Sestrinskoe_delo_v_terapii_s_kursom_pervichnoy_meditsinskoy_pomoschi_Smoleva_2012

подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опу­ холи в поджелудочную железу), иногда в костях, полное отсутствие аппетита и отвращение к еде, тошнота. Отмеча­ ется резкая слабость, рвота после каждого приема пищи, похудание, лихорадка, кожа сухая, землистого цвета, в некоторых случаях имеется асцит.

При наличии метастаза в позвоночнике изменяется по­ ходка пациента — раскачивающаяся из стороны в сторо­ ну («утиная.» походка). Можно обнаружить пальпаторно или визуально метастаз в надключичные лимфатические узлы — плотные, безболезненные, малоподвижные обра­ зования.

Похудание постепенно переходит в раковое истоще­ ние — кахексию. Пациент погибает в состоянии инток­ сикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

О с л о ж н е н и я . Болезнь может осложниться стено­ зом выходного отдела пищевода (при локализации рака в кардиальном отделе желудка) — появляется симптом на­ растающей дисфагии. Стеноз привратника развивается при локализации рака в антральном или пилорическом отде­ лах желудка — характеризуется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне.

Желудочно-кишечное кровотечение, перфорация стен­ ки желудка бывают при распаде опухоли.

Д и а г н о с т и к а . Рентгенологическим признаком рака желудка является наличие дефекта наполнения, который представляет собой участок на контуре или рельефе же­ лудка, не заполняющийся контрастной массой. Перисталь­ тика стенки желудка в зоне локализации опухоли обычно отсутствует. Раковая инфильтрация стенки жблудка при­ водит к его деформации, иногда к перегибам. Рак антраль­ ного и пилорического отделов желудка рано приводит к его стенозированию.

Большое диагностическое значение имеет гастрофиброскопия, с помощью которой точно определяют -характер, размеры опухоли, а также проводят биопсию для гистоло­ гического исследования.

Для диагностических целей широко применяют цито­ логический метод исследования. Материал для исследова­ ния получают при промывании желудка изотоническим

236

раствором натрия хлорида. Цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли примерно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

В крови обнаруживается беспричинное увеличение СОЭ, анемия, небольшой лейкоцитоз, нормоцитоз.

Исследование кала на скрытую кровь чаще всего дает положительные результаты.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности опу­ холи.

Л е ч е н и е . В основном хирургическое. Показанием к хирургическому лечению служат все случаи рака в первой стадии. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфа­ тических узлов, резекции пораженных участков органов.

Консервативная терапия рака желудка не приводит к излечению заболевания, но позволяет облегчить страда­ ния больного и продлить жизнь. Терапия проводится в трех направлениях: 1) химиотерапия; 2) лучевая терапия', 3) симптоматическая терапия.

Для химиотерапии рака желудка применяют фторурацил, фторафур. Препараты применяют до развития уме­ ренных токсических явлений (угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерматиты).

Лучевая терапия рака желудка малоэффективна. Симптоматическая терапия проводится в неоперабель­

ных случаях. В зависимости от состояния больного назна­ чают наркотические анальгетики, антианемические сред­ ства, искусственное питание, подкожное введение изото­ нического раствора натрия хлорида и т.д. Пациенты в тер­ минальной стадии могут госпитализироваться в хосписы.

Деонтологические аспекты. Пациент имеет право на информацию о диагнозе, но только врач решает, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.

Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, ухажи­ вая за пациентом, внушает ему уверенность в выздоров­ лении.

П р о ф и л а к т и к а , Большое значение имеет диспан­ серизация больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, борьба с курением, алкоголизмом, ус­ транение производственных вредностей.

237

при заболеваниях желудка

I этап. Сестринской обследование ?

Медицинская сестра вступает в доверительные отноше­ ния с пациентом, пытаясь достоверно выяснить обстоятель­ ства — факторы риска заболевания желудка. Собирается информация о характере питания с самого детства, об аппетите, характере стула, вредных привычках, о психо­ логическом микроклимате Дома и на работе, о производ­ ственных интоксикациях, перенесенных заболеваниях, на­ следственной предрасположенности.

