Sestrinskoe_delo_v_terapii_s_kursom_pervichnoy_meditsinskoy_pomoschi_Smoleva_2012

иий среди взрослого населения. На учете состоят более 8 млн человек.

Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее за­ болевание, в основе котороголежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в большинстве случаев вызванных хеликобактерией пило­ рической (HP).

По локализации выделяют язву (язвенную болезнь) же­ лудка и язву 12-перстной кишки.

; По морфологическому субстрату — язва острая, руб­ цующаяся, хроническая, постязвенная деформация (рубец).

По фазе течения — обострение и ремиссия.

Э т и о л о г и з язвенной болезни полностью не изуче­ на. Однако данные многочисленных клинических и экспе­ риментальных исследований -позволяют представить себе процесс развития этого заболевания. К местным факто­ рам, способствующим развитию заболевания, относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, низкая устойчивость слизистого барьера внутренней стен­ ки желудка к переваривающему действию, желудочного сока.

К возникновению язвенной болезни могут приводить не только сильные отрицательные эмоции (гнев, испуг), но и мелкие повседневные раздражения как объективного (нервозиая обстановка на работе, в семье), так и субъективно­ го (постоянное ипохондрическое настроение, вспыльчи­ вость) характера. Длительное тревожное состояние, насто­ роженность, ожидание неприятностей — наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни эмоциональные на­ пряжения.

Способствовать развитию язвенной болезни может ку­ рение, так как никотин приводит к спазму кровеносных сосудов и нарушению .кровоснабж ения желудка, особен­ но вредно курить натощак. Злоупотребление алкоголем, систематическое употребление грубой и раздражающей слизистую оболочку желудка пищи (слишком острые пи­ щевые приправы — перец, уксус, горчица, хрен) также способствуют развитию язвенной болезни.

Гастриты, ассоциированные с HP, играют значитель­ ную роль в развитии язвенной болезни. Не исключено вли-

226

рие и некоторых других факторов. Существуют сезоные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатирстной кишки весной и осенью, что может быть связа- "“ О со значительными перепадами температуры воздуха и атмосферного давления. Возникновение язвенной болезни

«Иногда связывают с приемом некоторых медикаментов (асрин, бутадион, гормоны).

Способствующие факторы: наследственная склонность, ^наличие О (I) группы крови, генетически обусловленное

.увеличение обкладочных клеток и гиперпродукция соля­ ной кислоты.

В развитии язвенной болезни играет роль преобладание ■, факторов агрессии над факторами защиты слизистой обо­ лочки желудка и 12-перстной кишки. К факторам защиты : относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию сли­ зи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпи­ телия и др.

факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, желчные

.кислоты.

Вобразовании язвы имеют значение нарушение равно-

'весия процессов возбуждения и торможения в коре голов­

оного мозга, дисфункция гипоталамуса, вегетативной не- ?рвной системы, эндокринной системы, инфицирование HP.

Патанатомически язва бывает простая и каллезная (с утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменени­ ями). Она может проникать в соседний орган и тогда но­ сит название пенетрирующей. Если язва открывается не­ посредственно в брюшную полость, она носит название пер-

*’ тие и углубление болезни в целом и дистрофических изме­ нений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, спо­ собствует хроническому течению болезни и вовлечению в ■патологический процесс других органов и физиологичес- •' ких систем.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В большинстве случа­ ев клинические особенности язвенной болезни весьма ха­ рактерны . Механизм развития язвенной болезни дсак

желудка, так и двенадцатиперстной кишки, одинаков. Кли­ ническая картина может быть несколько различна. При язвенной болезни желудка боль в надчревье возникает значительно быстрее (через 30—60 мин.) после приема пищи, чем при язвенной болезни двенадцатицерсгаой кишки (1-1,5 часа). Язвенная болезнь желудка, как правило, проте­ кает более вяло. Это выражается в менее яркой симптомати­ ке, а также в большей склонности к различным осложнениям процесса. Боль при пальпации живота незначительна.

