердечного толчка, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации; феномена диастолического и систолического дрожания, иногда – пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.

3

Определение и оценка верхушечного толчка (локализация, высота, площадь, сила).

Для определения верхушечного толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в 4- 5- и 6-ом межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться в направлении подмышечной области. Ощупывают межреберья слегка надавливая на них пальцами. В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья и определяют свойства верхушечного толчка: высоту, силу, ширину, локализацию и синхронность с пульсом на лучевой артерии.

В норме в вертикальном положении исследуемого, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с пульсом на лучевой артерии.

4

Определение и оценка феномена диастолического дрожания на верхушке сердца.

Для определения феномена диастолического дрожания врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в 4- 5- и 6-ом межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться в направлении подмышечной области. У больного с митральным стенозом при таким ощупывании в области верхушечного толчка удается определить локальную вибрацию грудной стенки, наподобие дрожание тела мурлыкающей кошки. Дрожание является пальпаторным эквивалентом диастолического шума у таких пациентов.

5

Определение и оценка феномена систоли-ческого дрожания на оснований сердца.

Для определения систолического дрожания врач кладет правую ладонь плашмя вертикально по обе стороны грудины Причем ладонь должна быть на уровне на уровне 2-й и 3-й точек аускультации.

При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины или справа от нее, а при стенозе легочной артерии и незаращении артериального (боталлова протока) – слева от грудины.

6

Определение и оценка эпигастральной пульсации и пульсации крупных сосудов шеи.

При исследовании эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой врач придерживает спину больного. Слегка надавливая на переднюю брюшную стенку правой рукой и смещая ее кверху, заводит кончик пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. В случае, если эпигастральная пульсация пальпируется, врач отмечает ее преимущественную локализацию, направление пульсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе. В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной ее появление бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности при ее аневризме. Эпигастральную пульсацию могут вызвать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Еще одна из разновидности этой пульсации наблюдается у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана. У них пульсирует значительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями.

При осмотре и пальпации крупных сосудов шеи могут быть выявлены наличие «пляска каротида», наблюдающийся при недостаточности аортальных клапанов и набухание, пульсация шейных вен (положительный венный пульс), свойственный для хронической правожелудочковой недостаточности.

7

Определение артериального пульса и интерпретация полученных данных

Артериальный пульс представляет собой определяемое пальпаторно периодическое толчкообразное расширение артерии в систолу и спадение ее – в диастолу. В клинической практике пульс пальпируют на лучевых артериях в дистальной части предплечья. В пальпации пульса участвуют указательный, средний и безымянный пальцы. Нащупав пульс следует определить:

• симметричность пульса на обеих артериях

• равномерность пульса, ритмичность

• величина пульса

• напряжение пульса по усилию, который требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в дистальном участке.

• наполнение пульса по величине амплитуды движения кончиков пальцев во время пальпации пульса

• форма пульса по скорости нарастания и спадения пульсовых волн

Характеристика пульса:

1. По частоте: норма, тахикардия, брадикардия

2. Ритм: ритмичный (pulsus regularis), аритмичный ((pulsus irregularis)

3. Симметричность: симметричный, асимметричный ((pulsus differens)

4. Напряжение: удовлетворительный (pulsus plenus); напряженный, твердый ((pulsus durus); мягкий (pulsus mollis)

5. Наполнение: удовлетворительное ((pulsus plenus), пустой (pulsus vacuus)

6. Величина: большой ((pulsus magnus), малый ((pulsus parvus)

7. Форма: скорый (pulsus celler), высокий ((pulsus altus), медленный (pulsus tardus)

Разновидности пульса: бигемения, дикротический, нитевидный (pulsus filiformis, интермиттирующий (pulsus intermittens), парадоксальный (pulsus paradoxsalis), альтернирующий (pulsus alternans), дефицит пульса (pulsus deficiens.

8

Интерпретация результатов пальпации сердца, крупных сосудов и артериального пульса

Изложенные данные пальпации сердца и крупных сосудов шеи позволяют определить наличие нормальных величин верхушечного толчка по его локализации, силе, высоте, ширине и их отклонения при различных патологических состояниях, а также позволяет выявить сердечный толчок, усиления ретростернальной, эпигастральной пульсации; определить феномены диастолического, систолического дрожаний при различных органических пороках сердца, патологические пульсации сосудов шеи.

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил перкуссии

• Положение врача и больного удобное

• Руки врача должны быть теплыми

• Палец-плессиметр плотно прижимается к коже

• Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру

• Пользуется тихой (поверхностной) перкуссией

• Сила перкуторного удара должна быть одинаковым и ритмичным

• В помещении должно быть тепло, тихо

2

Опознавательные линии грудной клетки и межреберья для определения границ сердечной тупости.

Правая: по 4-му межреберью от правой среднеключичной линии

Левая: по 5-у межреберью от подмышечной области к верхушечному толчку

Верхняя: по линии, проходящий на 1 см кнаружи от левого края грудины от ключицы вниз

3

Перкуссия сердца: определение правой границы относительной сердечной тупости

• Вначале определяют высоту стояние диафрагмы, перкутируя сверху вниз по правой среднеключичной линии до определения нижней границы легкого, затем палец-плессиметр ставят на одно ребро выше от найденной границы перпендикулярно к направлении ребер

• Правую границу сердца определяют по 4-у межреберью, проводя перкуссию справа налево от правой среднеключичной линии до появления притупленного перкуторного звука

4

Перкуссия сердца: определение левой границы относительной сердечной тупости

• Левую границу определяют по межреберью, где определяется верхушечный толчок, обычно по 5-у межреберью перкутируя от передней аксиллярной линии к верхушечному толчку до появления притупленного перкуторного звука

5

Перкуссия сердца: определение верхней границы относительной сердечной тупости

• Верхнюю границу определяют по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины от ключицы вниз до появления притупленного перкуторного звука

6

Определение границ абсолютной сердечной тупости

• Границ абсолютной сердечной тупости определяют, перкутируя далее от найденных границ относительной сердечной тупости до появления тупого перкуторного звука. Нормальные границы абсолютной сердечной тупости: правая – у левого края грудины; левая на 1,0-1,5 см кнутри от верхушечного толчка; верхняя в 4-м межреберье.

