Sestrinskoe_delo_v_terapii_s_kursom_pervichnoy_meditsinskoy_pomoschi_Smoleva_2012

При отеке легких: кислород через пеиогаситель, сер­ дечные гликозиды, эуфиллин.

При анафилактическом шоке — адреналин в место инъ­ екции и подкожно, димедрол, супрастин внутримышечно, предниэолон внутривенно.

При бронхоспазме — эуфиллин внутривенно.

При шоке на пенициллин — 1 ООО ООО БД пенициллиназы внутримышечно.

При необходимости — срочная сердечно-легочная реа­ нимация. ■

Обязательна госпитализация пациента в реанимацион­ ное отделение, транспортировка на носилках.

При транспортировке пациент укладывается в положе­ ние, исключающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрывается одеялом, обкладывается грелками. Про­ водится ингаляция кислорода. Транспортировка в присут­ ствии врача для наблюдения за пациентом и оказания эк­ стренной помощи.

Острая сердечная недостаточность. Острая сердеч­ ная недостаточность — внезапное снижение сократитель­ ной функции сердца, которое приводит к нарушению внутриеердечной гемодинамики, кровообращения в ма­ лом и большом кругах кровообращения, что Может при­ водить к нарушениям функций отдельных органов.

Острая сердечная недостаточность бывает: левожелудоч­ ковая (левого типа), правожелудочковая (правого типа) и

тотальная (рис. 36).

Причины острой левожелудочковой недостаточнос­ ти'. диффузные миокардиты, острый инфаркт миокарда, аортальные пороки сердца, митральный стеноз, чрезвы­ чайно большая физическая нагрузка и др.

Суть патологии: происходит ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровооб­ ращения, пропотевание жидкости из расширенных капил­ ляров в альвеолы — отек легких.

Приступообразно, наступающая левожелудочковая не­ достаточность называется сердечной астмой. Приступ сер­ дечной астмы чаще всего развивается остро, ночью, проте­ кает в форме тяжелого удушья. Лицо у пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком, выраженный акроцианоз,

196

19?

кожа влажная, холодная. Появляется надсадный кашель, сердцебиение. Сильная инспираторная одышка вынужда­ ете пациента сесть в кровати или^подойти к открытому окну. Он возбужден, ловит воздух ртом. Выражение лица стра­ дальческое. Откашливается пенистая мокрота розового цвета. При перкуссии отмечается притупленный в ниж­ них отделах легких перкуторный звук за счет застоя в них крови. При аускультации дыхание, шумное, слышны су­ хие и влажные хрипы. Границы сердца увеличены влево, отмечается тахикардия* возможна тахиаритмия. Артери­ альное давление колеблется в широких пределах. На ЭКГ в некоторых случаях отмечается перегрузка левого желу­ дочка.

Сердечную астму надо отличать от бронхиальной аст­ мы, при которой;есть связь с заболеванием легких, одыш­ ка — экспираторная, мокрота скудная, стекловидная, при аускультации — сухие хрипы.

Неотложная помощь при приступе сердечной астмы.

Необходимо удобно усадить пациента с опорой для спины, обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, на­ чат^ ингаляцию кислорода, пропущенного через пеногаснтель(антифомсилан, спирт).

Дома надо дать таблетку нитроглицерина или 1 каплю 1% спиртового раствора под язык (противопоказан при АД менее 100 мм рт. ст.).

Следующее действие — применение наркотического анальгетика (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида внутривенно или 2,5 мл 0,25% раствора дроперидола).

Для потенцирования действия наркотических анальгетиков вводится внутримышечно 1 мл 1% раствора димед­ рола или 1 мл 2% раствора супрастина.

При нормальном АД внутривенно вводится 40-160 мг фуросемида (лазикса), при артериальной гипертензйи— ганглиоблокатор (1-2 мл'5% раствора пентамина). Внут­ ривенно вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При тахикардии — внутривенно 1 мл 0,025% раствора стро­ фантина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

В ситуациях, когда нет необходимых лекарственных средств^ показано наложение венозных жгутов на бедра.

198

;дые 10—15 мин жгуты снимаются и после перерыва ладываются вновь.

Уменьшению застоя в легких способствует теплая гор­ чичная ванна для ног (до верхней трети голени).

Иногда проводят кровопускание (300—400 мл), но тольлго при нормальном АД.

После ликвидации приступа пациента на носилках в возвышенном или горизонтальном (при коллапсе) поло­ жении транспортируют в реанимационное отделение. Во время транспортировки проводится ДОёйШШое наблюде­ ние за пациентом.

Острая правожелудочковая недостаточность чаще всего возникает при тромбоэмболии ствола легочной ар­ терии, реже — при обширном инфаркте миокарда (межжелудочковой перегородки с аневризмой), при спонтан­ ном пневмотораксе, тотальной пневмонии, астматическом статусе.

Врезультате механической окклюзии и спазма сосудов

вМКК резко возрастает легочно-сосудистое сопротивле­ ние, ведущее к перегрузке правого желудочка и соответ­ ственно к острой его недостаточности.