Симптомы язвенной болезни многообразны. В типич­ ных случаях боль является основным симптомом. Она ло­ кализуется в эпигастрии или нравом подреберье (пилородуоденальная зона), характеризуется периодичностью (связь с приемом пищи), может возникать рано (1—1,5 ч после еды) или поздно (2—3 ч) в зависимости от локализа­ ции язвы. Поздние боли стихают после приема пищи (ста­ кан молока, сухарь). Усиливаются боли во второй поло­ вине дня и в осенне-зимние и весенние месяцы (сезон­ ность боли). Периоды болей сменяются безболевыми пе­ риодами, которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

У некоторых пациентов болевой синдром отсутствует. Это скрыто протекающие («немые») язвы, которые клини­ чески проявляются осложнениями.

Изжога — ранний симптом язвенной болезни. Она пред­ шествует или сочетается с болью. Возможна поздняя (ноч­ ная, голодная) изжога. Отрыжка, тошнота, рвота — редкие симптомы. Они чаще встречаются при субкардиальной ло­ кализации язвы. Запоры — частый спутник болезни.

Аппетит у пациентов с язвенной болезнью обычно со­ хранен, иногда даже повышен и бывает снижен только при обострении.

При объективном обследовании выявляются симптомы расстройства вегетативной нервной системы: цианоз кис­ тей, влажность ладоней, потливость, красный или белый дермографизм, температурная асимметрия, одиночные эро­ зии на языке и др.

Язык обычно обложен белым налетом. При пальпации и перкуссии — ограниченная болезненность в подложеч­ ной области.

22В

Течение болезни. У женщин болезнь протекает более благоприятно. У лиц юношеского и молодого возраста — на фоне гастродуоденита и имеет яркую симптоматику. В I пожилом возрасте — малосимнтомное течение. По харак- |- теру течения различают легкую, средней тяжести и тяже-

) лую форму ЯЗВЫ;

I Осложнения. Желудочно-кишечное кровотечение — сим- | птомы: рвота содержимым цвета кофейной гущи, мелена | или слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение

АД — при профузном кровотечении.

‘ Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость («кинжальная» острая боль, шок, напряжение мышц жи-

: вота—.доскообразный живот).

Пенетрация (проникновение) язвы в соседний орган

?(поджелудочную железу) — присоединение симптомов по­ ражения этого органа.

Стеноз привратника, или пилоростеноз. > Сущность этого осложнения заключается в том, что

<язва в узкой выходной части желудка (привратнике) за­ живает рубцом, этот участок суживается и пища прохо­ дит через него с большим трудом. Полость желудка рас­ ширяется, пища застаивается, возникает брожение и уси­ ленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живо­ та. В рвотных массах видны остатки пищи, съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение орга­ низма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания орга­ низма. Пациент подавлен, теряет работоспособность.

Косложнениям относятся вегетативно-сосудистая ди­ стония, спастическая дискинезия кишечника, часто со­ провождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и поджелудочной железы

(реактивный панкреатит).

Злокачественная трансформация язвы — перерожде-

;ние каллезной язвы в рак (постоянный характер боли, из­ вращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожи).

229

Рентгенологический признак язвы — симптом *ниши» (плюс тень к тени желудка).

Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе слизистой оболочки в виде контраст­ ного пятна, в котором задерживается некоторое количе­ ство контрастного вещества после прохождения его основ­ ной части в более дистальные отделы кишечника. Даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании язвенная нища обнаруживается только у 80—85 % боль­ ных во время обострения болезни.

Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания, отдифференцировать пеп­ тическую язву желудка, в том числе с помощью прицель­ ной биопсий, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.

При диагностике язвенной болезни важно системати­ чески (каждые 2-4 дня в период обострения) исследовать кал на скрытую кровь. С помощью бензидиновой пробы (реакция Грегерсена) выявляется далее незначительное кро­ вотечение. В настоящее время для диагностических целей применяют перитонеоскопию (лапароскопия) — осмотр ор­ ганон брюшной полости с помощью лапароскопа.

Л е ч е н и е . Необходимо проводить комплексное и стро­ го индивидуальное лечение язвенной болезни, то есть со­ четать назначенные медикаменты с диетой, физиотерапи­ ей и другими методами лечения.