7

Определение ширины сосудистого пучка.

• Это ширина зоны притупленного перкуторного звука во втором межреберье с обеих сторон грудины, обычно это соответствует ширине грудины на этом уровне (5-6 см).

8

Интерпретация полученных результатов перкуссии сердца.

В норме:

• правая граница относительной сердечной тупости в 4-м межреберье правее от правого края грудины на 1,5-2 см;

• левая граница относительной сердечной тупости – на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии по 5-у межреберью;

• верхняя граница – в 3-м межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина абсолютной сердечной тупости в 4-м межреберье у левого края грудины составляет 2 см

Ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

№

Критерии шагов задания

1

Соблюдение общих правил аускультации

• В помещении должно быть тихо и тепло.

• Больной стоит (если позволяет его состояние), обнажен до пояса.

• Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.

• В каждой точке аускультации выслушивают ся сердечные тоны.

• Соблюдается последовательность выслушивания точек аускультации

• Определяются признаки отклонений от нормальных показателей.

2

Аускультация сердца: выслушивание тонов сердца

• Первая точка аускультации – верхушка сердца в 5-м межреберье слева на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;

• вторая точка аускультации – второе межреберье на 1,5-2 см правее от правого края грудины (точка выслушивание аортального клапана;

• третья – второе межреберье на 1,5-2 см левее от левого края грудины (точка выслушивание клапана легочной артерии);

• четвертая точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивание трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);

• пятая (точка Боткина-Эрба) – третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана.

3

Аускультация сердца: определение ритмичности тонов сердца и частоты сердечных сокращений.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и целостность звучания, а также соотношение громкости 1 и 11 тонов; на 1 и 4-й точках аускультации оценивается 1-й тон, на 2 и 3-й точках аускультации – 2-й тон.

В норме над верхушкой сердца 1 тон громче, чем 11.В образовании 1 тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслушивания их расположено в области верхушки сердца. 11 тон в данной аускультативной точке является проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относительно тихий звук. Нормальная мелодия над верхушкой сердца может быть представлена в виде слоговой фонации там-та…там-та…там-та…

В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме 11 тон короче, чем 1, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании 11 тона, тогда как 1 тон на основании является проводным. Нормальная мелодия сердца над основанием сердца во 2-й и 3-й аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-там…та-там…та-там…

4

Аускультация сердца: усиление или ослабление 1 тона на верхушке сердца.

Усиление 1 тона на верхушке при:

• стенозе левого атриовентрикулярного отверстия происходит уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увеличение амплитуды движения створок митрального клапана. В результате громкость 1 тона над верхушкой резко усиливается и меняет свой тембр, приобретая хлопающего тона.

• у больных с полной а-в блокадой временами выслушивается внезапное значительное усиление 1 тона («пушечный тон» Стражеско) на фоне выраженной брадикардии.

Ослабление 1 тона на верхушке:

• равномерное уменьшение громкости звучания обеих тонов над верхушкой сердца обычно связано с внекардиальными причинами.

• Основными кардиальными причинами ослабления 1 тона над верхушкой является:

- недостаточность митрального клапана,

- поражение сердечной мышцы,

- повышение диастолического наполнения левого желудочка,

- замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

5

Аускультации сердца: усиление (акцент) 11 тона на аорте.

Оценив соотношение громкости 1 и 2 тонов на основании сердца определяют усиление (наличие акцента) одного из 2 тонов.

• Акцент 11 тона над аортой встречается при повышении АД либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты.

6

Аускультация сердца: усиление (акцент) 11 тона на легочной артерии.

Акцент 11 тона на легочной артерии в норме может отмечаться у здоровых молодых людей. Его появление в более старшем возрасте свидетельствует о повышении АД в МКК, например, при пороках сердца, при ХОБЛ.

7

Аускультация сердца: раздвоение или расщепление тонов на верхушке и на основании сердца

В норме тонообразующие компоненты сердца синхронны, поэтому возникают целые звуки и в интервале между тонами никакие дополнительные звуки не выслушиваются. В ряде случаях нарушается такая синхронность и появляется расщепление или раздвоение тона.

• расщепление 1 тона над верхушкой сердца (тра-та) может быть в физиологических условиях связанные с актом дыхания

• в патологических условиях это наблюдается на верхушке при высокой артериальной гипертензии в БКК

• возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще при БПНПГ или выраженной гипертрофии левого желудочка.

Раздвоение 2 тона бывает при

• в физиологических условиях в связи с актом дыхания на основании сердца

• в условиях патологии при выраженной гипертонии в МКК на основании сердца

• при митральном стенозе на верхушке, как щелчок открытия митрального клапана

8

Интерпретация результатов аускультации сердца.

По итогам проведенной аускультации сердца: тоны сердца выявляются такие аускультативные феномены, как

систолический и диастолические тоны, дать им соответствующие звуковые характеристики, отличить их между собою. Устанавливается ритмичность сердечной деятельности, частота сердечных сокращений, изменения основных тонов сердца: усиление или ослабление обоих или одного из них тонов, расщепление или раздвоение тонов сердца как на верхушке, та на основании сердца.. Изложенное является фундаментом для выявление патологических изменений тонов сердца.