Выясняются объективные симптомы: цвет кожи (блед­ ность), выражение глаз (обреченность, безразличие), по­ лость рТа (обложенность языка, кариес), оценка массы тела (похудание), форма живота (ассиметрйя, выпячивание), тургор кожи (снижение), боль при пальпации живота в эпигастриальной области. Устанавливается связь болей в Животе с приемом пищи (ранние, поздние, сезонные) И др.

IIэтап. Сестринское определение проблем пациента

Врезультате сестринского обследования устанавлива­ ются проблемы (сестринские диагнозы) пациента.

1.Чувство страха смерти при подозрении на рак желудка.

2.Нарушение потребности в адекватном питании и питье — нарушения аппетита, боли в животе (в желудке), понижен­ ная масса тела, тошнота, отрыжка, изжога, мелена и др.

3.Нарушение потребности в физиологических отправле­ ниях — понос, запоры, слабость, головокружение.

4.Нарушение потребности в труде и отдыхе — страх поте­ ри работы, изменения окружающей среды и привычной деятельности.

IIIэтап. Планирование сестринских вмешательств

238

239

IV этап. Выполнение плана сестринских вмешательств

Выполняются все запланированные мероприятия.

V этап. Итоговая оценка эффективности сестринс­ ких вмешательств -

При благоприятном течении болезни дели вмешательств обычно бывают достигнуты: пациент спокоен, уверен в ус­ пехе лечения, готов выполнять режим, лечебные процеду­ ры, у него прекращается боль в животе, восстанавливают­ ся физиологические отправления, прекращается кровоте­ чение.

При менее благоприятном течении могут возникнуть новые проблемы: непереносимость лекарств (коясная сыпь); не купируется боль (возможность перерождения язвы); рвота пищей, съеденной накануне (стеноз приврат­ ника) и др. На каждую из возникших проблем медицинс­ кая сестра ставит новые цели и планирует сестринские вмешательства по уходу за пациентом.

Все данные о результатах работы медицинская сестра документирует.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

Симптомы

иметоды объективного исследования

Косновным симптомам заболевания кишечника отно­ сятся боли, принимающие иногда характер схваток (ки­

шечная колика), урчание в животе и вздутие, сопровож­ дающиеся чувством распирания, понос, запор. Достаточно часто наблюдаются также тошнота, отрыжка и другие диспептические явления.

Понос (диарея) характеризуется частым стулом, жид­ кими, неоформленными каловыми массами. Понос — один из наиболее распространенных симптомов при заболева­ нии кишечника. Причины возникновения поноса различ­ ны. Усиленная перистальтика встречается как при воспа­ лительных процессах под действием микробов, токсинов, паразитов, так и при повышенной возбудимости кишечни-

240

6.

- ка без его воспаления, например, при употреблении жир­ ной пищи или незрелых фруктов. Определенную роль в появлении поносов играет центральная нервная система.

'..Так, например, известны «экзаменационные» поносы у школьников, студентов, а также поносы при испуге и т.д.

# Запоры характеризуются длительной (более 2—3 дней) » задержкой кала в кишечнике. Запоры могут быть симпто- | мом органического происхождения. Они могут возникать |- в результате конституциональных изменений (удлинение) I кишечника, при его сужениях и непроходимости кишки | различного происхождения, например опухоли, язвы, при

воспалительных, заболеваниях кишечника. „ Более распространенными являются запоры, возника­

ющие вследствие расстройства двигательной функции тол­ стой кишки, К этой группе относятся алиментарные за­ поры, развивающиеся при однообразном, преимуществен-

,но мясном или мучном питании, бедном возбудителями кишечной перистальтики, при нарушении режима пита­ ния. Дискинетические запоры возникают вследствие на­ рушения координации различных видов моторики, в ре­ зультате чего развиваются одновременно спазм в одних участках кишки и атония — в других (спастические и атонические запоры). В климактерическом периоде часто встречаются запоры эндокринного происхождения, при нарушении функции гипофиза и щитовидной железы. Ток­ сические запоры наблюдаются при отравлении никотином, злоупотреблении лекарствами. Как профессиональное за­ болевание запоры развиваются главным образрм у лиц, работа которых требует сидячего положения, а также вслед­ ствие профессиональных отравлений свинцом на производ­ стве анилиновых красок.