Лечение язвенной болезни строится прежде всего на ра­ циональной организации труда и быта пациента. В корот­ кие периоды обострения он находится в стационаре, а во время длительных ремиссий продолжает работать и ле­ читься амбулаторно. Для лечения язвенной болезни при­ меняется большой комплекс лекарственных препаратов^ которые нормализуют функцию пищеварительных желез, устраняют боль.

Лекарственная терапия. Консервативное лечение про­ водится при неосложненной ЯВ. Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в течение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Консервативная терапия пре­

230

дусматривает ограничение двигательной активности, на­ значение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами; бактериостатическими препара­ тами, нормализующими желудочную секрецию и стиму­ лирующими репараптивные процессы.'

Диета. В первую неделю ч—диета № 1а, в последую­ щем — № 1. Пища должна быть витаминизированный.

Назначают лекарственные схемы при ЯБ, ассоцииро­ ванной с HP. '

Семидневные схемы. № 1: омепразол 20 мг — 2 р в д. + кларитомицин 250 мг — 2 р в д. + метронидазол (трихопол) 500 мг — 2 р в д.

№2; омепразол + амоксициллин + метронидазол

№3: ранитидин + кларитромицин + метронидазол Есть 10-дневные схемы.

После окончания комбинированной терапии продол­

жают лечение еще в течение 5 недель ранитидииом или фамотидином 1 раз вечером.

Лечение ЯБ, не ассоциированной с HP. Назначают ра­ нитидин, антацид (маалокс, ремагель), сукральфат (вентер, сукрат-гель).

Для нормализации моторики желудка назначаются церукал, папаверин, но-шпа, галидор.

Эффективность лечения контролируется эндоскопически.

Лечение при осложнениях.

При кровотечении запрещается прием пищи, воды, ле­ карств внутрь, накладывают пузырь со льдом на живот. Внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хло­ рида, 1 мл 1% раствора викасола или 2 мл 12,5% раствора этамзилата. Пациент доставляется в хирургическое отде­ ление (см. рисунок 38).

При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кордиамина в/м иди 1 мл 1% раствора мезатона. Обезбо­ ливание не проводится. Пациент экстренно госпитализи­ руется в хирургическое отделение.

При пенетрации и стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса об опера­ тивном лечении.

При малигнизации язвы — пациенты направляются к онкологу.

231

*ЭД*' ; пища

Рис. 38. Помощь при желудочном кровотечении

После периода обострения ЯБ показано санаторно-ку­ рортное лечение.

Организуя:сестринский уход при гастритах и язвенной болезни, медсестра должна помнить о возможных пробле­ мах пациента: боль, изжога, отрыжка, рвота, дефицит знаний о болезни — потенциальная угроза здоровью, труд­ ности в принятии изменений в диете, отказ от приема пиши из-за тошноты и рвоты, риск аспирации рвотными масса­ ми, вздутие живота и др.

Действия Медсестры по уходу организуются в соответ­ ствии с принципами моделей Д. Орэм (организация и обу­ чение пациента самоуходу), В. Хендерсон (участие паци­ ента во всех этапах сестринского процесса) и Д. Ален («здо­

ровье через развитие» путем взаимодействия медсестры, пациента и его семья).

232

П р о ф и л а к т и к а . Первичная профилактика вклю­ чает в себя рациональное питание с раннего детства, орга­ низацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением, созда­ ние благоприятного психологического микроклимата в се­ мье, на производстве, борьбу с алкоголизмом, здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом.

Вторичная профилактика. Для предупреждения обо­ стрений и осложнений рекомендуется 2 типа профилакти­ ческого лечения:

1)непрерывная (в течение нескольких месяцев, лет) под­ держивающая терапия антисекреторным препаратом в по- . ловинной дозе (фамотидин, квамател и др.) ежедневно ве­ чером;

2)профилактическая терапия «по требованию»: при по­ явлении симптомов обострения язвенной болезни рекомен­ дуют прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе

втечение 2—3 дней, затем в половинной дозе — 2 месяца.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения. Периодически производят ФГДС, рент­ геноскопию. Направляют на санаторное или стационарное. (по показаниям) лечение.

