Sestrinskoe_delo_v_terapii_s_kursom_pervichnoy_meditsinskoy_pomoschi_Smoleva_2012

IV этап, Реализация намеченного плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра вносит в сестринскую историю и в рабочий дневник результат выполнения плана.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­ тельств

Цель достигнута. Медицинская сестра продолжает осу­ ществлять уход за пациентом: наблюдение за основны­ ми функциями пациента. При появлении новых проблем она вновь планирует сестринские вмешательства.

Это могут быть проблемы: нарушения целостности кожи — пролежни (профилактика пролежней); дефицит массы тела (регулирование диеты); резистентность орга­ низма к диуретикам; невозможность соблюдать личную гигиену из-за тяжелого общего состояния, страх смерти и др.

Действии медсестры при решении возможных проблем пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы

206

207

208

енты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто мни­ тельны .и очень восприимчивы к оценке своего состояния, поэтому медицинская сестрадолжна проявлять такт и тер­ пение в работе с ними, создать атмосферу доверия и со­ трудничества.

ЭКГ и фонокардиографию (регистрация звуковых явле­ ний, образующихся при работе сердца) проводят, как пра­ вило, с 8 до 10 ч (до физиотерапевтических процедур). Био­ химические исследования крови проводят только натощак. Велоэргометрия проводится, натощак или через 3 ч после приема пищи.

Медицинская сестра должна знать основные симптомы острых сердечно-сосудистых состояний и тактику оказа­ ния доврачебной помощи.

Медицинская сестра должна следить за питанием, фи­ зиологическими отправлениями, гигиеной, диурезом. Обо всех изменениях состояния пациента надо своевременно докладывать врачу.

Важная роль отводится медицинской сестре в процессе реабилитации. Сестра проводит с пациентами занятия ле­ чебной гимнастикой, на тренажерах, в бассейне, контро­ лируя при этом их общее состояние. Она обучает пациента аутотренингу» разъясняет методы профилактики сердеч­ но-сосудистых заболеваний. Целями реабилитации явля­ ются: предупреждение инвалидности, обеспечение возмож­ ности возвращения пациента к профессиональной деятель­ ности, восстановление способности к самообслуживанию, возвращение к активной жизни.

МёдИцинская сестра начинает свою работу с обследова­ ния пациента, выявленияналичия симптомов заболева­ ний сердечно-сосудистой системы и выставления сестрин­ ских диагнозов.

Кроме настоящих физиологических диагнозов всегда надо иметь в виду потенциальные диагнозы: при острой боли в сердце — некроз сердечной мышцы (инфаркт мио­ карда); при резко повышенном АД — тромбоишемичес кик или геморрагический инсульт» инфаркт миокарда; при наличии одышки — удушье; при наличии периферичес­ ких отеков — полостные отеки и анасарка и т.д.

210

Кроме физиологических диагнозов, медсестра выясняет ичие у пациента духовно-психологических и социальных 5лем (проблем-спутников): проблемы адаптации, связан-

ес заболеванием (при болях в сердце ^-тревога, вызванвозможностью повторного приступа), с уменьшением

тоспособности, со страхом смерти, с разлукой с родственами, домашними животными и др.

Медсестра, выявив проблемы пациента, формирует сесгские диагнозы, оценивает степень значимости кажиз них и устанавливает приоритеты.

Следующий этап деятельности медсестры — плани-

Ие индивидуального ухода, удовлетворяющего потреб-

и пациента.

План ухода составляется на каждую проблему, причем, дсестра для достижения целей ухода должна заручитьпониманием и поддержкой пациента.

Например, выявлена приоритетная проблема (диагноз) — зкое повышение АД, связанное со стрессовой еитуаци-

. Медсестра ставит краткосрочную цель: облегчить сояние пациента в течение 10—15 минут.

Долгосрочная цель: АД будет снижено в течение несколь- х часов, дней (в зависимости от обстоятельств и возраста иента), предупредить повторные повышения АД.

Чтобы выполнить эти цели, медсестра планирует инди- -уальный уход:

уложить пациента в горизонтальное положение; обеспечить физический и психологический покой; приготовить горчичную ножную ванну; дать таблетку нитроглицерина под язык (нитроглице­

рин расширяет периферические сосуды, снижая АД и купируя боль в сердце, если она имеет место при высо­ ком АД); поставить горчичники на воротниковую зону;

дать выпить 30 капель настойки валерианы; научить пациента избегать стрессовых ситуаций; выз­ вать врача; -=

обучить пациента методике измерения АД, оказанию самопомощи при его повышении.

Четвертый этап — вмешательство медсестры — сдеть все, чтобы выполнить поставленные цели.

211

Пятый этап — оценка эффективности ухода. г Если поставленнаяцелк выполнена не полностью, мед­

сестра корректирует свое вмешательство с целью достиже­ ния поставленной цеди

Например, краткосрочная цель достигнута — пациент успокоился, головная боль уменьшилась, боли в сердце купированы в течение 10 мин.

Долгосрочная цель — пациент отмечает удовлетвори­ тельное самочувствие и стабилизацию АД до рабочего уров­ ня к концу первой неделк.

Выполняя сестринское вмешательство, надо быть твер­ до уверенным в правильной подготовке пациента к прове­ дению специальных действий и в алгоритме действий, ука­ занных в планировании.