При осмотре необходимо обращать внимание на состоя­ ние питания. Пациенты, у которых нарушен процесс вса­ сывания питательных веществ, имеют сниженную массу тела, кожа их становится бледной и сухой. При осмотре живота оценивают его состояние: вздутие, асцит, видимая перистальтика кишечника.

Перкуссия живота позволяет получить сравнительно мало данных, но в некоторых случаях она способствует дифференциальной диагностике чрезмерного скопления

241

газов (громкий тимпанический тон), асцита (более тупой звук).

Пальпация является наиболее важным методом иссле­ дования кишечника, так как позволяет определить более точную локализацию болей, выявить симптом мышечной защиты, определить положение и физические свойства от­ делов толстой кишки. Важным диагностическим методом является пальцевое исследование через прямую кишку, по­ зволяющее диагностировать каловые камни, опухоль пря­ мой кишки.

Ректороманоскопия — осмотр прямой и сигмовидной кишок изнутри с помощью введенного в них ректоскопа, является очень ценным способом изучения патологии ниж­ ней части пищеварительного канала.

Рентгенологическое исследование производят двумя способами: 1) путем прослеживания проглоченной кон­ трастной взвеси по ходу всего пищеварительного канала (пассаж); 2) посредством наполнения толстой кишки кон­ трастной массой с помощью клизмы через прямую киш­ ку (ирригоскопия). Рентгенологическое исследование по­ зволяет диагностировать опухоли, воспалительные изме­ нения, стеноз, нарушения двигательной функции.

К опролагическое исследование заклю чается в макроскопическом, химическом и микроскопическом ис­ следовании кала. Если возникает подозрение на дизен­ терию, то тогда производят бактериологическое иссле­ дование. -

Сестринский процесс при хроническом энтерите (ХЭ)

Хронический энтерит — полиэтиологическое забо­ левание тонкого кишечника, характеризующееся раз­ витием воспалительно-дистрофических процессов, дегенераторНыми изменениями, атрофией слизистой оболоч­ ки и нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеварительной.

Э т и о л о г и я . Перенесенные острые кишечные инфек­ ции: дизентерия, сальмонеллез, стафилококковые инфек-

242

, кампилобактерии, протей, синегнойная палочка, глиаые инвазии (аскариды, широкий леитед и др.). Опреленную роль могут играть перенесенные энтеровирус- ;;ге инфекции. Алиментарные факторы: питание всухо­ мятку, переедание, питание преимущественно углеводис- сй безвитаминной пищей, злоупотребление пряностями, отрыми приправами. Это не основные причины, но они ^редрасяолагают к развитию ХЭ. Алкоголь оказывает ток­ сическое действие на слизистую оболочку тонкого кишеч­ ника и способствует развитию заболевания.

| Аллергия. Частыми аллергогенными продуктами яв­ ляются коровье молоко, рыба, шоколад, яйца, к Действие токсических и лекарственных веществ. ХЭ

могут развиваться вследствие воздействия токсических ве­ ществ (мышьяк, ртуть, свинец, фосфор и др.), а также при длительном применении многих лекарственных средств (глюкокортикоидов, цистостатиков, некоторых антибиоти­ ков и др.).

Ионизирующее излучение — развивается лучевой эн­ терит.

Вторичный ХЭ развивается при заболеваниях пищева­ рительной системы (язвенная болезнь желудка и двенад­ цатиперстной кишки, хронический гепатит, цирроз пече­ ни, холецистит, панкреатит), заболеваниях почек с разви­ тием хронической почечной недостаточности, при псориа­ зе, эндокринных заболеваниях, заболеваниях органов кро­ вообращения и дыхания.

Основные патогенетические факторы хронического эн­ терита следующие.

—Воспаление и нарушениефизиологической регенера­ ции слизистой оболочки тонкой кишки, что способствует развитию атрофии слизистой оболочки.

—Нарушение клеточного и гуморального иммуните­ та с развитием вторичного функционального иммунодефицитного состояния.

—Нарушение кишечного полостного и пристеночного

пищеварения.