Пациент считается выздоровевшим и снимается с учета при отсутствии рецидивов болезни в течение 5 лет.

Сестринский процесс при раке Желудка

Рак желудка представляет собой одну из самых распро­ страненных форм онкологических заболеваний и состав­ ляет примерно 40% от общего числа злокачественных за­ болеваний.

Э т и о л о г и я (факторы риска) и п а т о г е н е з рака желудка пока еще до конца не выяснены. Мужчины боле­ ют раком желудка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди мужчин более распространены курение и прием крепких алкогольных напитков.

Значительно чаще заболевают раком желудка люди по­ жилого возраста, после 50 лет. Определенное значение, ве­ роятно, имеет наследственная предрасположенности ^ ’за­ болеванию.

233

Также можно проследить зависимость частоты рака желудка от особенностей питания. Отмечено, что люди, употребляющие преимущественно нежирную пищу, цит­ русовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболевают раком желудка реже, чем те, которые употребляют боль­ шое количество специй, хлеба, сыра, очень горячей и жирной пищи, крепких алкогольных напитков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболевают раком же­ лудка, чем те, которые соблюдают режим питания.

Располагает к заболеванию раком желудка радиоак­ тивно^ облучение. Доказано существование канцероген­ ных (то есть порождающих рак) веществ: метилхолантрен, 3,4-бензпирен, которые находятся в каменноуголь­ ной смоле.

Предполагается, что в возникновении рака опреде­ ленную роль играют онкогеиные вирусы.

Развитию рака нередко предшествуют хронический ан­ тральный и аутоиммунный гастриты, полипы желудка. Также может происходить перерождение в рак хроничес­ ких каллезных язв желудка.

И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом, вирусом, на фоне хроничес­ ких заболеваний желудка приводят наиболее вероятно к развитию рака желудка.

Выделяют несколько форм рака желудка: 1) полипо­ видный (грибовидный) рак с экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлениями в центре, поздно дает метастазы; 3) инфильтративно-язвенный; 4) диффузно-ин- фильтративный. Две последние формы отличаются быст­ рым ростом и значительным метастазированием.

По международной классификации рака желудка вы­ деляют микроскопические формы рака: аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный, железисто­ плоскоклеточный.

Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазирование про­

234

исходит по лимфатическиat и кровеносным сосудам в раз­ личные органы.

Различают 4 стадии рака желудках I стадия — опу­ холь не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой оболочки; II — диаметр опухоли 4—5 см, прора­ стает в подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные метастазы в лимфатические узлы; III — опухоль инфиль­ трирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются множественные метастазы в регионарные лимфа­ тические узлы; IV стадия — раковая опухоль любых раз­ меров и любого характера при наличии отдаленных мета­ стазов (в другие органы).

К л и н и ч е с к а я к ар т и н а . Различают три пери­ ода заболевания: I) начальный; 2) явных клинических проявлений заболевания; 3) терминальный.

В ранней стадии развития болезни диагностическое значение имеет так называемый синдром малых призна­ ков. К ним относятся следующие симптомы: быстрая утом­ ляемость, слабость, понижение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи (мясо, рыба), явления желудоч­ ного дискомфорта — отрыжка, тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения желудка, психическая депрессия, отчужденность, апатия.

Период явных клинических проявлений характеризует­ ся следующими симптомами: боли сосущего или ноющего характера в эпигастральной:области (постоянные), анорек­ сия, в редких Случаях булимия, прогрессирующее похуда* ние, тошнота, рвота, хронические желудочные кровотече­ ния, Длительная лихорадка. Все перечисленные симпто­ мы в определенной стадии заболевания наблюдаются у большинства больных. Однако встречаются Латентный и безболевые формы рака желудка.

При осмотре наблюдается бледность или землистый цвет кожи. При пальпации в некоторых случаях отмечается бо­ лезненность и ригидность мышц передней брюшйой стен­ ки в эпигастральной области, иногда можно прощупать опухоль в виде округлого плотного образования. У некото­ рых — пальпаторно выявляются отдаленные метастазы.

Терминальная стадия заболевания характеризуется на­ личием сильных изнуряющих болей в эпигастрии, правом

235