Симптомы: боли в правом подреберье, отеки и жало­ бы, связанные с основным заболеванием.

При осмотре — цианоз, набухание шейных вен, отеки

ног.

Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения. Границы сердца расширены вправо (не всегда), тахи­

кардия, систолический шум над мечевидным отростком, печень увеличена, болезненна при пальпации.

Неотложная помощь при ТЭЛА. Введение гепарина (не менее 60 000 БД в сутки), кислородная терапия с помощью кислородной маски или носоглоточных кате­ теров.

Необходим вызов реанимационной бригады «скорой по­ мощи» и срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение.

При пневмонии — антибиотики, эуфиллин внутривен-

но, глюкОкОртикоиды, сердечные гликозиды, диуретики.

При неэффективности помощи — ИВЛ.

После оказания помощи независимо от причины право­ желудочковой недостаточности пациенты реанимационной

199

бригадой госпитализируются в специализированный ста­ ционар.

• * Хроническая сердечная недостаточность — патологи­ ческое состояние, вследствие которого система кровообра­ щения не способна доставлять органам и тканям необхо­ димое количество кислорода.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) форми­ руется в течение срока — от нескольких недель до несколь­ ких лет. -

Основные причины ХСН: поражения миокарда (мио­ кардиты, миокардиодистрофии, постинфарктный кардиос­ клероз), артериальная гипертензия, пороки сердца, констриктивный перикардит и др.

Этиологические факторы приводят к уменьшению удар­ ного объема, снижению сердечного выброса, что уменьша­ ет кровоснабжение органов и тканей (почек, головного моз­ га и других органов).

Различают стадии ХСН — I, IIA, 1ГБ, Ш.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . I стадия — начальная. Жалобы на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение при выполнении обычной физической нагруз­ ки. При обследовании — легкий акроцианоз, пастозность голеней к концу дня.

Тахикардия — при нагрузке. Границы сердца умерен­ но увеличены, систолический шум (соответственно основ­ ному заболеванию). Печень и селезенка не пальпируются.

ПА стадия. Жалобы: одышка при физической нагруз­ ке, сердцебиейие, сухой кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость. При осмотре: бледность, цианотичный ру­ мянец (при митральном стенозе), акроцианоз. Отеки на ногах. Возможны застойные мелкопузырчатые хрипы в нижне-боковых отделах легких, значительно увеличена печень.

ПБ стадия. Одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, перебои в области сердца, отеки, боли в правом подреберье. Ортопное, акроцианоз, асцит, мерцательная аритмия. Границы сердца расширены во все стороны. Пе­ чень увеличена, плотная, малоболезненная.

III стадия — конечная, дистрофическая>.Общее состо­ яние тяжелое. Резко выражена одышка в покое. Отечно-

200

тический синдром, гидроторакс, мерцательная арит- с дефицитом пульса. Застойные явления в легких. У :оторых пациентов в эту стадию развивается «сухой ^строфический», или «кахеткческий* тип, который про­ валяется значительной атрофией органов, тканей, подкож­ ной клетчатки, резким уменьшением массы хела, наряду с

'Выраженным асцитом. ' Различают пациентов с ХСН по функциональным клас-

- сам в соответствии с классификацией ОССН, 2001 г.

Параметры физической активности у пациентов с раз­ личным ФК ХСН (ОСНН, 2001 г.). ,

Симптомы сердечной недостаточности: одышка, сла­ бость, отеки, жажда, кашель с мокротой, никтурия, тахи­ кардия, бледность кожи, цианоз, исхудание до кахексии, гепатомегалия, глухость тонов сердца.

Лабораторные исследования. Изменения зависят от основного заболевания — причины ХСН. В случае выра­ женной ХСН в ОАК отмечается замедление СОЭ, эритро­ цитов (при легочно-сердечной недостаточности).

201

БАК — гипопротеинемия (при отечном синдроме), ги покалиемия и гипохлоремия (при активном лечении диу­ ретиками),

Инструментальные исследования.

УЗИ сердца: дилатация полости сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема.

Изменения на ЭКГ, ФКГ.

Спирография: снижение ЖЕЛ, гипервентиляция.

Рентгенография грудной клетки: признаки застоя в легких. —

Коронография.

Л е ч е н и е . Проводят комплексную длительную тера­ пию. Больным назначают, диету. Комплексная терапия включает в себя лечение основного заболевания, кардиотоническую терапию, нормализацию водно-солевого обме­ на и других нарушений метаболизма.

Пациенту должны быть Созданы оптимальные физичес­ кие и эмоциональные условия на работе и дома. Продол­ жительность сна должна быть не менее 8—10 часов в сут­ ки. В I и ПА стадии ограничивается физическая нагрузка, во ЙБ и Ш стадии — постельный режим разной продол­ жительности, а после выписки Из стационара — домаш- «ий режим.

Назначается диета № 10 или 10а с ограничением жид­ кости и поваренной соли, с шести разовым приёмом пищи. Калорийность суточной нищи — 1900—2500 ккал. Реко­ мендуются разгрузочные диеты (кефирные, творожные, арбузные идр.).