—Изменение моторной функции кишечника. Наруше­ ние моторики кишечника происходит по типу гипер- и гипомоторной дискинезии.

243

Классификация хронических энтеритов (А. В. Фролькнс, 1996, с изменениями и сокращениями).

I.По этиологии: 1) инфекционные; 2) паразитарные;

3)токсические; 4) медикаментозные; 5) алиментарные;

6)радиационные; 7) вторичные (при других заболева­ ниях).

П.По преимущественной локализации: 1) хронический еюнит (верхний отдел тонкой кишки); 2) хронический илент (нижний отдел тонкой кишки).

III.По течению: 1) легкое течение; 2) средней тяжести, 3) тяжелое.

IV. По фазе заболевания: 1) фаза обострения; 2) фаза ре­ миссии.

V.По характеру функциональных нарушений тонкого ки­ шечника: 1) синдром недостаточности пищеварения;

2)синдром недостаточности кишечного всасывания;

3)синдром экссудативной знтеропатии.

Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а . Все клинические про­ явления хронического энтерита подразделяются на мест­ ные и общие.

Местный энтеральный синдром. Расстройство стула. Наблюдается диарея при обострении с частотой стула до 20 раз в сутки, обычно 4—6 раз в сутки. Иногда пациенты

жалуются на бурный позыв к акту дефекации сразу после приема пищи. Дефекация может сопровождаться слабос­ тью, дрожанием рук, тахикардией.

Количество каловых масс при хроническом энтерите уве­ личивается (иногда до 2 кг) — полифекалия. По консис­ тенции он вне обострения кашицеобразный, блестящий (при нарушении переваривания жира) — стеаторея; содержит кусочки непереваренной нищи, мыШечные волокна — креаторея.

При обострении и преобладании бродильных процессов — стул жидкий, пенистый, с пузырьками воздуха и вкрапле­ ниями слизи. При преобладании гнилостных процессов — зловонный запах.

Метеоризм — выражен во второй половине дня, сопро­ вождается разлитыми болями в животе, которые умень­ шаются после отхождения газов.

244

Боли в животе — преимущественно локализуются вокуг пупка и правой подвздошной области.

Объективно: обложенность языка серовато-белым на­ лётом, увеличение живота с тимпаническим перкуторным звуком над ним, громкое урчание при пальпации подвздош­ ной области.

Общий энтеральный синдром: слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит, ухудшение памяти, головокружение. Кожа сухая, бледная (анемия), на лице пигментные пятна (эндокринная недостаточность), снижение тонуса мышц (нарушения белкового обмена), не­ рвно-мышечная возбудимость, судороги (нарушения ми­ нерального обмена), гиповитаминозы, симптомы Холецис­ тита, панкреатита.

Течение заболевания может быть латентным, рециди-

'внрующнм или непрерывно рецидивирующим.

Ди а г н о с т и к а . Для диагностики энтеритов большое s значение имеет исследование кала. Обычно он жидкий, с ■примесью слизи, иногда пенистый, бывает покрыт жир­ ной пленкой. В кале видны непереваренные остатки пищи. При отсутствии внешних изменений проводят микроско­

пическое исследование кала. Бактериологическое иссле­ дование фекалий позволяет выявить ту или иную патоген­ ную микрофлору, например, возбудителя дизентерии.

При исследовании крови часто выявляется анемия. При >биохимическом исследовании крови — гипопротеинемия,

гипогликемия, гиперхолестеринемия.

В копроцитограмме — полифекалия, зеленоватый или

jсоломенно-желтый цвет, стеаторея, креаторея, амилорея, пузырьки воздуха, лейкоциты.

Ле ч е н и е . При обострении энтерита назначают по­ стельный режим, солевое слабительное (сульфат магния по 20-25 г на один прием), обильное питье (теплый чай), тепло на живот, очистительную клизму. Дациенты госпи­ тализируются в гастроэнтерологическое отделение. Нетя­ желые формы течения энтерита лечатся амбулаторно.

Значительную роль в лечении энтерита играет диета,

:которая должна быть механически и химически щадя­ щей, с достаточным количеством белков и некоторым ог­ раничением углеводов и жира.

245