212

лава 5

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЖЕЛУАОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

СИМПТОМЫ- И МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Симптомы заболеваний пищевода: боль за грудиной,

ефагия (затрудненное глотание), пищеводная рвота (в зотном содержимом находится съеденная накануне пища специфического кислого запаха — в отличие от желу­

дочной рвоты).

Диагностировать заболевания пищевода помогают инстру ментальные методы исследования: эзофагоскопия (ос­ мотр слизистой пищевода эзофагоскопом), рентгеноско­ п и я и рентгенография. В норме на рентгенограмме видна ровная, заполненная контрастом, трубка.

При раке пищевода трубка неровная, обнаруживается *фект наполнения, при наличии дивертикула — видно 'пячивание стенки пищевода.

Различают заболевания пищевода: спазм и стеноз пи­ щевода, эзофагит, рак пищевода.

Жалобы пациентов при заболевании желудка: боль в рюшной полости, нарушение аппетита, неприятный вкус ВО рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, икота, перис-

хьтические движения желудка, кровотечение.

Боль — самый частый симптом в желудочной патоло- |*ии, возникает в результате мышечного спазма или раз- ;дражения, воспаления тканей желудка. Боль различается 'т>интенсивности, локализации и ее связи с приемом пищи, ь может локализоваться в подложечной области, под 'очевидным отростком грудины. Неинтенсивная, но по­ стоянная боль характерна для хронического гастрита. При

213

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки боль интенсивнее, она связана с приемов пищи.

Для гастрита и язвенной болезни характерна локализа­ ция боли в надчревье (эцигастрии).

Важным симптомом является нарушение аппетита, которое в большой степени связано с уровнем желудоч­ ной секреции и кислотности. При повышенной секреции аппетит может усиливаться, например, при гастрите с повышенной кислотностью, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто сопровожда­ ются повыщенцой <и?крецией яселудочцого содержимого и повышенной кислотностью. Понижение секреции вы­ зывает уменьшение аппетита. Бывает извращение аппе­ тита, например, при раке желудка, когда больной не пе­ реносит некоторые пищевые продукты (мясо).

Отмечается неприятный вкус во рту при поражении сли­ зистой оболочки желудка, металлический вкус возникает

при некоторых пищевых отравлениях.

Отрыжка — происходит внезапное попадание в рот со­ держимого желудка, которое сопровождается характерным звуком (срыгиваяие). Большое диагностическое значение имеет отрыжка пищей, съеденной 12 ч и более тому назад, это происходит при нарушении эвакуаторной функции же­ лудка. Отрыжка воздухом наблюдается при уменьшении или отсутствии соляной кислоты в желудочном содержимом, а отрыжка с запахом сероводорода бывает при сочетании ахилии с нарушением эвакуаторной функции желудка и за­ висит от усиленного распада (гниения) белков в желудке.

Изжога — ощущение сильного жжения в верхней час­ ти надчревья, под мечевидным отростком и за грудиной. Изжога чаще ощущается при повышенной кислотности же­ лудочного сока, но может возникать при нормальной кис­ лотности и при анациде (после углеводистой пищи).

Тошнота и рвота, хотя и занимают важное место сре­ ди симптомов заболеваний желудка (рвота приносит об­ легчение), могут возникать по другим причинам, а имен­ но: при интоксикации, беременности, расстройствах моз­ гового кровообращения (облегчения не приносит).

Тошнота чаще всего возникает при заболеваниях же­ лудка, сопровождающихся пониженной кислотностью. Иногда тошнота предшествует рвоте.

214

Рвота имеет большое значение для диагностики забо­ леваний органов пищеварения. Если в рвотном содержи­ мом имеется примесь остатков нищи, съеденной накану­ не, то можно предполагать значительное нарушение эва­ куаторной деятельности желудка (нилоростеноз). Рвота в виде «кофейной гущи» наблюдается при желудочном кро­ вотечении, рвота пр утрам с примесью слизи бывает при хроническом гастрите; с примесью желчи. — при патоло­ гии желчных путей. : l

При осмотре обращают внимание на общий вид пациен­ та, питание, на состояние покровов живота, развитие под­ кожных вен, на пупок, форму живота.

Увеличение объема живота может быть связано со взду­ тием кишок (метеоризм), скоплением жидкости в брюш­ ной полости (асцит), значительным увеличением печени и селезенки, большими опухолями органов брюшной полос­ ти или малого таза. При общем метеоризме живот больше выстоит кпереди, при асците выпячивание в основном кни­ зу, а в лежачем положении — в стороны.

При атонии брюшного пресса и связочного аппарата брюшных органов отмечается так называемый обвислый живот вследствие опущения внутренностей книзу.

Запавший живот встречается при длительном голода­ нии. При осмотре необходимо обращать внимание на воз­ можные случаи патологической перистальтики желудоч­ но-кишечного тракта. Такая картина может наблюдаться при сужении (спазме) привратника.

Для диагностики заболеваний органов пищеварения большое значение име|от симптомы, выявляемые при паль­ пации живота. Важно определить болевые точки: они на­ ходятся в надчревье при язвенной болезни и гастрите.

При пальпации области желудка можно определить локализацию л степень болезненности, напряжение мышц брюшной стенки и наличие опухолей, С помощью глубокой пальпации можно прощупать большую кривизну и приврат­ никовую часть желудка. При перкуссии живота в норме — тимпанический звук.

Выслушивание желудка обычно играет небольшую роль в диагностике* В норме слышны шумы перистальтики ки­ шечника.

215