Основные цели лечения:

•Лечение заболевания, приведшего к развитию ХСН.

•Устранение основных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и отеков.

•Защита органов-мишеней от поражения (сердце, поч­ ки, Мозг, сосуды, мышцы).

•Улучшение качества жизни.

•Увеличение продолжительности жизни пациента.

Немедикаментозные методы лечения,

1.Контроль массы тела, в случае прибавки 2 кг в 3 дня, обращаться к врачу.

202

2. Ограничение потребления поваренной соли (I ФК — ■

д< 3 г/сут; П-Ш ФК — 1,2-1,8 г/сут; IV ФК — < 1 г/сут.).

■3. Ограничение приема жидкости при тяжелых етадьь

4.Отказ от употребления алкоголя, курения. .

5.Борьба с ожирением.

6.Дозированные физические тренировки (ходьба, велотренинг)

Медикаментозная терапия. Для усиления сократитель­ ной способности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, дигитоксин, целанид и др.).

Медсестра должна знать, что сердечные гликозиды (пре­ параты дигиталиса) обладают способностью кумулировать, поэтому при лечений большими дозами* у пожилых, в по­ здние стадии ХНК, при почечной недостаточности возможна интоксикация.

Симптомы интоксикации: желудочковая экстрасистолия (бигемения), пароксизмальная тахикардия, тошнота, рвота, боли в животе, бессонница, головная боль, цвето­ вые галлюцинации, окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения.

Лечение интоксикации назначает врач (соли калия, унитиол, симптоматические). Медсестра долясна прекратить дачу и введение дигиталисных препаратов и сообщить вра­ чу о выявленных симптомах.

Для борьбы с отечным синдромом назначают диурети­ ки: диакарб, урегит, буфенокс, гипотиазид, фуросемид и др. При плановом лечении ХНК диуретики назначаются утром натощак и за 1 час до обеда, кроме калийсберегающих мочегонных (верошпирон, триампур, альдактон), ко­ торые можно назначать 3 раза в день. Медсестра должна учитывать количество выпитой и выведенной из организ­ ма жидкости (водный баланс).

Венозные вазодилататоры ограничивают приток крови к МКК — назначают нитраты (корватон, сиднофарм, нитросорбид, нитроглицерин). Венозную вазодилатацию вы­ зывают и ингибиторы АПФ: каптоприл, эналалрил, моноприл, энам и др.

203

Применяют для лечения ХПН и 0-адреноблокаторы, ко­ торые замедляют сердечный ритм: спесикор, атенолол и др.

Немаловажную роль играет метаболическая терапия анаболическими стероидными средствами (ретаболил), по­ ливитаминными комплексами (дуовит, ундевит и др.), липоевой кислотой, фосфаденом, цитохромом-С (цито-мак), рибоксином.

Начиная со IIA стадии периодически проводится кис­ лородная терапия, в I и IIA — лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение.

Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности

I этап. Сестринской обследование пациента

Медицинская^естра общей практики обследует социаль­ но-бытовые условия пациента. Сестра стационара выясняет их у родственников пациента. Имеет значение выяснение проблем, связанных с уходом за пациентом, лечебного пи­ тания, водного режима, использования свежего воздуха и др. Медицинская сестра узнает, как пациент информиро­ ван о своем заболевании, состоянии, об использовании ре­ комендованных врачом медикаментов.

При осмотре пациента медицинская сестра обращает внимание на положение пациента в постели (возвышен­ ное), цвет кожи (бледность, цианоз), характер дыхания

(инспираторная, смешанная, одышка, кашель), ж и в о т (уве­ личение — асцит), нижние конечности (отеки), поясни­ цу, мошонку у мужчин, половые губы у женщин (анасар- ка, отечность), физиологические отправления (олигурия). Медицинская сестра измеряет АД (гипотония или гипер­ т ензия),исследует пульс (тахикардия, слабое наполне­ ние и напряжение или напряженный).

IIэтап. Определение проблем пациента

1.Нарушение потребности в нормальном дыхании — одышка, кашель вследствие застоя крови в МКК.

2.Нарушение-потребности в физиологических отправле­ ниях — отеки (асцит, анасарка) вследствие застоя крови в

БКК, запор.

204

(Нарушение потребности в движении — гипокинезия -за заболевания (усиление одышки, отеков при увелифизического напряжения). ? f Пациент испытывает дефицит общения яз-за необходи-

сти в постельном режиме.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

3.выполнять ингаляции кислорода (при приступе удушья — через пеногаситель).

4.Обучить пациента упражнениям дыхательной

гимнастики.

5.Подготовить для инъекций и применения внутрь препараты по назначению врача: отхаркивающие, диуретики, антиоксиданты, сердечные гликозиды.

6.Установить режим шести кратного приема пищи в небольших количествах и низкой калорийности

Втечение недели у 1. Ограничить суточный прием жидкости до 1 литра. пациентов не будет . 2. Объяснить пациенту необходимость такого режима.

выполнения рекомендаций врача по лечению и уходу для улучшения здоровья пациента.

4. Тщательно выполнять врачебные назначения.

205